1例復雜肩痛的診斷及超聲引導治療體會

栗敏　郭勇　沙益輝

[摘要] 肩痛為肩關節疾病導致的慢性疼痛和功能障礙，被認為是肌肉骨骼疾病的三大常見疾病之一。臨床上對肩痛的診斷比較模糊。肩痛可由軟組織病變、肩關節活動障礙、骨關節病變等多種不同病因引起。明確肩痛的病因并對其病因進行針對性治療對預后至關重要。我院于2017年2月20日收治1例影像表現復雜的肩痛患者，結合超聲引導治療后效果顯著，現結合文獻報告如下。

[關鍵詞] 復雜肩痛；影像診斷；超聲引導；治療；體會

[中圖分類號] R49；R743.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）23-0119-04

[Abstract] Shoulder pain is a chronic pain and dysfunction caused by shoulder disease and is considered to be one of the three common diseases of musculoskeletal diseases. Clinically， the diagnosis of shoulder pain is not clear. Shoulder pain can be caused by soft tissue lesions， shoulder joint activity disorders， bone and joint disease and other different causes. Clearing the cause of shoulder pain and corresponding targeted treatment are essential for prognosis. Currently， one patient with shoulder pain showing complex imaging performance who was admitted to our hospital on 20th February， 2017 was given ultrasound-guided treatment， and the effect was significant. The report is presented as follows based on literature.

[Key words] Complex shoulder pain； Imaging diagnosis； Ultrasound-guidance； Treatment； Experience

肩痛為肩關節疾病導致的慢性疼痛和功能障礙，嚴重影響患者的日常生活質量，被認為是肌肉骨骼疾病的三大常見疾病之一[1，2]。肩關節是人體活動范圍最大的關節，肩部運動主要利用盂肱關節，盂肱關節周圍有許多滑膜囊，這些囊互相交通并為肩袖的肌腱運動提供潤滑。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌構成肩袖，肩袖的肌肉、肌腱與肱二頭肌長頭共同組成了盂肱關節的動態穩定系統。關節囊增厚部分形成盂肱韌帶，包括盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶，共同構成盂肱關節的靜態穩定結構[3]。引起肩痛的病因按解剖結構可分為骨關節病變、肌與肌腱病變、滑膜病變幾個部分[4]。肩袖損傷約占肩痛疾病的30%～70%[5]；骨關節炎的發病率在50歲以上人群中隨年齡的增長而增加[6]；滑膜病變較少見。明確肩痛的病因并對其病因進行針對性治療對預后至關重要。本文總結近期收治的1例合并多種疾病且影像表現復雜的肩痛患者的資料，其結合超聲引導治療后效果顯著，現結合文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，75歲，右肩關節疼痛伴活動受限1年余，加重6個月入院。患者1年多前無明顯誘因出現右肩關節疼痛伴活動受限，未予特殊診治，6個月前患者右肩關節疼痛癥狀加重，近日右肩關節疼痛伴活動受限加重，于2017年2月20日到我院骨傷科就診，經查體及影像學資料遂以“右肩周炎，右肩骨性關節病”收入院。

既往高血壓病30年，血壓最高時為170/100 mmHg，現口服纈沙坦氨氯地平片、呋塞米片，血壓平穩；糖尿病史10年，皮下注射門冬胰島素30注射液，現血糖控制穩定；房顫病史20年，心肌梗死病史9年，口服單硝酸異山梨酯緩釋片、阿托伐他汀鈣片、鹽酸曲美他嗪片治療。腎功能不全病史2年，口服阿魏酸哌嗪片、尿毒清顆粒治療。心臟支架術12年。否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否認其他手術病史；對青霉素、膏藥過敏，否認其他食物、藥物過敏史。

1.2 入院查體

T 36℃、P 72次/min、R 18次/min、BP 120/80 mmHg；患者發育正常，營養良好，體型中等，精神好，面容正常；全身無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在；頸軟無抵抗，口唇無紫紺；率齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。

專科查體：右肩關節外形平坦，右肩活動度：外展30°，內收15°，前屈45°，后伸15°，內旋30°，外旋45°，上舉90°。Dugas征陰性，無明顯疼痛弧，屈曲內旋試驗陽性。

