腹腔鏡手術中順式阿曲庫銨不同輸入方式維持肌松深度的比較

汪濤　李榮

[摘 要] 目的：探討腹腔鏡手術中順式阿曲庫銨不同輸入方式對肌松深度的影響。方法：擬在我院擇期行腹腔鏡胃癌根治術的手術患者86例，隨機分為兩組：A組（n=42）和B組（n=44）。兩組患者均采用相同的麻醉藥物進行誘導插管并采用肌松監測儀進行肌松監測，當四個成串刺激（train-of-four stimulation， TOF）T1恢復到10%時A組采用微量輸注泵持續泵注順式阿曲庫銨0.2mg.kg-1.h-1，B組間斷追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg，兩組均維持T1≤10%。記錄兩組患者麻醉時間、手術時間、順式阿曲庫銨使用時間、順式阿曲庫銨單位時間使用量，統計停藥后兩組患者T4/T1比值恢復至0.7（T1）和0.9（T2）的時間、自主呼吸恢復時間（T3）、持續抬頭5s時間（T4），兩組患者手術開始時（t1）、術中1h（t2）、術中2h（t3）、關腹時（t4）肌肉松弛的滿意程度以及拔除氣管導管后氣道不良反應。結果：兩組患者一般資料、麻醉時間、手術時間、順式阿曲庫銨使用時間、自主呼吸恢復時間（T3）和持續抬頭5s時間 （T4） 以及兩組患者拔管后不良反應發生率相比差異無統計學意義，P>0.05；A組患者順式阿曲庫銨單位時間的用量明顯高于B組差異有統計學意義，P<0.05；A組患者T4/T1比值恢復至0.7（T1）和0.9（T2）的時間明顯長于B組患者且A組患者t1-t3時間點肌松滿意程度明顯高于B組，差異均有統計學意義，P<0.05。結論：腹腔鏡手術中持續輸注順式阿曲庫銨雖然使用量較大、停藥后肌松恢復時間長，但術中肌松滿意程度高且術后肌松殘余無明顯影響。

[關鍵詞] 順式阿曲庫銨；肌松深度；腹腔鏡手術

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-071-03

DOI：10.11876/mimt201705029

鎮靜、鎮痛、肌松是全身麻醉的三大要素[1-2]。良好的肌松條件不僅可以為手術醫師提供更好的手術視野，同時可以減少患者肌肉組織損傷[3]。順式阿曲庫銨是一種非去極化肌松藥，由于其肌松效果強，心血管不良反應少且不釋放組胺而廣泛應用于臨床麻醉[4-5]。有關非去極化肌松藥間斷輸注和持續輸注維持肌松深度的研究尚存在爭議[6]，順式阿曲庫銨不同輸注方式用于腹腔鏡手術中的研究尚少，因此本研究將探討腹腔鏡手術中順式阿曲庫銨不同輸入方式對肌松深度的影響，為腹腔鏡手術中肌松藥的合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2015年6月擬在我院擇期行腹腔鏡胃癌根治術的手術患者86例，ASA I～II級，年齡45～65歲，隨機分為兩組：A組（靜脈持續泵注，n=42）和B組（間斷追加組，n=44），兩組患者年齡、性別比、身高、體重相比差異無統計學意義。排除有神經肌肉疾病、肝腎功能異常、有嚴重心肺疾病而無法耐受麻醉手術的患者。所有患者術前均未使用過影響神經肌肉傳導或代謝的藥物。本研究經我院倫理委員會批準，且所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、地佐辛5mg、芬太尼5ug/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導，可視喉鏡輔助下經口氣管插管，接麻醉機行機械通氣，兩組均采用全憑靜脈麻醉方法維持麻醉：丙泊酚4～12mg.kg-1.h-1、右美托咪定0.4～0.7ug.kg-1.min-1、瑞芬太尼0.05-2ug·kg-1·min-1。以肌松監測儀進行肌松監測，刺激方式為四個成串刺激（train-of-four stimulation， TOF），單刺激頻率為2Hz，電流強度為60mA，持續時間為0.2ms，間隔為20s。當T1恢復到10%時A組采用微量輸注泵持續泵注順式阿曲庫銨0.2mg.kg-1.h-1，B組患者間斷追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg，兩組均維持T1≤10%。兩組患者均于手術結束前20min停藥并給予地佐辛5mg，術畢不使用肌松拮抗藥，待患者自主呼吸、咳嗽反應恢復后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉時間、手術時間、順式阿曲庫銨使用時間、順式阿曲庫銨使用總量，統計停藥后兩組患者T4/T1比值恢復至0.7（T1）和0.9（T2）的時間、自主呼吸恢復時間（T3）、持續抬頭5s時間（T4），兩組患者手術開始時（t1）、術中1h（t2）、術中2h（t3）、關腹時（t4）肌肉松弛的滿意程度（0～10分）以及拔除氣管導管后氣道不良反應的發生情況。數據采用t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及肌松藥的使用情況比較

