思維導圖教學法在住院醫師規范化培訓教學中的體會

羅梅 王娟 張穎 曹桂秋

[摘要] 采用思維導圖法進行住院醫師規范化培訓教學工作，利用直觀的圖表將疾病的發展及演變、治療貫穿起來。強調教學重點和核心知識點的突出，利于住培醫師學習和掌握，以“胸痛”和“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”為例，展現臨床帶教過程。實踐表明，思維導圖法有利于提高學生的自主學習積極性，便于臨床記憶和掌握知識要點，提高住培醫師的臨床思維能力，是值得推廣的一種教學方法。

[關鍵詞] 思維導圖；住院醫師；臨床教學；規范化培訓

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0065-05

Research about application of mind maps in standardized training of physicians

LUO Mei WANG Juan ZHANG Ying CAO Guiqiu

Department of Cardiology， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Mind map is applied in standardized training of physicians， it is used intuitive charts to indicate the development and evolution of diseases and treatment measures. It is effective measures to learn and master the highlights and key points for resident physicians. This process of adopting this teaching method is demonstrated by the example of "chest pain" and "coronary atherosclerotic disease". Application of mind map is conductive to improving the self-learning enthusiasm， facilitating clinical memory and mastering the key points rapidly. It is suitable for the improving clinical thinking ability and worthy of promotion.

[Key words] Mind maps； Physicians； Clinical teaching； Standardized training

隨著醫學教育改革的發展，以素質教育和實踐教學為主的住院醫師規范化培訓（以簡稱“住培”）結業考試新模式在全國范圍內不斷推廣，作為有幸參與其中的老師，反思目前醫學教育的缺憾，并試圖通過新的教學方法來彌補臨床教學中的不足，提高醫學生的問診技巧和理清臨床診治的思路，從臨床學習開始建立正確的思維導向，加強記憶，提高整體的臨床能力，為以后的臨床工作打下牢固的理論和實踐基礎。思維導圖模式，作為一種腦力訓練和強化記憶的方法，是20世紀70年代初期由英國著名心理學家、教育學專家托尼·巴贊所創[1]，這是一種新的思維模式，旨在利用圖形記憶的模式，開啟右腦的潛力，以某個主題為中心，有組織、有層次的以不同的表現形態來表達，將發散思維以鏈條的方式串聯在一起，以聯想為基準進行延伸，進而達到全面記憶的一種方式，這種模式在提升小學及中學生記憶中已經發揮了積極的作用[2-3]，在醫學領域，主要集中在護理學、腫瘤學和藥理學[4-6]中應用較多，住培教學中應用思維導圖進行教學的報道目前還不多，因此本文旨在通過思維導圖的訓練，提高住培生的臨床思維能力，達到培養合格醫生的目的。

1 住培中出現的問題

新的住培醫師結業考試模式要求住培導師在教學中關注規培學員整體的發展，不僅是醫學知識的掌握，而且加強各學科間橫向思維能力，注重臨床思維的全科訓練模式，這也是住培的基本要求和宗旨，因此作為一名住培導師和臨床醫生，也需要順應醫學教育改革的發展，積極尋找新的教學方法來應對目前的考試體系。

1.1 住培輪轉過程中的問題

住培的學員在各科室輪轉的時間有限，往往通過幾個月的學習，就要掌握對該專業的常見病和多發病的診治流程。如何短期內提高每位學員的臨床能力，這對住培導師提出更高的要求。而且學員來源有單位定向委培、社會人、研究生等，每位學員的臨床知識掌握情況各不相同，實際臨床能力千差萬別。如何在短暫的臨床輪轉期間，激發他們的內在學習動力，強化知識結構，使住培學員愿意學、喜歡學，這也是我們教學所面臨的現實。雖然通過管理臨床患者、小講課、疑難病例討論、教學查房等教學形式來不斷強化疾病的診治流程，學員也參與其中，但是教學效果常常不盡人意。在出科考試階段，無論是技能操作還是理論考試方面仍然存在缺陷。基本的心臟問診以及心臟查體仍不能達到規范化培訓的要求，住培學員往往不能順利完成心臟問診及查體。因此，如何提高住培學員的問診技巧和查體能力并推而廣之，仍然是住培導師需要關注的問題。如何能在臨床教學查房中讓住培生積極參與進來，加深對重點內容的理解和掌握，如何能在疑難病例討論階段中進行發散思維，提高自身的臨床診治能力，如何在住培結業考試中面對病例問診和病例分析題時從容不迫，并最終成為一名合格的臨床醫生，是我們目前住培工作所面臨的主要任務，也是住培導師的責任。

