心理干預對急診介入治療術后的心肌梗死患者的心理狀況及生活質量的影響

黃曄磊+岑鎮波+胡海雷+鄭易+盛益

[摘要]目的探討心理干預對急性心肌梗死并行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后的患者的影響。方法選取我院心內科收治的90例急性心肌梗死并行急診PCI治療的患者，隨機分為觀察組和對照組各45例。對照組給予常規治療，觀察組在常規治療的基礎上給予心理干預。利用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對兩組患者在干預前、干預后第2周的心理狀況進行評估，比較兩組患者在干預前、干預后第6周末的生活質量（簡明36項健康問卷）狀況。結果兩組患者干預前的SAS、SDS評分差異無統計學意義（P>005）；干預后，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。兩組患者干預前的生活質量評分差異無統計學意義（P>005）；干預后，觀察組患者的各維度生活質量評分較對照組高，差異有統計學意義（P<005）。結論在行急診PCI治療的心肌梗死患者中開展心理干預，可以更大程度地降低患者焦慮抑郁，提高患者的生存質量，促進患者的整體康復。

[關鍵詞]心理干預；心肌梗死；生活質量；焦慮；抑郁

中圖分類號：R5422+2；R815文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2017）06_0473_02

doi：103969/jissn1009_816x20170619隨著我國人口老齡化進程的加劇，心血管疾病的發病人數激增。患者在承受生理疼痛的同時，還會產生恐懼、焦慮、抑郁等不良的身心反應，從而降低治療的依從性、影響生活質量，良好的心理干預對改善患者預后具有至關重要的意義[1]。本文通過探討心理干預對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者術后心理狀況及生活質量的影響，為今后的醫療工作提供思路。

1資料和方法

11一般資料：選取2015年4月至2017年4月期間我院心內科收治的急性心肌梗死并行急診PCI治療的患者90例。納入標準：（1）符合急性心肌梗死的相關診斷標準[2]；（2）胸痛發作至行PCI治療在6小時以內；（3）能配合完成量表評估。排除標準：（1）合并其他重大疾病，如：尿毒癥、終末期腫瘤等；（2）合并精神疾病、嚴重睡眠障礙，不能理解量表內容的患者；（3）心源性休克、急診手術死亡者、術后住院期間死亡者。將入組患者采用隨機數字表分組，分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男23例，女22例，年齡61～75歲，平均（6951±1049）歲。其中單支病變28例，2支及以上病變17例，45例全部經橈動脈途徑治療。對照組中男24例，女21例，年齡59～75歲，平均（6820±1120）歲。其中單支病變25例，2支及以上病變20例，45例全部經橈動脈途徑治療。兩組的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>005）。

12方法：兩組患者均接受常規急救干預，糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，予心電監護，嚴密觀察患者的生命體征及意識、皮膚、尿量、瞳孔等情況。急診PCI治療后，所有患者均收入心內科病房繼續診治，辦理住院后尚未開始診治前先完成各量表資料的收集（干預前）。

121對照組：給予常規藥物治療（阿司匹林片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀或阿托伐他汀片、低分子肝素針），密切觀察患者的生命體征變化，動態復查心電圖、心肌酶譜等指標，并完善相關檢查。

122觀察組：在對照組的基礎上給予心理干預，方法如下：（1）主動向患者及其家屬講解相關專業知識，讓患者了解病情、配合醫務人員，讓家屬繼續陪伴并鼓勵安慰患者，消除患者對疾病的恐懼心理，減少煩躁、焦慮、抑郁等負面心理狀態。（2）在病房中可播放舒緩的音樂或電視節目，鼓勵患者，轉移患者注意力。（3）創造良好的睡眠條件，使患者心情放松，若患者存在焦慮、失眠情況，適當給予鎮靜安眠藥物口服。（4）必要時請我科心理衛生科協助進行心理干預。

123觀察指標與評價標準：觀察組心理干預后第2周利用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對兩組患者的心理狀況進行評估，SAS及SDS量表分別包括20個項目，總評分越高則代表焦慮或抑郁程度越嚴重；觀察組心理干預后第6周采用簡明36項健康問卷（medical outcomes study 36_item short form health survey，SF_36）對兩組患者的生活質量進行評估，SF_36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，被廣泛用于普通人群的生活質量測定、臨床實驗效果評價等領域。它從8個方面全面概括了被調查者的生活質量。得分共計100分，分數越高說明生活質量越好。

13統計學處理：采用SPSS 210版進行統計學分析，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采取t檢驗或單因素方差分析，計數資料采用百分比（%）表示，采用卡方檢驗，P<005為差異有統計學意義。

2結果

21兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較：對照組與觀察組患者在干預前的SAS、SDS評分差異無統計學意義（P>005）；干預后第2周，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<005），見表1。

