甲狀腺微小乳頭狀癌術中冰凍病理未能診斷的原因

史宇

【摘要】 目的 對甲狀腺微小乳頭狀癌術中的冰凍病理未能進行診斷的原因進行分析探究。方法 對

26例術中未能進行診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌患者的冰凍切片與石蠟切片進行觀察對比， 并以石蠟切片中的免疫組化法對人骨髓內皮細胞標記物（HBME-1）、細胞角蛋白19（CK19）以及半乳糖凝集素 3（Galectin-3）的表達進行檢測。結果 26例術中冰凍切片的診斷結果為：6例（23.1%）纖維間質反應， 9例

（34.6%）乳頭狀增生， 7例（26.9%）鈣化伴乳頭狀增生， 其余4例（15.4%）為取材漏診。未能診斷的原因：除4例是因為漏診外， 其余均為由于經驗不足導致的冰凍切片制作出現問題， 從而無法做出正確的診斷。26例未能于術中進行確診的患者均在經過制作石蠟切片并由免疫組化HBME-1、CK19、Galectin-3進行聯合彌漫強陽性表達以及外院會診后確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。結論 在甲狀腺微小乳頭狀癌中冰凍病理未能診斷的原因往往是由于冰凍切片的制作出現問題、人工假象造成混淆等情況造成的， 需要在進行冰凍切片診斷時專注、認真并熟練掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的相關診斷標準， 進而減少或避免出現未能診斷的問題。甲狀腺微小乳頭狀癌主要以免疫組化標記以及組織病理學為主要的診斷依據， 且HBME-1、CK19、Galectin-3的陽性表達對甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別與診斷有較好的幫助作用。

【關鍵詞】 甲狀腺微小乳頭狀癌；冰凍病理；診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.028

臨床上將直徑<1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌灶稱之為甲狀腺微小乳頭狀癌， 因其體積小， 臨床癥狀輕微， 不易被發現， 又稱作隱匿性癌， 屬于乳頭狀癌中的一個亞型。對于這一病癥的診斷有一定的困難， 其診斷要點在于對核特征的診斷， 核異型擁擠重疊、核溝與核內假包涵體、毛玻璃核等均為需要注意的癥狀， 加之冷凍切片中不會出現毛玻璃核， 人工假象又相對較多， 因而診斷的難度大， 臨床上常會出現未能進行診斷的病例[1]。據此， 本研究對甲狀腺微小乳頭狀癌術中未能進行冰凍病理診斷的原因進行了分析， 并總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年6月本院出現的甲狀腺微小乳頭狀癌術中冰凍病理未能診斷的26例患者為研究對象， 其中男10例， 女16例；平均年齡（38.7±4.6）歲。且此26例標本均來自本院的外科手術標本中。

1. 2 方法 26例患者均于術中進行了冰凍切片， 取材原則為最為可疑的惡性處， 若出現鈣化則于鈣化處周圍進行取材， 大標本進行多切面取材， 以5塊為上限。對切片進行冷凍并加以蘇木精-伊紅染色（HE染色）， 置于光鏡下進行觀察。剩余標本則制作成常規的石蠟切片， 由外院會診以及免疫組化法對HBME-1、CK19以及Galectin-3的表達進行檢測。

1. 3 判定標準 通過對26例患者的冰凍切片進行核參數的變化觀察， 對患者的病情進行初步診斷， 應用到的核參數主要有核內假包涵體、核溝以及核擁擠重疊的變化參數。

2 結果

26例術中冰凍切片的診斷結果為：6例（23.1%）纖維間質反應， 9例（34.6%）乳頭狀增生， 7例（26.9%）鈣化伴乳頭狀增生， 其余4例（15.4%）為取材漏診。未能診斷的原因：除4例是因為漏診外， 其余均為由于經驗不足導致的冰凍切片制作出現問題， 從而無法做出正確的診斷。26例未能于術中進行確診的患者均在經過制作石蠟切片并由免疫組化HBME-1、CK19、Galectin-3進行聯合彌漫強陽性表達以及外院會診后確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌是由其較小的癌灶而得名的， 而據不完全統計， 其被檢測出的原因中約有24%是在與甲狀腺微小乳頭狀癌無關的疾病中進行甲狀腺手術切片標本發現