1.2 學科設置的問題

由于癥狀學和體格檢查是物理診斷學的內容，也是臨床醫學和基礎醫學的橋梁，在本科教學中一般安排在大三時進行學習，學習診斷學時醫學生缺乏臨床概念，只有部分解剖學、生物化學及病理學知識，對于診斷學中癥狀學部分的學習，感覺知識點繁多，內容瑣碎，理不清頭緒，且在實踐教學中面對具體的患者，往往是老師以為主導進行課堂面授，學生示教時由于人太多，不能做到一對一問診，考試時以理論答卷的形式完成，不能考察實際的問診效果，往往學完不經常練習就很容易遺忘問診的要點。畢業后進入住培階段，面對患者往往忘記不知道需要問診哪些內容或患者喋喋不休，不會引導患者，不能掌握問診的主導權，結果是臨床問診效果不佳，容易漏問、誘問、使用醫學專業術語等，造成問診不全面、疾病診斷不清楚，遺漏重要的病情和病史，查體不全面、不仔細，在臨床實踐階段過多地依靠輔助檢查，沒有抓住患者的主要病情，導致臨床診治困難，教學效果不好，臨床思維難以得到有效的訓練和提高。這就要求住培導師必須尋找新的教學方法來提高住培生的積極性。思維導圖模式利用聯想、想象和大腦的獨特記憶特點，創造出新的記憶方法，讓學生易于記憶和聯想，從而輕松記住多個相關知識點，通過讓學生自己繪制思維導圖，開啟大腦功能，增加發散思維的空間，增加臨床學習的趣味性和參與度，激發學生的興趣[7]。近年來，思維導圖作為一種信息整理和加工的思維模式，越來越受到教育工作者、企業管理者的青睞[8-9]。

2 住培教學過程中對思維導圖的應用

2.1 思維導圖在心內科教學中的優勢

課堂面授仍是目前住培教學的主要模式，利用住培教材，以臨床病例為線索的小講課加深對臨床各科疾病的認識和理解，但是如何把知識點和臨床診療思路進行整合和理解，仍然需要住培導師的引導。因此在傳統教學的基礎上引入思維導圖，可促進教學手段多樣化的發展和教學方法的革新。住培導師在課堂上可以利用思維導圖給學生構建一個完整的知識體系框架，既與臨床的基礎理論知識相聯系，又為臨床教學實踐活動打下牢固的基礎，起到承上啟下的作用。未使用思維導圖以前，常常有住培生反映當時課堂上能夠記住，輪轉到下個科室就又遺忘了，對于臨床知識的儲備常有捉襟見肘的感覺，總感覺知識點多、瑣碎，復習費力。進入考試階段后，往往發現有些學生草草幾句問完之后就沒有可問的內容，或者根本就沒有問到特異性的癥狀，從而失分；又或者面對臨床病例分析題，往往抓不住重點，不知道需要補充哪些內容，問診碎片化，沒有形成完整的體系，考試結果常常不盡人意。筆者使用思維導圖軟件進行教學安排后，發現圍繞心內科癥狀學的內容，安排不同的思維導圖模式，畫完圖后往往思路清晰，知識點之間既保持相對獨立，又相互聯系，利于住培生掌握知識點，又利于發散思維的鍛煉，也利于教師備課，更利于各知識點的融會貫通。