3討論

心理因素與心血管疾病之間的密切聯系已不容忽視，與其他心理因素相比，焦慮、抑郁與心血管疾病有著更為密切的關系[3]。筆者曾對本院合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSA）的心血管疾病患者進行調查，發現焦慮、抑郁患病率分別為198%和281%，與國內外眾多研究對比無明顯差異[4]。本研究發現已行急診PCI的心肌梗死患者第2周的心理狀況有所好轉、第6周的生活質量有所提高，而給予心理干預的觀察組與未進行心理干預的對照組比較存在顯著差異。可見，隨著疾病的好轉，已行急診PCI術的心肌梗死患者的焦慮、抑郁情緒會有所改善，但給予心理干預能針對患者的心理狀況，給患者一張有效的心理處方，并更大程度地提高其生活質量。分析其中可能存在的原因如下：（1）心理狀態反應患者心理的同時，也能進一步產生一系列的心身反應，從而影響患者的身體各機能；（2）心理狀態也是患者生活質量的其中一部分；（3）患者對自己生活質量的評估并不完全來自于身體機能，更是心理狀況的如實反應。endprint

傳統醫學模式常忽視精神心理因素，使患者治療依從性、預后等明顯降低，成為目前心血管醫師必須面對、又迫切需解決的問題[5]。“生物-心理-社會”整體醫學模式要求我們重視、關注患者的心理狀況，這也是隨著人民生活水平和醫療水平提高帶來的對醫療診治的新要求。PCI是現階段臨床中針對冠心病、急性心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化患者最常用的治療手段之一[6]。PCI手術恢復心臟血供，改善心肌缺血、缺氧，快速解決患者病痛的同時也需要關注患者的心理狀況，這才能使急性心肌梗死患者得到身體、心理的康復，從而提高生活質量，真正走向身心健康之路。

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（收稿日期：2017_8_11）

作者單位：1313100浙江省湖州市長興縣中醫院；2313100浙江省湖州市第一人民醫院

作者簡介：田金美（1972_），副主任醫師·診治分析·右美托咪定復合七氟醚對老年患者開腹

手術術后認知功能的影響田金美1，鄭文清1，沈健斌1，姚占偉1，王新強2

[摘要]目的觀察右美托咪定復合七氟醚用于開腹手術對患者術后認知功能的影響。方法全麻下行上腹部手術患者156例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機數表法分為對照組（C組）、低濃度右美托咪定組（LD組）、高濃度右美托咪定組（HD組），每組各52例。LD組和HD組誘導后15min內靜脈泵注右美托咪定10μg/kg，隨后LD組輸注09%氯化鈉注射液，HD組改為05μg/kg·h速率輸注右美托咪定至手術結束前30min。C組輸注等容量09%氯化鈉注射液，記錄三組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、應答時間、拔管時間等；在術前及術后1、3、5、7天采用蒙特利爾認知功能評估量表（MoCA）評估納入患者的認知功能；并分別于麻醉前、術后即刻和術后24h抽取靜脈血，檢測血清膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和白介素6（IL_6）水平。結果LD組和HD組患者術后3d的MoCA評分均明顯高于C組（t=216、481，均P<005）。LD組和HD組患者術后認知功能障礙（POCD）發生率明顯低于C組（χ2=327、529，均P<005）；LD組和HD組術后24h的GFAP、IL_6水平均明顯低于C組，差異均有統計學意義（t=289～418，均P<005）。結論七氟醚復合右美托咪定降低老年患者術后血漿GFAP和IL_6水平，減少術后早期POCD的發生。

[關鍵詞]右美托咪定；七氟醚；術后認知功能障礙；老年

中圖分類號：R6142文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2017）06_0475_03

doi：103969/jissn1009_816x20170620術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者手術麻醉后出現的一種中樞神經系統并發癥[1]，主要表現為記憶受損，抽象思維、定向力障礙，同時可伴有社會活動能力減退。老年人由于器官功能減退，機體、生理、病理改變等原因，較易出現POCD。POCD病因目前尚不完全清楚，有研究表明手術所致應激、外周和中樞炎癥反應是引起POCD的重要原因之一[2]。如何預防和解決POCD也成為臨床麻醉工作者關注的熱點。七氟醚吸入麻醉是目前臨床常用的方法，但多需聯用其它藥物使麻醉過程平穩高效。右美托咪定是高選擇性α2腎上素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和交感阻滯作用[3]，麻醉中聯用右美托咪定可減少血流動力學波動，提高麻醉恢復質量[4]。本文擬探討右美托咪定復合七氟醚進行麻醉對老年患者術后認知功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料：選擇2014年1月至2016年12月本院擇期全麻下行上腹部開腹手術治療的患者156例，其中男98例，女58例；年齡62～77歲，平均（6724±862）歲；體質量指數<28kg/m2，美國麻醉醫師協會評分Ⅰ～Ⅱ級，術前采用蒙特利爾認知功能評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分評估納入患者的認知功能。所有患者術前均無嚴重心血管、呼吸、內分泌系統疾病，無藥物過敏史，且近期未使用心血管活性藥物和鎮靜鎮痛藥物，肝腎功能均正常，MoCA評分≥26分。手術類型為膽囊切除術113例和胃癌切除術43例，術后住院平均（78±12天）。本次研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。按隨機數表法將手術患者分為對照組（C組），低劑量右美托咪定組（LD組），高劑量右美托咪定組（HD組），每組各52例。三組患者性別、年齡、體重、體質量指數、手術類型等比較，差異均無統計學意義（均P>005），見表1。endprint

