關于DRGs形式下與疾病編碼準確性的相關性

王美艷　吳卓敏　田丹平　陳雙

摘要：目的：為進一步提高病案統計信息服務質量，利用DRGs形式，按照疾病的病種進行國際疾病分類編碼，再歸納入DRGs相關的組別并以它計算出收費的指數，并據此進行醫療付費與管理，為醫院提供信息數據的同時也為臨床科室績效考核定期發布相關數據，配合各相關部門，提出多項病案質量安全風險防范管理措施，并形成長效機制。方法：根據國際疾病分類編碼原則對疾病和手術進行分類，國際疾病分類是為DKGs系統實施的關鍵，編碼的是否正確可直接影響數據的價值與醫療費用的支付其首要課題是做好病案摘錄。結果：編碼的誤差影響到數據的價值和醫療費用的支付。結論：每一個疾病診斷準確分類才能更好發揮疾病分類編碼在醫療付款、醫院管理中的作用。

關鍵詞：DKGs 疾病編碼 醫療付款 醫院管理

“DRGs形式下與疾病編碼準確性的相關性”是采用DRGs形式以疾病診斷主導因素，基于疾病診斷相關因素的病例來綜合分型以劃分DRGs形式的組別。主要診斷選擇與疾病編碼準確與否對與相關DRGs至關重要。疾病編碼準確率需要達到很高的水平，誤差率<1%。因此，規范疾病編碼標準、疾病診斷和手術操作名稱是實施DRGs的關鍵因素。準確編碼每個疾病診斷才能更好發揮疾病編碼在醫療付款、醫院管理中的作用。本文主要是針對疾病進行DRGS下編碼分組研究，觀察其對醫療費用上漲控制的可行性，進而為醫療效果評價和衛生資源管理提供相關依據，以實現醫療質量、管理、費用三者相結合的目標，進而應對當前局勢下怎么解決看病貴、看病難的問題，醫患關系得到有效改善。

一、資料與方法

1.一般資料

對2013-2015年的出院患者選擇五個病種的臨床資料建立樣本，其樣本量為2352例，通過統計學和所發生醫療資源相聯系，探究疾病分類編碼準確性、醫療費用、住院日及影響因素，將結果數據預處理并校正。選取腹瀉（P78）1370例、新生兒高膽紅素血癥（P18）527例、先天性心臟病（Q24）232例、癲癇（G40）152例和手足口病（B08）71例為研究病種。

2.研究方法

DRGs形式下與疾病編碼準確性的相關性是本課題的研究重點，對病案資料按疾病分類建立病種的醫療費用標準體系，通過病種DRGs模式的組合方式，以病種診斷（準確的疾病編碼）為主導因素，以病種診斷的相關因素來綜合分型DRGs組別，比如腹瀉，其可分為急性的、慢性的、感染性、生理性等分型，而每種情況下所需耗費的醫療成本必然不同，再根據各種情況來制定收費標準。所以在制訂付費標準時，找到影響DRGs的因素，并給予準確疾病編碼，其編碼的誤差會影響到醫療費用與數據價值的支付，疾病正確編碼是實施DRGs的關鍵。

二、DRGs的要求

詳細記錄患者的出生日期、性別、疾病編碼、出院科別、費用項、手術操作、入院日期及出院日期。按主要疾病類別進行分組，再將疾病診斷的類目分層歸類。采用國際疾病分類（ICD）對現有的疾病分類編碼方法調研，以確定適合本研究的疾病分類原則、分類軸心、方法及步驟。此外，研究DRGs關鍵為明確影響疾病醫療費用關鍵因素，按照這些因素把每個疾病分為若干組，為每一種疾病每一個組級來制定一個費用標準。將患者的疾病和所發生醫療資源耗費（住院費用、住院日）相聯系，實驗性則按疾病分類的方法將病人按診斷來分成若干的DRGs組進行對比分析，以證明DRGs付費要比單病種的付費更多考慮患者實際情況影響到醫療費用。

三、影響DRGs組的因素

（1）主要診斷與次要診斷一起決定DRGs分組。（2）主要手術（手術室手術）：外科DRGs分組要根據主要手術部分DRGs。非手術室手術通常不影響外科的DRGs分組，故這部分病歷仍按內科來進行分組。（3）DRGs分組也受合并癥伴隨病的影響。（4）年齡：以<18歲和≥18歲來區別未成人和成年人。（5）新生兒體重會影響新生兒DRGs分組。（6）新生兒出生日期。（7）昏迷時間：疾病分類病歷中如有昏迷情況的患者，其昏迷時間為≥1hg和

四、疾病編碼準確性是DRGs分組的依據

DRGs服務于醫療費用支付的基本出發點為：醫療保險給付方并不是依據患者在院的服務項目支付，而是參照患者的疾病種類、治療手段、嚴重程度等條件所分人疾病相關分組支付。

DRGs包含以下3部分：（1）DRGs作為一種患者分類的方案，其核心思想為把某一方面具有相同特征病例分為一組，來方便管理的進行。（2）對病人的診斷是編碼的基礎。在此基礎上要考慮病人的年齡、是否手術、并發癥、合并癥等因素的影響。（3）DRGs把醫院對患者的治療與產生的費用相關聯，從而為付費的標準制定特別是實施預付費提供了保障。因此，ICD疾病編碼準確性是DRGs分組的基礎與依據。

五、DRGs分組對病案的要求

（1）醫生在書寫疾病診斷術語以及修飾詞符合國際疾病分類軸心及原則；病歷書寫符合DRGs要求；其主要診斷明確，詳盡記錄伴隨疾病與合并癥。（2）明確詳細記錄主要手術、特殊檢查和操作，其名稱要填寫完整、無錯漏。手術的記錄是否詳細，符合DRGs要求。（3）要求疾病與手術操作的編碼人員熟練掌握ICD編碼的原則，必須了解疾病的各種情況，正確編碼。加強編碼員和臨床醫生對DRGs、ICD-10、病案統計及疾病書寫的了解，因此，當務之急是開展DRGs、ICD教育。

六、結論

基于醫療服務體制改革的需要使用ICD-10，從病案首頁填報和疾病分類編碼的規范、住院病案首頁的網絡直報開始，應對病案人員加強培訓，定期進行監督檢查等手段，提高住院病案首頁的信息填寫、編碼與報告質量，在此基礎上完成DRGs，為探究根據病案首頁信息醫療質量績效評價、公立醫院支付機制的改革奠定良好的基礎。

在疾病分類編碼時，應詳細閱讀病例，確保病例的臨床表現、病因、病理、合并癥、伴隨癥及影響DRGs分組的因素，按照不同的情況歸屬不同的編碼，來保證疾病編碼質量。而僅依據醫生在病案首頁上的診斷來編碼，正確率并不高，對統計數字與DRGs分組準確性造成直接影響，同時還會影響編碼員的業務素質高低。所以，醫院應不同形式的進行DRGs和ICD學習，對病案編碼員、臨床醫生加強培訓來提高認識。只有準確的疾病編碼，才能為開展、研究與實施DRGs奠定堅實基礎，才會更好發揮疾病分類編碼在醫療付款、醫院管理中的作用。