從美國醫學教學特點看我國醫學教學盲點

韋軍葆+廖小莉

摘要：美國先進的醫學教育理念及嚴格的準入、培訓管理制度是世界各國的學習模范。為了促進我國醫學教育理念的進步，本文介紹了美國醫學教育的特點及我國醫學教育的現狀，對比分析兩國在師資質量、醫學生源質量等方面的差異，為完善我國醫學教育的盲點提供相應的指導參考。

關鍵詞：醫學教學；特點；教學盲點

中圖分類號：G649.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0001-04

On the Blindness of Medical Teaching in China from the Characteristics of American Medical Teaching

WEI Jun-bao1，LIAO Xiao-li2

（Department of Radiotherapy，Three Subjects1，Department of Chemotherapy，One Subject2，Affiliated Tumor Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract：American advanced medical education concept and strict access，training management system is the world's learning model.In order to promote the progress of medical education in our country，this paper introduces the characteristics of medical education in the United States and the current situation of medical education in China，and analyzes the difference between teachers' quality and quality of medical students，and provide the corresponding guidance for improving the blind spot of medical education in our country.

Key words：Medical teaching；Characteristics；Teaching blind spot

我國醫學教育起步晚，在僅有的幾十年歷史中，和美國已經形成的一整套多層次、多規格的學位制度和完善的理論和教學、培養、管理體系相比較，我國醫學教學存在其不合理之處。古人云：“師夷長技以制夷”，深入研究美國醫學教育的特點，比較二者之間的差異，為我國的醫學教育的盲點提供重要的指導啟示意義。

1師資質量差距較大

美國的醫學教育是西方醫學教育的典型代表，是一種較為成功和有特色的教育模式。美國醫學體系起步較早，醫療體系和醫學教育體系發展較成熟[1]。在美國現有的125所醫學院中，大部分屬于綜合性大學，其中哈佛大學是美國醫學教育的先驅和驕傲。目前，哈佛大學在校全體教員約2400人，其中含有多位諾貝爾獎、普利策、普利茲克獎、菲爾茲獎獲得者；學校擁有美國國家科學院（NAS）、美國國家工程院（NAE）、美國國家醫學院（IOM）三院院士300余人，其中國家科學院院士及國家醫學院院士更是居于全美首位；哈佛大學下設的13個學院中就有兩個專門的醫學學院為哈佛教育錦上添花。

同樣在美國叱咤風云的還有密歇根大學。密歇根大學醫學系統也是美國最成功的醫療系統之一，連續多年被US NEWS評為美國最佳醫療機構（AMERICAN'S BEST HOSPITALS），其下屬除了科研機構和綜合醫院，還有婦女醫院，兒童醫院和癌癥醫院等專項醫院，以及分布在密歇根州的數個社區醫療點[2]。值得一提的是，在學校前橄欖球教練薄·辛巴克勒的基金的幫助下，密歇根大學對腎上腺癌的研究處于世界頂尖水平。學校的衛生政策管理（Healthcare Management）專業更是十幾年來蟬聯美國大學專業排行第一名，為世界培養了無數醫療政策管理者。醫學院下屬的一系列醫院是該學校強有力的醫學技術培訓和應用機構。醫學院的總部占地0.58平方千米，除此之外還有密歇根大學醫院、CS莫特兒童醫院、馮福倫達婦女醫院等三個醫院以及遍布全州的40余個健康中心、眼科中心、牙科中心和120多個專科診所。

相比之下，中國醫學起步就較晚，醫學教育力量也遜色一些。由美國洛克菲勒基金會于1917年創辦的中國協和醫科大學（Peking Union Medical College）是中國最早也是目前國內最知名的設有八年制臨床醫學專業和護理本科教育的重點醫科大學，與美國醫學教育改革后，在哈佛大學醫學院成功地進行醫學院改革，以實驗教學為標志的課程體系開始確立的1871年相比較，晚了46年。中國醫學科學院（下稱醫科院）成立于1956年，是中國唯一的國家級醫學科學學術中心和綜合性醫學科學研究機構。醫科院為協和醫科大學提供雄厚的師資和技術力量，協和醫大為醫科院培養高層次的人才，相互依托，優勢互補，教研相長。院校設有18個研究所（以及2個分所）、5所分院、7所臨床醫院（含與北京市共建的天壇醫院）、5所學院。院校擁有一大批在醫學衛生領域內經驗豐富、學術水平較高并做出杰出貢獻的著名專家、教授。學校的基礎醫學院學科門類齊全，主要承擔國家醫學基礎理論研究和基礎醫學的教學。現有基礎醫學各學科教研室和研究室15個，開展高水平、多學科的學術研究，并與教學密切結合，每年承擔科研項目逾百項。