的[2]。這一數據也從另一個方面說明甲狀腺微小乳頭狀癌的隱蔽性， 在臨床上的大體檢查中是不容易被發現的， 其診斷存在一定的難度。因此， 需要在檢查時正確的把握對甲狀腺微小乳頭狀癌進行病例組織學檢查的相關診斷要點， 諸如細長的分支乳頭、間質硬化、浸潤生長、砂粒體以及相關的核參數變化（包括了核內假包涵體、核溝、毛玻璃核以及核擁擠重疊）等[3]。當前， 核參數的變化已被普遍的用作甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的衡量標準， 在相關核參數的變化達到了相應的診斷標準， 則無論病灶的大小情況， 均可以診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌。但術中的冰凍切片由于其受制于時間限制， 且在取材及切片方面也同樣受到一定的影響， 因而其與石蠟切片進行比較時， 往往會出現無明顯毛玻璃核、細胞形態出現較大變異、核擁擠不規則、纖維血管的軸心不明顯以及乳頭形狀不典型等問題， 甚至在某些時候會遇到人工假象[4， 5]， 鑒于此， 采用冰凍切片對患者進行診斷的難度相對較大。人工假象主要包括：①出現假毛玻璃核。冰凍切片中是不存在毛玻璃核的， 這一現象只存在于石蠟切片中， 但往往會在一些時候于冰凍切片中觀察到毛玻璃核， 這是因為組織在進行固定或者包埋的過程中發生了人為改變而造成的， 加之組織出現干燥等因素， 往往就會造成毛玻璃核的假

象[6， 7]。②核內的假包涵體識別。核內的假包涵體是依賴于部分胞漿陷入核膜內進而形成， 其顏色與胞漿的顏色保持一致， 常與核內人工形成的白色空泡的假象相混淆。③固定不及時易引發的問題。在冰凍切片中， 因為固定不及時而引發的問題有細胞的形態模糊、體積腫脹、染色不清等問題， 對觀察造成了一定的困擾， 進而同樣會使診斷的難度增加[8， 9]。在本院26例未能診斷的冰凍切片中， 除4例是因為漏診之外， 余者均為由于經驗不足導致的冰凍切片制作出現問題， 從而無法做出正確的診斷。endprint

甲狀腺微小乳頭狀癌的病死率相對較低， 有研究表明這一病癥的病死率僅為1%， 雖如此， 同樣不可忽視先期的早診斷、早治療[10]。因此， 應對以下幾點進行注意以提高甲狀腺冷凍切片的確診率：①于較大標本進行取材時， 應進行多切面取材， 且注意觀察是否有灰白色結晶， 如發現瘢痕樣的組織， 需對其進行多取材， 防止發生漏診。②對冷凍切片的特點以及乳頭狀癌的診斷標準進行熟練掌握。③在進行冰凍切片的診斷過后， 還需將診斷結果與石蠟切片進行對比觀察以及免疫組化的染色， 做到進一步的證實診斷結果。

綜上說述， 在甲狀腺微小乳頭狀癌中冰凍病理未能診斷的原因往往是由于冰凍切片的制作出現問題、人工假象造成混淆等情況造成， 需要在進行冰凍切片診斷時專注、認真并熟練掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的相關診斷標準， 進而減少或避免出現未能診斷的問題。甲狀腺微小乳頭狀癌主要以免疫組化標記以及組織病理學為主要的診斷依據， 且HBME-1、CK19、Galectin-3的陽性表達對甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別與診斷有較好的幫助作用。

參考文獻

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[收稿日期：2017-06-20]endprint