淺談醫療保險基金內部控制制度的構建

黃式濤

摘 要：醫療保險工作已經成為各地區惠民建設的重點內容，隨著醫療保險參保人員數量以及基金收入不斷增加，群眾就醫需求不斷提高，對醫療保險基金管理有了更高的要求。基于此，本文首先對強化醫療保險基金管理的必要性進行了闡述，然后分析了醫療保險基金內部控制制度現狀及存在的問題，最后提出了醫療保險基金內部控制制度構建的一些方法。

關鍵詞：醫療保障；基金管理；內部控制

醫療保險制度是民生工程，關系到人民群眾的切身利益。為確保醫療保險基金管理的質量，保障基金運行的安全，需要建立責任機制，加強監督管理力度。現結合醫療保險基金管理中心實踐經驗，提出內部管控制度建設的建議，供相關人員參考。

一、強化醫療保險基金管理的必要性

醫療保險作為民生工程之一，保障了居民的醫療權益，在解決居民看病難看病貴方面，發揮著重要的作用。目前，我國不斷提升醫療保險保障水平，醫療保險基金體量不斷增大，為確?；鸬陌踩c合理應用，加強管理力度，是非常必要的。以某地區為例，在2016年，全市醫?；鹗杖?09億元，支出384億元，醫?；甬斈杲Y余25億元。為保證醫療保障水平與經濟發展水平相適應，該地區不斷加大財政對醫?；鸬耐度?，提高居民醫保的補助標準。在2012—2016年間，人均補助從240元提高到420元，累計補助資金438.6億元。由此可見，強化醫療保險基金管理，保證醫療保險功能的發揮，有著重要的意義。

二、醫療保險基金內部控制存在的問題

（1）內部控制環境薄弱。從實際情況看，雖然醫療保險經辦機構統籌級次不斷提高，但遺留的地區發展不平衡的問題沒有得到根本解決；目前進行的新一輪醫改，工作重點還停留在解決看病難看病貴等總體框架改革層面，這也分散了各經辦機構對內控的關注度；內控建設普遍未納入部門績效考核，使得部分管理人員不注重內部控制制度的建立與完善；基礎工作不扎實，比如報銷口徑不明確，部分還停留在口頭請示的層面，對于出現的新情況，新問題不能及時進行解決等。

（2）內部控制制度不完善。從內部控制制度設計與運行現狀來看，雖然各經辦機構都有一套工作流程，不同程度的出臺了一些管理辦法，但都缺乏系統性與針對性，或多或少存在設計不合理、不全面，執行不到位，監督走過場等問題，基于此，需要建立一套完整的內部控制制度體系，來滿足各項管理工作需求。

（3）高素質人才匱乏。在醫?；鸸芾頇C構未實施統籌之前，機構、人員編制為縣（市）級管理，從人員配備方面看，文化程度總體偏低、素質不高；專業化程度不夠，有很大一部分為非財經、非醫療專業人員；工作人員缺少必要的職業道德教育和技能培訓，常出現操作方面的錯誤甚至貪污挪用等情況。而內部控制制度的建立、完善、執行與監督均與人員素質息息相關。隨著國家對醫療保障工作的重視與基金規模的進一步擴大，在統籌級次提高與全國聯網的新形勢下，迫切需用組建一支高素質的精干的醫療保險基金管理隊伍。

三、醫療保險基金內部控制制度的建立

醫療保險基金內部控制制度是一個系統化的多方面管理制度相結合的綜合體系，涉及機構日常工作的方方面面，包括會計核算、基金征繳、待遇審核、醫療稽核、信息處理及行政綜合等模塊，要求經辦機構工作人員全員參與。各科室各崗位在遵照執行各具體工作要求及流程的基礎上，應建立、執行如下具體內部控制制度：工作制度 、會計核算制度、交叉稽核及崗位監督制度、會議制度、首問負責制度、文明辦公制度、服務承諾制度、來信來訪制度、學習制度、考勤制度、請假制度、培訓與自修制度、印章管理制度、發文制度、文印制度、保密工作制度、檔案管理制度、計算機使用管理制度、信息系統訪問權限及信息修改制度、機房管理制度、安全制度、辦公經費管理制度、消防安全管理制度、活動室管理制度、電話管理制度、車輛管理制度、規范用語制度等。其中，會計核算制度是醫療保險基金管理機構內部控制制度的核心，是醫療保險基金安全運行的前提，應做好如下幾方面事情：

（1）建立健全財務對賬制度。以某醫療保險基金管理單位為例，其加強基金核算的具體做法是：構建配套可行的財務對賬制度，深入核對每筆基金收支，在與銀行回單核對無誤后再錄入財務軟件，進行明細核算，增強賬目的清晰度與透明度，同時按會計制度相關要求，將會計核算規范化，力求做到日清日結，確保財務信息能充分明晰反映出醫療保險基金收支情況。

（2）構建財務內部控制機制。一是健全授權審批機制。授權審批制度是醫療保險基金內部控制制度會計核算模塊構建的關鍵點，要始終堅持層級管理的原則，在明確各財務工作崗位職責權限的基礎上，將層次負責制度落實到位。二是完善內部牽制制度。按照不相容業務相互分離的原則，在業務分工方面，要形成財務各崗位相互監督，交叉復核。三是明確財務內部控制相關要點。從本單位實際情況出發，將基金支付、與各醫療機構往來款項作為控制重點，充分發揮關鍵人員的主導性作用，著重考慮審批程序、現金管理等環節，強化報銷單據和票據等的管理。

（3）健全財務檔案管理制度。醫保經辦機構日常工作中產生的各類檔案類目多樣，財務檔案與其他檔案，如醫療稽核、基金征繳、行政公文等業務檔案相比，財務檔案是核心，需要與待遇審核、基金征繳等業務檔案資料相分離，按照財務會計檔案管理的要求，制定更為嚴格、更為細致的管理辦法，并與其他業務檔案分開裝訂、分類保管。

（4）健全財務動態監督機制。健全財務動態監督機制的重點是完善會計信息系統與其他業務系統的平臺整合。為防范基金運行中出現的財務風險，構建財務與其他業務模塊相融合的信息系統是健全財務動態監督的主要內容。目前，大多數經辦機構實現了除財務模塊外的模塊間數據共享，互聯互通，隨著醫保全國聯網工作的逐步推進，對財務結算與動態監督的要求將會越來越高。為此，需要對目前的信息系統進行升級改造，把財務系統與其他業務系統融為一體，使財務處理系統模塊與其他各模塊間能夠實現信息共享，以此實現財務稽核與風險警示同其他業務工作同步進行，達到財務動態監督的目的。

（5）加強會計人員隊伍建設。醫療保險基金內控工作的有效實施，重要的一環是財會人員的參與，這就需要加強財會人員隊伍建設，提高財會人員的專業素質與品德修養。同時，優化財會人員獎懲機制，提高財會人員的積極性、主動性。

綜上所述，加強醫療保險基金的內部管控勢在必行，當前必須提高思想認識，克服困難，理順各業務環節的工作重點，在開展基礎業務的同時，以會計核算為中心，建立健全各項內部控制制度，并嚴格執行，努力使內部控制制度貫穿于各業務循環的始終，以此保證醫?；鸬陌踩c合理使用。

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（責任編輯：郭和軍）