1.3實驗室檢查

白細胞數目（WBC）5.69×109/L，中性粒細胞（Neu）3.7×109/L，淋巴細胞（Lym）1.5×109/L，紅細胞數目（RBC）4.17×1012/L；紅細胞沉降率（ESR）46 mm/h（參考值0～20 mm/h），類風濕因子（RF）36，抗鏈“O”（ASO）348 IU。骨鈣素（N-MID）23.88 ng/mL（經前11～13 ng/mL，經后13～48 ng/mL）。25羥基維生素D3（Vit D）8.10 ng/mL（20～150 ng/mL），全段甲狀旁腺素（PTH）96.02 pg/mL（15～65 pg/mL）。骨密度檢測：橈骨遠端BMD 0.463 g/cm2，T值-0.79。endprint

1.4 影像學檢查

1.4.1 右肩DR 2015年4月10日右肩DR（圖1A）顯示右肩關節對應關節面（肱骨頭及關節盂緣）、肱骨大結節、肩峰、喙突骨質增生、硬化，右肩關節間隙略顯變窄；印象為右肩關節退行性改變。2017年2月16日右肩DR（圖1B）顯示右肩關節對應關節面毛糙、不光整，關節面下骨緣骨質增生、硬化，右肩關節間隙較2015年4月10日明顯變窄；右側肩峰、喙突、肱骨大結節較前變化不明顯；印象為右肩關節退行性骨關節病。

1.4.2 肩關節CT 2017年2月20日（圖1C、D）顯示右側盂肱關節對應關節面（肱骨頭面及關節盂面）不光整，關節面毛糙、凹凸不平，骨質增生硬化，關節面下骨緣可見多發囊狀低密度影；囊緣周邊骨質硬化，密度增高；右肩關節間隙明顯變窄。右肩關節周圍軟組織腫脹。左側肱肩關節對應關節面較光整，骨質關節間隙稍顯變窄，余未見明顯異常。印象為右肩關節骨性關節病，右肩關節關節面下骨質囊性變。

1.4.3 右肩彩超 2017年2月16日（圖1E、F）顯示右側肱二頭肌長頭腱腱鞘內可見液性暗區，深2.7 mm。肩胛下肌腱滑囊內可見液性暗區，深約13.7 mm。肩峰下-三角肌下滑囊內可見液性暗區，深8.2 mm，并可見滑膜增生，厚約6.3 mm。右側岡上肌腱紋理紊亂。印象為右肩肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液；右肩胛下肌腱滑囊積液；右肩胛下-三角肌滑囊積液伴滑膜增生；右肩岡上肌鈣化，右側岡上肌腱撕裂不除外。

1.5治療方法

綜合臨床癥狀體征及影像學檢查臨床初步診斷為右肩關節繼發性骨關節病，常規控制血壓、血糖，穩定心律，低鹽、低糖、糖尿病飲食，患者自身狀況良好，行超聲引導下右肩關節穿刺術、針刀閉合術治療。超聲檢查肩關節，檢查肱二頭肌長頭肌腱炎，肩峰下-三角肌滑囊炎，肩關節周圍肌肉及軟組織，可見肩關節腔內出現積液。取5 mL注射器抽吸鹽酸利多卡因注射液2 mL，換長針頭，在超聲引導下穿刺，進入關節腔，局部浸潤麻醉，抽出2 mL血色和黃色粘稠狀液體，抽吸復方倍他米松注射液1 mL注入關節腔。術后帖敷骨傷科協定方冰紅消腫膏，并指導康復治療，疼痛消失。

2 結果

將術中抽取的黃色粘稠狀液體送病理檢查，病理檢查結果為大量中性粒細胞。術后患者未訴特殊不適，觀察患者生命體征平穩。經針刀閉合術治療后患者右肩關節疼痛癥狀明顯改善，部分癥狀消失。臨床最終診斷為右肩關節滑膜炎，類風濕性關節炎。