住培生進入科室后，第一周就要培訓心臟問診，先以心內科常見的“胸痛、心悸、呼吸困難、水腫”等癥狀，先畫一遍思維導圖，抓住心臟問診的要點，再讓學員去詢問因胸痛、因心悸、因呼吸困難而就診的患者，很快就收到了出其不意的效果。學員往往感覺思路清晰，提高住培生的學習積極性和自我的滿意度。比如利用思維導圖軟件繪制“胸痛”的思維導圖（圖1），就可以清楚地顯示關于胸痛的教學內容和需要掌握的知識點，根據這幅圖可以拓展到不同的疼痛，如腰腿痛、頭痛、腹痛……，以適應不同層次、不同專業的學生需求，整合不同的知識結構，使教學思路更清晰、更科學、更系統，學生參與程度更高。付強[10]對首都醫科大學檢驗專業的學生進行有關心力衰竭的思維導圖訓練時發現，通過思維導圖層層遞進的方式引導學生掌握心力衰竭的病理、生理、藥理、診斷、影像和彩超等各知識點，從而提高學生邏輯思維能力，提高學生發現、分析及解決問題的能力大有裨益。馬曉峰等[11]針對臨床醫療學生與南亞留學生進行思維導圖和PBL教學法的比較發現，低年級的臨床醫學生更偏愛思維導圖教學法，高年級的學生更喜歡PBL教學法，可能與低年級學生剛從中學“填鴨式”教學中脫離，進入差異很大的大學生活有關，很多人不具備“自主學習”的習慣與能力。因此，相對于第1年的住培學員來說，輔助思維導圖模式，有利于快速記住繁雜的知識點，有利于本專業的學習，而面對高年級住培學員來說，PBL教學法與思維導圖結合可能更合適。

2.2 思維導圖對住培導師的要求

教師作為教學的主體，仍然是教育教學改革的先行者和排頭兵，常規的備課往往是按照教材的講授順序，翻開教科書，每種疾病都是從定義講起，再到流行病學、病因和發病機制、病理生理學特點、臨床表現、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預后。思維定式的模式造成學生積極性不高，面對如此多的信息量，往往產生抵觸心理，達不到掌握知識的目的，也無從談應用于臨床。在住培學員輪轉期間，不能采用傳統手段進行教學活動，而是從臨床實際出發，以一個患者開始就診為起始，從患者的就診過程來一步一步實現對疾病的理解和掌握，打破各學科之間的壁壘，有效的整合資源，才能強化學員的知識體系，不斷地拓展知識結構。這就要求住培導師利用思維導圖進行備課和整理知識要點，不僅是對教師教學方法的革新，也有利于教師備課，將知識結構以圖表和文字的形式展現出現，不是直線思維，而是可視化思維模式，起到承上啟下的效果，既復習原有的基礎課程，也加強臨床知識的掌握，知識不再是枯燥無味，而是活生生地呈現在學員面前，加強感性認識，再到理性思維過程。在產科住培中，吳朝勇等[12]在教學中使用思維導圖來進行標準化的培訓，結果發現住院醫師考核評分及帶教質量評分顯著優于傳統教學組，提示思維導圖的在訓練臨床思維的優勢。

作為心血管內科的住培導師，新疆醫科大學第五附屬醫院從今年開始進行教學方式的革新，具體應用如下：在給住培生講解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱“冠心病”）這一節時，住培導師通過接診患者環節開始，結合查體及輔助檢查，利用思維導圖軟件制作“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床診療思維導圖”（圖2），讓住培生了解冠心病危險因素、主要的癥狀（包括胸痛、胸悶的特征）、體征，輔助檢查（心電圖特點及冠脈CT）及規范化藥物的組成，如何選擇介入治療或外科旁路移植治療，住培導師通過思維導圖的方式，將冠心病作為主體，從核心向四周放射至分支，延展到診斷標準，不同的分類（穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征）及治療手段，一張圖就涵蓋了冠心病診療過程中較為關鍵的知識點，加深冠心病的理解和掌握，且圖片是以“一只蝴蝶”的形式呈現，更容易讓學員浮想聯翩，迅速掌握冠心病診治要點，培養認真觀察臨床表現，發現和判斷心內科臨床問題的能力，培養學生心血管系統疾病的整合能力。通過對典型病例相關信息的歸納和整理，利用信息表征工具，通過不同角度的呈現疾病的發生、發展過程，促使醫學生將醫學理論與臨床實踐有機結合，初步建立并逐步提高臨床思維能力，更有助于醫學生向醫生的轉變[13]。

