完全腔鏡甲狀腺癌手術效果與并發癥處理

劉春生　董朝　楊樂　馬斌林

[摘 要] 目的：觀察完全腔鏡甲狀腺癌的手術效果，探討并發癥處理策略。方法：分析2013年4月至2016年11月184例行完全腔鏡手術的甲狀腺癌患者手術情況、恢復情況、術后并發癥發生情況及隨訪期間復發情況，總結術后并發癥的處理策略。結果：184例患者手術均順利實施，無中轉開放手術者。患者手術時間（93.46±21.87）min，術中出血量（16.08±3.71）mL；術后引流量（50.28±11.47）mL，術后住院時間（5.69±1.17）d。患者術后均自述有術區麻木感，術后2例患者發生甲狀旁腺損傷，3例患者發生喉返神經麻痹，1例患者可見分離間隙淤血。隨訪6～31個月，均未見復發，末次隨訪時全部患者對切口美觀度均滿意。結論：完全腔鏡甲狀腺癌手術效果確切且安全可靠，需注重建立空間相關、甲狀腺切除及淋巴清掃相關并發癥的防治。

[關鍵詞] 完全腔鏡；甲狀腺癌；手術效果；并發癥

中圖分類號：R736.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-036-02

DOI：10.11876/mimt201705015

甲狀腺癌源于甲狀腺上皮細胞，包括乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌四種病理類型，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。手術切除是臨床治療甲狀腺癌的常用手段，鑒于多數甲狀腺癌分化程度較低，手術治療預后一般較好，但傳統開放切除術存在切口大、術后恢復慢的弊端，且會在頸部遺留明顯“自刎”樣瘢痕，影響美觀度[2]。自20世紀90年代中期美國學者將腔鏡用于甲狀腺手術以來，腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術已逐漸應用于臨床[3]。我院于2013年4月至2016年11月，應用完全腔鏡治療184例甲狀腺癌患者，現就手術效果及并發癥處理策略進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

184例接受完全腔鏡手術的甲狀腺癌患者為單側發病，病灶直徑3～20 mm，平均（10.26±2.14）mm；腫瘤部位：右側葉128例，左側葉56例。患者均經術后病理組織學檢查確診[4]，病理類型：乳頭狀癌122例，濾泡狀癌62例。排除合并彌漫性甲狀腺腫、既往有甲狀腺或頭頸部手術史者及術中瘤體破裂者。

1.2 手術方法

患者行氣管插管全麻，取仰臥位，頸部稍過伸，肩部抬高。以500 mL生理鹽水+1 mL 腎上腺素建立手術空間，按照患者實際情況選擇入路方案[5-6]：1）完全乳暈入路：于右側乳暈內緣處皮下注射皮丘，作一長約1.0 cm弧形切口，使用血管鉗將皮膚分離至合適層面，而后向胸骨切跡下方皮下深筋膜注入膨脹液50～100 mL，而后于淺筋膜深層向甲狀腺方向潛行分離擬游離范圍，將多余液體吸引、擠壓干凈，并置入10 mm Trocar套管，充入CO2氣體，氣壓維持在0.788 kPa。將10 mm 30°鏡置入，左右乳暈上緣各置入5 mm Trocar套管作為操作孔，分別置入抓持鉗、超聲刀/電凝鉤。2）胸乳入路：于胸骨偏右部作一長約1.0 cm弧形切口，此后操作同完全乳暈入路。確認入路良好后，分離皮下疏松結締組織，游離至頸闊肌平面下甲狀腺區域，分離范圍上至甲狀腺軟骨平面，外側至胸鎖乳突肌外側緣，使用用超聲刀或電凝鉤切開頸白線，顯露患側甲狀腺腺葉腺瘤，行近全切除（濾泡狀癌）或甲狀腺全切+對側次全切除+淋巴結清掃（乳頭狀癌），洗凈創面、完全止血后，以3-0微橋線縫合頸白線，置10-12號腦室引流管，于乳暈邊緣切口引出，結束手術。

2 結果

2.1 手術情況及恢復情況

184例患者手術均順利實施，無中轉開放手術者。患者手術時間62～185 min，平均（93.46±21.87）min，術中出血量10～62 mL，平均（16.08±3.71）mL；術后引流量31～65 mL，平均（50.28±11.47）mL，術后住院時間4～7 d，