兩組患者麻醉時間、手術時間、順式阿曲庫銨使用時間相比差異無統計學意義，P>0.05，但A組患者順式阿曲庫銨單位時間的用量明顯高于B組，差異有統計學意義，P<0.05

2.2 肌松恢復時間及術中肌松滿意程度比較

A組患者T4/T1比值恢復至0.7（T1）和0.9（T2）的時間明顯長于B組患者，差異有統計學意義，P<0.05，但自主呼吸恢復時間（T3）和持續抬頭5s時間（T4）相比差異無統計學意義，且A組患者t1～t3時間點肌松滿意程度明顯高于B組，差異有統計學意義，P<0.05

2.3 拔管后不良反應的發生情況

A組低氧血癥2例，呼吸困難2例；B組低氧血癥、呼吸困難1例。均未出現肺不張、肺炎，發生率相比差異無統計學意義，P>0.05。

3 討論

順式阿曲庫銨是一種中效的非去極化肌松藥，其代謝不依賴于肝腎，通過Hoffman消除，起效快、作用強、無組胺釋放作用且其代謝產物無肌松作用，對心血管的影響小[7-8]。目前有關順式阿曲庫銨給藥方式的研究觀點各異[9]，有研究認為持續輸注順式阿曲庫銨會引起肌松恢復時間延長，也有研究表明不同的輸注方式對肌松恢復并無影響[10]。腹腔鏡手術中良好的肌松不僅可以減少患者的腹內壓力，而且可以提供更好的手術野、減少氣腹壓力對肌肉組織的損傷[11]。endprint

采用肌松監測儀對患者進行肌松監測時可選用不同的電刺激方式，有單次顫搐刺激、強直刺激、四個成串刺激、強直刺激后計數和雙重爆發刺激[12-13]。四個成串刺激（TOF）是目前臨床上使用最廣的刺激方式，可對神經肌肉阻滯進行動態、持續監測[14]。通常T4/T1值恢復至0.7作為神經肌肉傳遞功能恢復指標或者作為氣管導管拔出指征[15]。但有研究表明，當TOF恢復至70%時仍有部分患者不能抬頭、握拳、用力咬合門齒等，不能僅依靠TOF來判斷肌松恢復，因而本研究中加用了5秒抬頭試驗來檢測患者呼吸功能是否基本恢復、氣道保護功能是否恢復正常，防止拔管后氣道梗阻和誤吸的發生[16]。

本研究中自主呼吸恢復時間（T3）和持續抬頭5s時間 （T4） 以及兩組患者拔管后不良反應（低氧血癥、呼吸困難、肺不張、肺炎）的發生率相比差異無統計學意義，P>0.05，表明兩中輸注方式均具有良好的安全性，均不影響患者自主呼吸恢復和神經肌肉功能的恢復。A組患者T4/T1比值恢復至0.7（T1）和0.9（T2）的時間明顯長于B組患者，這可能是由于停藥時A組患者的血藥濃度高于B組，因而肌松恢復時間長。但A組患者t1～t3時間點肌松滿意程度明顯高于B組，差異有統計學意義。

綜上所述，腹腔鏡手術中持續輸注順式阿曲庫銨雖然使用量較大、停藥后肌松恢復時間長，但術中肌松滿意程度高且術后肌松殘余無明顯影響。

參 考 文 獻

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