2醫學生源質量不同endprint

古人有云，名師出高徒。但是古人亦云，朽木不可雕也。再肥沃的田地，也要保障禾苗的質量才會有好的收成。在美國，進入醫學院一般要先完成4年的大學本科教程，而且在4年本科期間所有學科的平均成績一定要在3.6分以上，并且通過全美醫學院入學統考，才有資格進入醫學院學習。一般醫學院的學習時間為4年，每年每名學生向學校交學費1.2～2.5萬美元，只占培養一名醫學生所需經費的12%，其他來源于政府、教學醫院收入和有關部門與團體的捐贈。從醫學院畢業后需進入住院醫師培訓階段。專科醫師需5年左右的住院醫師培訓，家庭醫師至少需3年的住院醫師培訓。換言之，醫學院學習結束之后，本科階段以后的4年學習，醫學生臨床專業學習所獲得的學位是Doctor of Medicine，通稱MD，與其他專業獲得博士學位的人所做的學術研究并不一樣，所以MD的確切翻譯應該是“醫生學位”而非“醫學博士”。但是，美國的醫學院不是從本科開始的，入學者絕大多數都有本科學位，所以可以認為美國醫學院的學生具備研究生考核資格。事實上，考入醫學院的本科生所學的理工類學校大都并非醫學專業，但是又都是為自己將來的醫學專業服務的。雖然醫學院學生專注的是“看病”本領的學習，是一種專業技術的培養，但是他們理工科的底子使之對這些本領的理解和掌握如同順水推舟，很快就可以掌握要領到達成功的彼岸。

同樣是對醫學生苗子的選拔，中國醫學院或者高校的選拔路徑就較為簡單，時間也比較短。在中國，醫學院教育是從本科生開始的。高中生畢業后，可以直接利用高考較為理想的成績報考大學的醫學專業，學制基本為5年，畢業后獲得醫學學士學位；也有7年制的，稱為“本碩連讀”，畢業后獲得醫學碩士學位；還有8年制的，稱為“本碩博連讀”，修滿8年，畢業論文答辯合格則獲得醫學博士學位。所以，美國醫學院的一年級學生與中國醫學院的一年級學生根本不是一個層次。

另外，相比中國的書面高考一刀切標準，美國醫學院的錄取標準更嚴格，競爭更激烈。除了修讀醫學預科、擁有本科學歷、通過醫學考試這三個“硬性”錄取標準外，學生申請進入醫學院還有其他“軟性”要求，包括大學老師的推薦信、學生自己寫的入學申請書以及在校時參加各種社會公益服務、社團活動的記錄等。在美國，許多醫學院在錄取新生時，十分看重申請者在社區服務、志愿者工作以及海外生活等方面的經歷，因為美國人認為作為一個治病救人的醫生，富有關懷心和同情心是十分重要的人格特質，也是決定一個醫生醫德高低的重要因素。因此，美國學生在報讀醫學院時，申請者所寫的申請信也十分重要，申請者在申請信中，必須清楚地表明自己為何要成為醫生，自己的人生經歷以及人生觀等[3]。相比成績，很多美國考官更看重學生人格信仰，人生價值觀。

3基礎理論課堂教學理念不同

在美國，進入醫學院第一年所要修的第一門必修課就是早期接觸患者。通過早期接觸患者，學生可以在與患者交談中采集病史。這種實踐活動既讓學生了解患者的生理問題也了解了患者的心理問題，有利于培養學生熱愛患者幫助患者的理念[4]。不知不覺中，學生的醫德品質和素質也被慢慢培養起來。每個學生跟患者交談的內容都不盡相同，但是各個年級與學生交流內容的難度是有規定的，由淺入深，從簡單生活上的問候到詳細了解病史，并最終制定正確的診治方案。同時，學校要求在四年之后的畢業考核上，每位學生均能自如得體地與患者交流，順利完成采集病史資料，查體，指導患者進一步檢查和治療，提供咨詢和健康教育等全部內容。為住院醫師3年的訓練階段打下良好的基礎。這也是美國醫學院培養醫學生具有良好素質的主要教學亮點。