平均（5.69±1.17）d。

2.2 術后并發癥發生情況及復發情況

患者術后均自述有術區麻木感，均未經特殊處理并于術后1～3個月自行消退；術后2例患者發生甲狀旁腺損傷，伴麻木及抽搐表現，予鈣劑治療后好轉；術后3例患者發生喉返神經麻痹，伴聲音嘶啞，予綜合理療后好轉；術后1例患者可見分離間隙淤血，予穿刺抽液3次后痊愈。患者均獲得有效隨訪，隨訪時間6～31個月，均未見復發，末次隨訪時全部患者對切口美觀度均滿意。

3 討論

完全腔鏡甲狀腺手術又稱頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術，與開放性及小切口手術相比，完全腔鏡手術不僅創傷小、美容效果佳，還具有更為清晰的手術視野，利用腔鏡手術的圖像放大和遠距離操作優勢，術者操作精細度可得到進一步提升，故其術后并發癥發生風險也遠低于傳統術式[7-9]。

甲狀腺解剖結構精細復雜、血管豐富，如何有效控制出血量是開放手術需要面對的一大難題，而腔鏡的放大顯像作用能夠完全解決這一弊端，即通過提高精細結構的分辨力，為術中血管和神經的辨認提供可靠參考，從而降低術中出血量、降低喉返神經損傷風險[10-11]。需要注意的是，由于完全腔鏡甲狀腺癌手術需遠端進鏡，為達到病灶，皮下操作空間往往分離較大，這是導致患者術后術區麻木、甲狀旁腺損傷、喉返神經麻痹及分離間隙淤血的可能原因，因此，如何進一步降低完全腔鏡術式的并發癥發生風險，仍是臨床工作者需要面對的問題。

術區麻木、分離間隙淤血均屬于建立空間相關并發癥。術區麻木一方面與麻醉藥物有關，另一方面也與術后皮下隧道空間愈合形成瘢痕所致活動受限有關[12]，此外，皮神經損傷也可導致術后麻木、針刺感，常見于皮下脂肪較少、術后頸部運動偏少患者，一般無需特殊處理即可自行好轉。分離間隙淤血與胸頸部腔隙層次過淺有關，手術空間建立不足可引發皮下脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫，甚至皮膚熱損傷、壞死[13]，此外，引流負壓不足也被認為是造成分離間隙淤血的重要原因之一[14]。因此，術后分離間隙淤血應以預防為主，即手術空間需建立于胸大肌肌膜及頸部帶狀肌肌膜淺層，符合“寧深勿淺”原則；對于已發生分離間隙淤血者，在注重皮下引流、穿刺抽液的同時，亦應強調局部加壓與感染預防，盡可能避免淤血對切口愈合、切口美觀度帶來的不良影響。endprint

甲狀旁腺損傷、喉返神經麻痹均屬甲狀腺切除及淋巴清掃相關并發癥。甲狀旁腺損傷者，臨床表現以一過性低鈣血癥為主，故短期鈣劑治療一般可取得滿意效果，但也有文獻指出，甲狀腺癌術后約有1%患者發生永久性低鈣血癥[15-16]，顯現出甲狀旁腺損傷預防的重要性。術中應盡可能原位保留甲狀旁腺及其血供，若中央區清掃不可避免，建議采取甲狀旁腺異位自體移植。此外，對于低危甲狀腺癌患者而言，術中可盡量采取甲狀腺近全切，不僅不會對治療效果帶來明顯影響，還可顯著降低甲狀旁腺損傷風險[17]。

喉返神經麻痹是完全腔鏡甲狀腺癌手術最常見的并發癥之一，喉返神經的辨認與保護是預防術后麻痹的關鍵，可借助術中神經監測儀，盡量鈍性解剖，并保證超聲刀到頭距神經至少3 mm以上，避免超聲刀熱灼傷所致神經損傷；對于術后喉返神經麻痹的處理，一般以保守理療為主，若患者進展至永久性喉返神經麻痹，可考慮喉返神經減壓術[18]。

綜上所述，完全腔鏡甲狀腺癌手術效果確切，且手術操作簡便、術中出血量少，強調術后并發癥的預防及處理，有助于進一步保證治療效果、提高治療安全性，從而拓展這一術式的推廣范圍。

參 考 文 獻

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