對剖宮產疤痕部位妊娠患者進行個體化治療的臨床效果分析

吳 凌

（廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361000）

對剖宮產疤痕部位妊娠患者進行個體化治療的臨床效果分析

吳 凌

（廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361000）

目的：分析對剖宮產疤痕部位妊娠患者進行病情分類及個體化治療的臨床效果。方法：將2015至2016年廈門大學附屬第一醫院收治的54例剖宮產疤痕部位妊娠患者作為研究對象，對其病情進行分類和分型，進而對其進行個體化的治療。在治療結束后，對比觀察各組患者的孕周、住院的時間及治療的費用。結果：在I類疤痕妊娠組患者中，清宮組患者與介入+清宮組患者住院的天數相比差異有統計學意義（P＜0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者、介入+清宮組患者住院的天數相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、藥流+清宮組患者的孕周相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。在Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者與藥流+清宮組患者住院的時間相比差異有統計學意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與清宮組患者、藥流+清宮組患者治療的費用相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。在Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者與介入+清宮組患者住院的時間相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、手術組患者治療的費用相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：在對剖宮產疤痕部位妊娠患者進行治療前對其病情進行規范、系統的評估和分類，進而為其采取個體化的方案進行治療，可顯著縮短其住院的時間，減少其治療的費用。

剖宮產疤痕部位妊娠;分類;治療

剖宮產疤痕部位妊娠是指有剖宮產史的女性再次妊娠時其孕囊著床于其子宮疤痕處肌層中的一種異位妊娠。近年來，隨著我國女性剖宮產率的升高，剖宮產后女性剖宮產疤痕部位妊娠的發生率有所增加（據報道已達到0.15%）。剖宮產疤痕部位妊娠主要是因產婦在進行剖宮產后其子宮疤痕愈合不良，在再次妊娠時其胚胎在疤痕間隙的肌層中著床所致。剖宮產疤痕部位妊娠患者的胚胎若種植在其子宮下段的剖宮產疤痕中，可因該處的肌層菲薄且周圍血供豐富而在流產時發生難以控制的大出血，甚至可發生生命危險[1]。在治療剖宮產疤痕部位妊娠時，應根據患者的病情及其是否有生育要求為其設計個體化的治療方案。本次研究主要分析對2015至2016年廈門大學附屬第一醫院收治的54例剖宮產疤痕部位妊娠患者進行病情分類及個體化治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究中的54患者均為2015至2016年廈門大學附屬第一醫院收治的剖宮產疤痕部位妊娠患者。根據子宮疤痕的厚度將這些患者分為I類疤痕妊娠組（n=21）和Ⅱ類疤痕妊娠組（n=33）[2]。I類疤痕妊娠組患者均為穩定型剖宮產疤痕部位妊娠患者，其子宮疤痕的厚度＞3 mm。Ⅱ類疤痕妊娠組患者均為危險型剖宮產疤痕部位妊娠患者，其子宮疤痕的厚度≤3 mm。將Ⅱ類疤痕妊娠組患者進一步分為以下各組：1) Ⅱ類A型剖宮產疤痕部位妊娠組（n=6）。該組患者的孕囊位于子宮疤痕的下方。2）Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠組（n=16）。該組患者的孕囊位在子宮疤痕上方。3）Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠組（n=11）。該組患者均為巨大團塊型危險性剖宮產疤痕部位妊娠患者。根據各組患者的病情為其采用清宮術、藥流+清宮術、介入+清宮術或手術療法進行治療，然后根據治療方案的不同將其分為清宮組、手術組、藥流+清宮組及介入+清宮組。

1.2 剖宮產疤痕部位妊娠的診斷標準

1）有明確的剖宮產史，且有停經史或陰道出血史。2）進行血HCG檢查的結果呈陽性。3）經陰道超聲檢查發現宮腔及宮頸內無孕囊，孕囊附著于子宮前壁下段疤痕處，孕囊中有原始心管搏動或僅有混合回聲包塊，混合回聲包塊的血流豐富，屬于高速低阻型混合回聲包塊。4）患者的妊娠囊與膀胱之間的肌層菲薄或連續性中斷[5-7]。