相比之下，中國多數醫學教育著眼于提高醫學生記憶事實的能力而不重視受教育者應用循證醫學解決問題的能力。國內醫學教育體系過于強調背誦記憶、應付考試。應試造成學生每天拼命地讀書，把成績當作唯一的人生目標，這樣的教育模式對學生未來的職業發展和成功是并沒有太大的幫助。這種教育要求學生循規蹈矩地重復舊的知識，缺少創新的想法。因為學生“只背不懂”，這就扼殺了大部分學生的創造力，把優秀的學生訓練成了沒有創新、理解，沒有個人意識的考試機器。在美國，醫學院校基本不安排抄寫公式定義特點性質之類的記憶性內容。這種作業有時連書面材料都不交，只需要課堂討論和闡述，但其工夫卻花在書面材料之外，學生需要去圖書館或者網上大量閱讀、檢索資料、走近病床實地調研、走訪患者或者家屬問卷、反復思考甚至假設模擬。老師會認真評閱作業，或在課堂討論中允許任何同學隨意打斷發言人，指出其不足和問題，老師在該過程中給發言人和提問人做出作業評價。尤其是分組完成的作業，老師決不吝惜時間讓每一組站到講臺上發言并接受其他組的質詢，對每一組評分，并對組內每一人再分別評分。

由此可見，醫學院校應重新確立教學方式，采用小組討論的方式，并利用信息技術，強調“互動式學習”的教學方式。并且，讓醫學教育者從“講臺上的圣人”轉變成“身邊的指引者”[5]。醫學教育應以問題為中心的，主張互動式、小組討論的學習形式。學校根據需要可以縮短前2年學習醫學基礎科目的時間，有證據證實學生學得更好更快。這樣醫學生在學習過程中將是一個主動的參與者而不是被動地接受一些事實，因而學習熱情會更高。現在更強調通過信息技術進行自學。在萬維網上有非常好的學習科目，可以免費下載，供醫學院為醫學生、住院醫生、執業醫師及所有員工進行教學活動時使用。中國未來醫學教育中應廣泛采用通過信息技術的主動學習的教學方式。

4醫學實驗課堂別開生面

在美國，解剖學、組織學、病理學等形態學課程是與生物學、生物化學以及免疫學、微生物學、基礎藥理學等是有機組合起來并且集中授課的。如此一來，既能發揮不同課程之間的相互促進作用，又有益于學生對知識深入掌握。而且，美國大部分醫學院校實驗教學條件優良，以上幾種學科教學能讓學生理論與實踐相結合，在課件或者課后馬上進行實驗論證。讓學生課堂學習內容很快就能在實驗中得到加強，學習效果甚佳。endprint

而在中國大部分醫學院校，傳統的基礎醫學實驗課作為理論課教學的一種輔助手段，僅僅是為了讓學生在實驗中加深理論學習和一般形態的認識，忽視了學生實驗技能、實驗操作以及觀察和思維能力的培養[6]。實驗教學中演示、驗證的教學方法最大的弊端是學生參與的機會少，只知道結果，不知道過程，不能發揮學生的想象力、創造力的思維，造成了學生動手能力和創新能力與社會需求的差距。同時，由于基礎醫學相關實驗教學相互間獨立，不利于醫學生系統地掌握人體正常和疾病發生發展相關的理論知識。其臨床教學中強調以器官系統學習為主，基礎內外科教學比例較大。就這一點，我們可以學習借鑒美國“標準化病人”方案-即經過一定培訓的正常人或者慢性患者，同意充當某一疾病的模擬患者。“標準化病人”模擬實驗應是臨床教學，特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等危機病患治療的良好的教學方法。因為學生不僅可以在模擬“患者”身上反復操作，訓練學生的臨床動手能力和臨床思維，教師也可通過監控系統了解學生接觸患者、與患者交流的全過程，包括言談舉止、病史采集、查體方法、向患者解釋內容是否確切等。學生也可通過錄像資料進行自我評價和相互評價，從而有效地提高實踐技能和解決臨床問題的能力。

5醫學院校網絡教學相當成熟

在信息時代，醫生掌握現代化的信息技術非常重要。現在有許多數據庫和教育課程可以給醫學院校的學生提供及時的、最新的、高質量的醫學信息，幫助他們做出最佳決定。這些信息通常是免費的。在美國，許多學術性醫療中心的醫學生及住院實習醫生如果遇到難以解決的臨床問題，可以離開病房，通過網絡快速獲得某一特定病情的臨床資料，還可以通過MEDLINE獲得相關的最新文獻，幾分鐘后即可回到病房繼續醫療工作。另外，各個醫科大學都有自己的內部網絡，網上內容豐富，有文字，也有大量的組織解剖圖片，病理樣本及切片等。有的還配有三維動畫。授課教師可以網絡遠程授課，基本做到圖文并茂，生動活潑，基礎與臨床相結合[7]。講解的內容豐富、實用、全面。學生根據需要隨時可以聯網聽課。醫生是一個需要付出畢生精力的職業。隨著醫學科學的飛速發展，治療手段日新月異，有意致力于醫療工作的學生必須具備終身學習的能力。因為再高效率的醫務工作者也有他們知識的局限性。一個好的醫生，會把患者看成一個完整的個體進行醫療活動，會不斷加強對文化、社會、倫理學和心理學的理解。因此，除醫學生之外，住院醫生及其高年資醫生在平時的工作當中也應該具備一些特定知識。知識內容的選擇應是由疾病重要性、一般適用性、典型性及與疾病發病情況的相關性來決定。