表1三組患者的一般情況比較

組別n男/女平均年齡

（歲）體質量指數

（kg/m2）手術類型（例）膽囊

切除術胃癌

切除術LD組5232/206658±7752341±1363913HD組5234/186743±8622372±1493616C組5232/206775±8212333±155381412方法：所有患者入室連續監測腦電雙頻譜指數（BIS）、血壓、心率及脈搏氧飽和度，監測呼氣末二氧化碳濃度，靜脈注射005mg/kg咪達唑侖、04μg/kg舒芬太尼針、04mg/kg依托咪酯針和02mg/kg阿曲庫銨針進行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，氧流量2L/min，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12次/分。LD組和HD組麻醉誘導后15min內均靜脈泵注右美托咪定針（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產）10μg/kg，隨后LD組輸注09%氯化鈉注射液，HD組改為05μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定至手術結束前30min。C組輸注等容量09%氯化鈉注射液。麻醉維持：吸入1%～5%七氟醚（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產），酌情靜脈注射003mg/kg舒芬太尼針（湖北宜昌人福藥業有限公司生產），維持BIS 45～55，至手術結束前15min停止吸入七氟醚。

13觀察指標：觀察各組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、應答時間和拔管時間等。各組患者均于術前、術后1天、3天、5天及7天測定MoCA評分，術后比術前減少≥2分判定為發生POCD[5]。分別于麻醉前、術后即刻和術后24h抽取靜脈血6ml，抗凝后4℃ 3000rpm離心10min，分離血漿，-20℃保存，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清神經膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和白細胞介素_6（interleukin_6，IL_6）水平，試劑盒購自武漢博士德公司，嚴格按說明書操作。

14統計學處理：采用SPSS 160統計軟件進行數據處理。計量資料采用（x-±s）表示。多組間比較采用方差檢驗；組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。設P<005為差異有統計學意義。

2結果

21三組麻醉恢復情況的比較：三組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、應答時間和拔管時間比較差異無統計學意義（均P>005），見表2。

3討論

七氟醚是目前臨床常用吸入麻醉藥，但手術等應激可影響老年患者血流動力學，誘發低血氧、躁動甚至心腦血管意外，嚴重威脅其生命安全，因而需聯用其它藥物使血流動力學穩定。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過減少去甲腎上腺素釋放，降低交感神經張力，產生鎮靜作用，穩定血流動力學反應，有助減輕手術、麻醉等應激所誘發的不良反應。右美托咪定起效快，特異性高，能明顯降低激動α1受體引起的不良反應[6]，還能抑制去甲腎上腺素的釋放，因而利于血皮質醇水平穩定，并減輕手術、創傷、麻醉等所致機體應激反應。因此采用兩者聯用可使麻醉過程變得平穩、高效。本研究也發現七氟醚復合不同劑量右美托咪定均不影響自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、應答時間和拔管時間，并較之對照組，明顯提高了鎮痛有效率（均P>005），表明右美托咪定鎮靜作用接近睡眠狀態，患者易于蘇醒和恢復。

目前術后發生POCD的病因機制尚不清楚，涉及中樞神經系統、內分泌和免疫系統紊亂，可能與手術所致應激、外周和中樞炎癥反應有關，尤其老年患者多存在中樞神經系統退化[7]，更易發生POCD。本文采用監測早期階段認知功能損害更敏感的MoCA評分來評價術后POCD的發生情況，并結合BIS監測麻醉深度（BIS 45～55），避免了因麻醉深度不同而影響術后認知功能變化。本研究發現LD組和HD組術后第3天MoCA評分均顯著高于C組，且術后7天內LD組和HD組POCD的發生率顯著低于C組（均P<005），表明七氟醚麻醉復合不同劑量右美托咪定，均能改善術后認知功能，減少POCD的發生。

GFAP蛋白表達于星形膠質細胞中，是重要的細胞骨架成分，可作為星形膠質細胞特異性標志。GFAP表達量的多少可作為腦損傷后膠質細胞反應的標志[8]，因此能反映腦組織損傷嚴重程度及預后情況。當中樞神經系統細胞損傷時，GFAP蛋白從胞液中滲出進入腦脊液，再經血腦屏障進入血液，因此，POCD與血清GFAP蛋白存在密切關系。而中樞活化的小膠質細胞可以釋放炎性因子引起炎癥級聯反應，導致POCD[9]。體外實驗已證明右美托咪定能抑制小膠質細胞激活以及炎性因子釋放，從而抑制炎癥反應[10]。

本文發現LD組和HD組患者術后各時點GFAP和IL_6水平均明顯低于C組（均P<005），表明本實驗不同劑量右美托咪定均能有效抑制血漿GFAP和IL_6水平增高，提示其減輕了手術、麻醉等應激損傷，并能抑制炎癥反應，從兩方面發揮作用，最終降低術后1周內老年患者POCD發生率。當然本文存有例數較少等缺點，需加大病例數來進一步研究。

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（收稿日期：2017_3_23）endprint