1.3 治療方案

根據各組患者病情的不同，分別為其采用清宮術、手術治療（經陰道剖宮產疤痕部位妊娠物清除術、腹腔鏡下剖宮產疤痕部位妊娠物清除術、開腹剖宮產疤痕部位妊娠物清除術）、介入療法（子宮動脈栓塞術）聯合清宮術、藥物流產法進行治療。對患者施行清宮術的方法是：在B超引導下采用負壓吸引法及鉗夾法清除子宮切口疤痕處的妊娠組織，經B超檢查顯示其宮腔及宮頸內無異常回聲后停止操作。為患者采用經陰道剖宮產疤痕部位妊娠物清除術進行治療的方案是：對患者進行全麻，使其取截石位，用窺陰器打開陰道，用宮頸鉗向下牽拉宮頸，打開陰道的前穹窿，上推膀胱至膀胱反折腹膜，做一個橫切口，暴露剖宮產疤痕部位妊娠包塊，在其最突出處做一個切口，將其取出后修整切口，用1-0可吸收線縫合[3，8，9]。為患者聯用米非司酮與米索前列醇進行藥物流產的方法是：讓患者先服用米非司酮,30 mg/次，2次/d，用藥2d。在第3d一次性服用3片（0.6 mg）米索前列醇[11]。為患者施行腹腔鏡下剖宮產疤痕部位妊娠物清除術或開腹剖宮產疤痕部位妊娠物清除術的方法是：在置入腹腔鏡或開腹后，打開子宮膀胱腹膜反折處，將膀胱下推，切開剖宮產疤痕部位妊娠處并吸出妊娠物，對切口進行修整，然后用1-0可吸收線縫合切口[3，10]。對患者施行子宮動脈栓塞術的方法是：在DSA機輔助下穿刺股動脈，送入導管，經髂內動脈造影檢查觀察子宮動脈及其分支的情況，將微導管送入子宮動脈，緩慢注入栓塞劑。在術后對患者進行造影檢查，若顯示其 子宮動脈被完全栓塞可判定手術成功[12]。

1.4 觀察指標

在各組患者出院前，對比觀察其孕周、住院的時間及治療的費用。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件對本研究中的數據進行完全隨機設計的單因素ANOVA分析及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對I類疤痕妊娠組患者進行治療的效果

在I類疤痕妊娠組患者中，清宮組患者與介入+清宮組患者住院的天數相比差異有統計學意義（P＜0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者、介入+清宮組患者住院的天數相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與清宮組患者、藥流+清宮組患者住院的費用相比差異有統計學意義（P＜0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者住院的費用相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、藥流+清宮組患者的孕周相比差異有統計學意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與藥流+清宮組患者的孕周相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 對I類剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者進行治療的效果分析（±s）

表1 對I類剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者進行治療的效果分析（±s）

組別 病例數 住院的時間（d）治療的費用(元)孕周（周）清宮組 10 3.7±1.7 2584.9±861.1 6.5±0.5藥流+清宮組 6 6.1±2.1 3285.7±1035.6 7.5±1.2介入+清宮組 5 7.2±3.6 14826.6±1388.1 7.8±0.8

表2 對I類剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者住院時間的比較（d）

表3 對I類剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者治療費用的比較(元)

表4 對I類剖宮產疤痕部位妊娠中各組患者孕周的比較（周）

2.2 對Ⅱ類A型剖宮產疤痕部位妊娠組患者進行治療的效果

對Ⅱ類A型剖宮產疤痕部位妊娠組患者均采用經陰道剖宮產疤痕部位妊娠物去除術進行治療，在術后其住院的時間平均為（7.9±2.3）d，治療的費用平均為(16447.1±1779.0)，孕周平均為(6.5±0.9)周。這些患者在術后均未發生并發癥。

2.3 對Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠組患者進行治療的效果

在Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者與藥流+清宮組患者住院的時間相比差異有統計學意義（P＜0.05）。藥流+清宮組患者與介入+清宮組患者住院的時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者治療的費用相比差異無統計學意義（P＞0.05）。介入+清宮組患者與清宮組患者、藥流+清宮組患者治療的費用相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的孕周相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 對Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者進行治療的效果（±s）

表5 對Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者進行治療的效果（±s）

組別 病例數 住院的時間（d）治療的費用（元）孕周（周）清宮組 5 4.2±2.2 3790.1±2388.4 6.0±0.7藥流+清宮組 8 6.5±1.4 3340.1±1208.3 7.0±1.5介入+清宮組 3 6.3±0.6 14912.3±1379.3 7.0±1.0

表6 對Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者住院時間的比較（d）

表7 對Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者治療費用的比較（元）

表8 對Ⅱ類B型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者孕周的比較（周）

2.4 對Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠組患者進行治療的效果

在Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者、介入+清宮組患者、手術組患者的孕周相比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者住院的時間相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。手術組患者與介入+清宮組患者、清宮組患者住院的時間相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、手術組患者治療的費用相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與手術組患者治療的費用相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表9 對Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠組患者進行治療的效果（±s）

表9 對Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠組患者進行治療的效果（±s）

組別 病例數 住院的時間（d）治療的費用（元） 孕周（周）清宮組 3 2.7±0.6 3985.0±4078.4 6.0±1.0介入+清宮組 5 10.2±5.0 19573.3±11534.1 7.0±1.6手術組 3 7.7±2.5 16337.0±1694.0 6.8±0.8

表10 對Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者住院時間的比較（d）

表11 對Ⅱ類C型剖宮產疤痕部位妊娠患者中各組患者治療費用的比較（元）

3 討論

近年來，隨著我國剖宮產率的逐漸增高，剖宮產疤痕部位妊娠的發病率呈迅速增高的趨勢。在治療剖宮產疤痕部位妊娠時，應根據患者的病情及其是否有生育要求為其設計個體化的治療方案。對于穩定型剖宮產疤痕部位妊娠患者，可在彩超監視下對其施行清宮術，以縮短其住院時間，節省其治療費用。對于危險型剖宮產疤痕部位妊娠患者，可對其施行子宮動脈栓塞術，再對其施行清宮術。對于有生育要求的此病患者，可經陰道或在腹腔鏡下去除其子宮內的妊娠物，并對其子宮疤痕進行修整，以降低其術后再次發生剖宮產疤痕部位妊娠的幾率。當然，對剖宮產疤痕部位妊娠患者子宮內的疤痕進行修整是否能降低其再次剖宮產疤痕部位妊娠的發生率，尚需做進一步的回顧性研究加以證實。在對剖宮產疤痕部位妊娠患者進行手術治療時，施術者必須掌握較高的手術技巧，否則可能會在分離粘連組織的過程中損傷患者的膀胱。

本次研究的結果顯示，與進行藥流+清宮治療、介入+清宮治療相比，對孕周較短的穩定型剖宮產疤痕部位妊娠患者（其子宮疤痕的厚度＞3 mm）單純進行清宮治療可顯著縮短其住院的時間，減少其治療的費用。與進行藥流+清宮治療、介入+清宮治療相比，對孕囊在子宮疤痕上方的危險型剖宮產疤痕部位妊娠患者（其子宮疤痕的厚度≤3 mm）單純進行清宮治療可顯著縮短其住院的時間。與進行介入+清宮治療相比，對巨大團塊型危險性剖宮產疤痕部位妊娠患者進行手術治療或清宮治療均可縮短其住院的時間。總之，在對剖宮產疤痕部位妊娠患者進行治療前應對其病情進行規范、系統的評估和分類，進而為其采取個體化的方案進行治療，以盡可能降低對其進行治療的失敗率。

[1]袁牧，譚玉林，張陽，等．經導管子宮動脈化療栓塞術治療子宮剖宮產疤痕部位妊娠合并出血［J］．中華全科醫學，2010，8(9):1092-1094．

[2] Hongwen Z, Jingrui H, Xianqing W, Hong F, Han L and Tian G.Cl inical classification and treatment of cesarean scar pregnanc y[J]. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 43, No. 4: 653–661, April 2017Department of Obstetrics and Gynaecology.

[3]王海燕，王紅，許芙蓉.30例外生型子宮切口剖宮產疤痕部位妊娠的臨床探討[J].實 用 臨 床 醫 藥 雜 志 ,2017，21（9）：207-208.

[4]張巖，柳友清，吳大保，等．不同手術方式對剖宮產術后剖宮產疤痕部位妊娠的臨床效果[J]. 中國臨床保健雜志，2013，16(3):274-276.

[5]黃彩歡，匡小慧，許慧芝，等．彩色多普勒陰道超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的臨床價值[J]. 中國婦幼保健，2013，28(19):3167-3168.

[6]劉靜華，范義，劉濱月，等．經陰道彩超診斷及鑒別診斷子宮剖宮產疤痕部位妊娠的價值[J]. 中國婦幼保健，2012，27（5）：767－768．

[7]何敬海，安霞，王聰，等．彩色多普勒超聲在剖宮產剖宮產疤痕部位妊娠診斷中的應用[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2012,23(8):565-567.

[8]聞喆,劉曉璦.剖宮產術后子宮剖宮產疤痕部位妊娠的診治進展[J].生殖與避孕, 2008, 28(4): 236-239.

[9]柳曉春,馮敏清,黃小敏,等.經陰道子宮剖宮產疤痕部位妊娠病灶切除術治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J]. 現代婦產科進展,2015,24(4):273-275.

[10]伍世端，鄒曉紅，楊云，等．不同術式治療剖宮產子宮切口憩室的再次妊娠結局對比[J]．廣西醫學，2015，37(6):770－772．

[11]黃鳳雁，金秀鳳．米非司酮配伍米索前列醇聯合B超監視下清宮術治療子宮瘢痕妊娠的效果觀察[J]. 中國計劃生育學雜志，2013，21(11):760－761．

[12]黃驍昊,周雪.雙側子宮動脈注入MTX加栓塞術聯合清宮術治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床觀察[J]. 中國實用醫藥,2013,21(35):107-108.

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