3討論

3.1肩痛的診斷及鑒別診斷

本例患者肩關節疼痛近期加重。患者前后兩次DR、CT檢查表現為右側肱骨頭及關節盂骨皮質毛糙、硬化，關節面下骨皮質多發囊狀低密度，關節間隙明顯均勻變窄，CT顯示肩關節周圍軟組織腫脹。X線、CT難以準確判斷滑膜、肌腱病變及少量關節積液；超聲對腱鞘炎、滑膜炎及關節積液有較好的診斷價值[7， 8]，本例右肩關節超聲表現為明顯的肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱等多發腱鞘炎、滑膜增生及關節腔積液。結合X線、CT、超聲首先將患者診斷為由滑膜病變引起的肩痛。

肩關節滑膜炎應與原發性、退行性和創傷性骨關節炎相鑒別，原發性骨關節炎具有很強的遺傳傾向，女性較男性多見，病變典型分布區為手指間關節、拇腕掌關節、髖關節、膝關節和足的第1跖趾關節。繼發性骨關節炎為包括創傷在內的多種因素導致，可累及單關節，也可累及多個關節。骨關節炎的影像表現反映了骨破壞和修復兩個過程的綜合結果：（1）軟骨變薄，關節間隙變窄，通常在負重關節更明顯，且表現為關節間隙不均勻變窄，此為與炎癥性關節炎的鑒別要點之一；（2）骨質增生、骨贅形成，為診斷骨關節炎的要點；（3）軟骨下骨質改變，表現為軟骨下囊腫及骨質硬化；（4）游離體形成。骨關節炎中滑膜通常不受累。

能夠引起滑膜炎的疾病有以下幾種：（1）類風濕性關節炎（RA）為最常見的炎癥性關節炎，女性多見，其特征為增殖、血管再生滑膜炎和骨炎，導致骨質侵蝕，軟骨損傷，甚至長期殘疾[9]；常表現為多關節對稱性滑膜炎，全身任何滑膜關節均可受累，手腕關節最常見。早期影像表現為軟組織腫脹和關節周圍骨量下降。RA引起的關節間隙狹窄通常為全關節的，彌漫性關節間隙變窄。（2）血清陰性關節炎，為一組與炎癥相關的具有共同特征的疾病，主要特征為附著點炎，主要發生于肌腱、韌帶附著于骨的部位；其他特征包括類風濕因子陰性、與HLA-B27組織相容性抗原強相關、中軸骨受累傾向。主要包括強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、反應性關節炎（Reiter病）、炎癥性腸病脊柱關節炎四種疾病[10，11]。（3）色素沉著絨毛結節性滑膜炎，為由于關節滑膜、滑囊或肌腱增生所致的少見疾病，多發生于青壯年和（或）伴有慢性單一關節病患者，臨床表現為間歇性疼痛和腫脹，好發于大關節，膝關節、髖關節較常受累，踝關節、肩關節和肘關節較少受累。影像表現為關節積液、軟組織腫脹、骨侵蝕和骨密度減低，但關節間隙存在。反復滑膜出血致增厚滑膜內含鐵血黃素沉積，MRI顯示為T1WI、T2WI低信號影，為其典型表現[12]，病變早期經關節鏡滑膜切除術治療效果及預后良好[13]。

由上述可知，本例肩痛患者的影像表現為滑膜病變所引起，結合影像表現及相關實驗室檢查，類風濕因子陽性，血清抗鏈“O”水平增高，本例支持類風濕性關節炎的診斷。

3.2治療

本例患者年齡較大，基礎病多且復雜，在全身麻醉下的手術治療存在較大風險；超聲引導介入治療手術因其靈活性、可用性、低成本性等特點逐步成為肌肉骨骼系統病變治療中的最佳工具之一，包括膿腫、血腫、囊性病變的抽吸治療及關節刺激、組織和軟組織中物質注射、灌洗等技術方法[14]。研究表明，在超聲引導下肩關節穿刺注入相應藥物可明顯提高穿刺準確性[15，16]，使穿刺針精確定位到1 mm的精度，從而減少對鄰近周邊組織的損傷[17]，近幾年廣泛應用于臨床。此患者在超聲引導下進行穿刺治療，操作時間可控，患者耐受性好，術式安全，創傷小，術后恢復較快。endprint

綜上，超聲引導下穿刺術對肩關節疾病的診斷和治療有一定的應用價值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint