慢性腎臟病與非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)研究

牟紅梅　姚丹林

【摘要】 目的：探討慢性腎臟病（CKD）與非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法：選取359例非瓣膜性房顫患者，分為非瓣膜性房顫并腦卒中組127例及非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組232例；非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組按照CHA2DS2-VASc評(píng)分分為非瓣膜性房顫低中危組（CHA2DS2-VASc評(píng)分≤1分）124例和非瓣膜性房顫高危組（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）108例，比較各組eGFR及蛋白尿情況。結(jié)果：非瓣膜性房顫并腦卒中組eGFR較非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組顯著降低；非瓣膜性房顫并腦卒中組蛋白尿陽(yáng)性率較非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示eGFR、蛋白尿與非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中發(fā)病顯著相關(guān)。結(jié)論：慢性腎臟病可能增加非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性心房顫動(dòng)； 缺血性腦卒中； eGFR； 蛋白尿； 慢性腎臟病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.036 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0053-03

非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）使患者的缺血性腦卒中發(fā)病率增加5～6倍，故臨床上需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)識(shí)別可能發(fā)生缺血性腦卒中的高危患者。目前臨床上采用CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)評(píng)估非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，然而有部分低危患者仍發(fā)生了缺血性腦卒中，故需要進(jìn)一步研究來(lái)發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)因素用于評(píng)估非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低及蛋白尿是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非瓣膜性房顫的發(fā)病及其并發(fā)血栓栓塞事件相關(guān)[1]。為探討中國(guó)人群慢性腎臟病與非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，筆者對(duì)359例非瓣膜性房顫患者進(jìn)行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月-2016年12月于筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的非瓣膜性房顫患者臨床資料，共計(jì)359例，其中男183例，女176例；年齡（60.5±12.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的持續(xù)或永久房顫；（3）超聲心動(dòng)圖證實(shí)的非瓣膜性心臟病；（4）缺血性腦卒中診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、心肌病、炎癥性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、肺源性心臟病、心臟手術(shù)患者和圍產(chǎn)期患者。

1.2 方法

收集患者一般資料（姓名、性別、年齡、高血壓、糖尿病、缺血性腦卒中史、血栓栓塞史、心功能級(jí)別、eGFR、蛋白尿、影像學(xué)輔助檢查、頸動(dòng)脈粥樣斑塊）。分組情況：根據(jù)有無(wú)合并缺血性卒中分為非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組232例和非瓣膜性房顫并缺血性卒中組127例；再根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分（表1）：0分為低危，1分為中危，≥2為高危；將非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組分為非瓣膜性房顫低中危組124例（CHA2DS2-VASc評(píng)分≤1分）和非瓣膜性房顫高危組108例（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）。根據(jù)2006年我國(guó)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率協(xié)作組制定的適用于中國(guó)人的改良MDRD公式[2-3]：eGFR[（ml/min·1.73m2）]=175×血清肌酐（Scr）-1.234×年齡-0.179（女性×0.79）計(jì)算eGFR，eGFR與CKD的分期見(jiàn)表2。三次尿常規(guī)檢測(cè)有兩次尿蛋白≥1+并排除劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)冷、過(guò)熱、應(yīng)激狀態(tài)、尿路感染和腎移植等情況后確診為蛋白尿。比較各組間的eGFR水平和蛋白尿情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組eGFR水平和蛋白尿情況

結(jié)果顯示，非瓣膜性房顫并缺血性腦卒中組比非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組（及其亞分組：非瓣膜性房顫中低危組、高危組）的eGFR水平顯著降低，蛋白尿發(fā)生率亦明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非瓣膜性房顫低中危組血清e(cuò)GFR水平明顯高于非瓣膜性房顫高危組和非瓣膜性房顫合并缺血性腦卒中組，蛋白尿發(fā)生率亦明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3、表4。2.2 危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

以蛋白尿、eGFR為自變量，以非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中為因變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示蛋白尿、eGFR是非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

有研究對(duì)215例腎衰竭且無(wú)房顫或心血管病史的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有33%的受試者在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖上發(fā)現(xiàn)了左心耳血栓[4]。慢性腎臟病患者缺血性卒中的發(fā)生率總體較高[5]，在接受血液透析的患者中，房顫是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6-7]，但是慢性腎臟病是否增加中國(guó)人群非瓣膜性房顫發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)研究尚少。非瓣膜性房顫患者隨著心房血流量的減少和由此產(chǎn)生的血供減少和血滯，容易形成左心耳血栓[8]。同時(shí)也可能通過(guò)各種代謝途徑導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，雖然這些血栓形成的特異性因素并不明確[9-14]，總的來(lái)說(shuō)，各種影響因素會(huì)使心房血栓形成從而導(dǎo)致缺血性腦卒中。為什么慢性腎臟病會(huì)增加非瓣膜性房顫發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)？

慢性腎臟病患者，各種內(nèi)皮相關(guān)因子水平升高，比如血管內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活物抑制劑-1、血管性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）、各種凝血因子水平變化和活性的異常（如纖維蛋白原、纖維蛋白肽A、凝血酶原和凝血因子Ⅶ，Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ等）及炎癥介質(zhì)的異常（如C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6），而且慢性腎臟病與大動(dòng)脈鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)，從而導(dǎo)致血栓事件發(fā)生率增加[15-25]。輕中度慢性腎臟病患者促凝血功能和炎癥通路的異常也是獨(dú)立于其他因素的發(fā)生血栓危險(xiǎn)因素之一[26]。endprint

非瓣膜性房顫患者發(fā)生的血栓主要是由纖維蛋白構(gòu)成的靜脈血栓而不是典型的動(dòng)脈血栓。19073中老年受試者平均隨訪11.8年，在調(diào)整年齡、性別、種族、糖尿病、高血壓等因素后，eGFR的下降與靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[校正后OR為1.71；95%CI為（1.18，2.49）]，這提示eGFR的下降可能與非瓣膜性房顫患者血栓事件有關(guān)[27]。有研究顯示，尿蛋白排泄量與靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[OR值為5.2；95%CI為（1.1，23）][28]。因此，慢性腎臟病通過(guò)各種上述途徑增加非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性卒中和其他血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2009年Lip等[29]提出了CHA2DS2-VASc評(píng)分法，但部分CHA2DS2-VASc評(píng)分為低中危患者仍發(fā)生了缺血性腦卒中[30]，所以需要進(jìn)行其它的危險(xiǎn)因素研究，從而降低非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而慢性腎臟病可能就是危險(xiǎn)因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫并缺血性腦卒中組eGFR較非瓣膜性房顫無(wú)腦卒中組尤其是非瓣膜性房顫低中危組明顯降低，蛋白尿發(fā)生率明顯升高，結(jié)合Logistic 回歸分析結(jié)果表明，在已知風(fēng)險(xiǎn)校正后eGFR水平降低和蛋白尿仍是非瓣膜性房顫并缺血性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與2009年Go等[1]發(fā)表的文章研究結(jié)果（非瓣膜性房顫合并蛋白尿及eGFR下降患者血栓栓塞率較高，是缺血性腦卒中發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素）一致。因此慢性腎臟病可能與非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中相關(guān)，故非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASs評(píng)分為低中危患者應(yīng)評(píng)估其eGFR和蛋白尿情況，從而更好的預(yù)防非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-03-07）endprint