根據實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治患者，把循證醫學與臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識相結合，應是未來我國醫學生發展的主要方向。

6醫生職業精神的培養

在中國，醫生職業精神的含義以及醫患關系中醫生的義務方面的教育甚少，缺乏懂得醫療服務科學的醫學專家。醫療服務科學包括醫療質量的評定、服務質量的評定、花費效益比以及病人的轉歸如生活質量、功能狀態、重返工作的情況、無痛狀態及健康的感覺等[8]。總之，就是醫療效果的跟蹤隨訪。醫學的職業精神不但反映出醫務工作者的素質，而且也反映出對醫生倫理道德的培養情況。成為一名醫生意味著對自己的行為負責并不斷提高自身素質，在醫學生應加強學習醫學倫理學。舉個簡單的例子，在美國，若是有醫學生面對極大壓力并導致心理問題，如飆車、酗酒及其它反社會的行為，學校會專門設立課程教育學生如何認識自身的問題和釋放自身的壓力，使之不影響學習和未來的職業生涯。同時，醫學生必須能夠收集準確的相關資料，由此制定解決問題的計劃，然后實施計劃，在一段時間后評估結果。從這種過程中不斷學習，不斷提高解決問題的能力。換言之，把醫學當成一個終身學習的過程。

中國目前網絡和現行的機構中還沒有一個活躍的、專職的機構，以論壇的形式，來解決醫學教育和管理方面的問題，在美國，醫學院協會對改革起著很大的推動作用，而且主要是用來解決學術性醫療中心所面臨的問題[9]。它是會員制的組織，所有的學術性醫療中心都屬于醫學院協會，它下設部門主要包括醫學院領導組成的醫學院校長理事會，大型教學醫院的院長理事會及由不同學科的領導人組成的學術團體理事會。另外還設有討論有關醫學生和住院醫生問題的部門。每一個部門中大家一起討論問題，尋求解決方法，這樣的組織也增進了學院之間的合作。中國醫學院可以成立這樣的機構，更快更有效的促進醫學教育改革[10]。

7總結

中國應該學習美國醫學教育成功的地方，綜合中美醫學教育的優點，用最適合中國的方式，教育所有的醫學人才。醫科大學院校要培養的應該是“健全”的醫學人才，他需有自由獨立的思想、逆流而上的意志、推動社會進步的精神和掌握先進的醫學技術，有著蓬勃的生命力。只有這樣，他們才能拯救蒼生，從而改變國家命運，成為推動中國社會進步的有力臂膀。

參考文獻：

[1]吳春麗，Richard S，Bae MD.美國醫學教育體系運行簡述[J].西北醫學教育，2013，21（4）：676-680.

[2]尹曉琴.美國教師教學評價對我國醫學院校的啟示[J].教育評論，2015（8）：73-76.

[3]鐘武寧，康巍，賴少侶，等.美國醫學教育模式對我國腫瘤醫學影像專業教育的啟示[J]. 廣西醫學， 2015（7）：1043-1044.

[4]葉信治.從美國大學教學特點看我國大學教學盲點[J].高等教育研究，2011（11）：68-75.

[5]沈帥.我國醫學教育的現狀研究及改革建議[J].中國市場，2015（22）：181-182.

[6]王廣義.近代中國高等醫學教育的歷史變遷與啟示[J].醫學與社會，2014，27（1）：91-93.

[7]林艷豐，陳雄鷹.美國醫院醫學的進展：聚焦2015年美國醫院醫學年會[J].世界復合醫學，2015，1（4）：377-384.

[8]王林，賀加.全球醫學教育資源失衡下的醫學人才流失[J].復旦教育論壇，2014（4）：108-112.

[9]楊國利.醫學人文：理論與實踐之間的鴻溝[J].醫學與哲學，2013，34（19）：30-34.

[10]Wilson I D.Medical education in the United States of America[J].Medical Teacher，2012，34（7）：521-525.endprint