2.3 思維導圖給住培生帶來的效果

我們常說，外因通過內因起作用，在教學活動中，只有通過調動學生主體的學習積極性，在課堂上形成自主思考、及時反饋課堂知識，將課本上的內容在臨床實踐中反復操作，才有利于對臨床疾病的掌握，進而提高臨床思維的水平，對整體知識的掌握和臨床診療技術的提高很有裨益。我們經常說要“啟發式教學”引導學生積極思考，但是面對課堂上眾多的學生，往往顧此失彼，達不到理想的教學效果。但是通過圖片、色彩和分層模式讓思維過程可視化、形象化和零散知識一體化，理清知識脈絡和構建知識框架，且打破思維定式，將縱向思維模式轉變為網狀思維模式，結果往往出人意料。住培導師打破每個學科之間的壁壘，將基礎課程與臨床課程相聯系起來，帶領學生完成臨床診療思維過程，且隨著臨床經驗的積累，可以不斷地擴充知識結構，更新學科觀念[14]。思維導圖的繪制過程中，可以加強師生之間的交流，摒棄以前的灌輸式教育和以教師為主導的思維模式，讓學生為學習主體，切實從診療思維出發，從病因、病理和病情發展的變化上了解疾病的診療過程和診療中的注意事項，并且在教學活動中將醫學教育與人文教育有機結合，將愛傷觀念貫穿在教學活動中[15]，真正實現素質教育，把醫學教育工作落到實處。

通過教學方法的革新，在心血管內科住培的學員都發現，心血管內科學的疾病比以前容易掌握，更有效的溝通與交流帶來對患者更多的認可和肯定，反過來提升學員的自我價值認同感，激發醫學學習的興趣；通過對知識關鍵點的討論，學員們都能從中發現問題，自主地尋找問題，帶著問題學習，既汲取了臨床知識，又從臨床出發推導出基礎理論，從而實現了以學員為主體，以教師為輔助的教學模式。更多地通過實踐操作和理論知識的結合，訓練臨床思維；讓學員在臨床病例討論中開闊視野，較宏觀地掌握基礎知識、基本技能和基本理論，達到住院醫師的標準，完成醫學生的蛻變和升華。這種臨床思維導圖的訓練不僅體現在心血管系統疾病，在其他科室輪轉中也可以借鑒，不斷通過鞏固已有的知識，進行自我更新、自我完善和自我提高。由于從事護理的人員中女性較多，且女性的感性思維比男性更為豐富，因此應用思維導圖往往能取得良好的效果。賴新燕[16]對護理人員采取思維導圖教學法后發現：在無菌技術、靜脈輸液技術中引入思維導圖，能夠提高護士的護理技巧、在護理教學滿意度上顯著高于常規護理教學組，因此在護理學中值得推廣。王紅艷等[17]也發現，在PBL教學中滲透思維導圖的模式能夠提高護理學員的理論考試成績，在學習意識、學習策略和學習行為等方面顯著優于灌輸式教學法。韋斌[18]將思維導圖應用于心血管內科教學也發現，教師作為病案的提供者，問題的提出者及討論的引導者，帶教的學生能夠發揮主觀能動性，通過討論關鍵點達到事半功倍的作用。討論的過程就是信息再加工、整理、歸納及吸收的過程，同時也提高了學生的記憶效率，潛移默化地完成自我素質的培養。

3 思維導圖的局限性

誠然，思維導圖在臨床教學工作中能夠激發學生的積極性和求知欲，但是也有其局限性。也需要結合不同的教學手段進行強化，例如結合視頻教學、PBL教學、min CEX、翻轉課堂等教學模式，豐富的教學手段才能提高學員對于臨床知識點的記憶。第一，有學生反映繪制思維導圖比較耗費時間，課堂教學時間有限，增加學員的負擔，如果手繪往往欠缺美觀，如果通過軟件繪制，則需要掌握軟件使用方法，全漢化版比較少見，增加思維導圖繪制的難度[19]，也使學生的興趣不能持續較長時間。第二，如果知識點非常龐雜，畫的思維導圖過于復雜，則不利于住培學員的記憶和掌握；反之，如果知識點非常少，也不需要通過繪制繁瑣的思維導圖來進行記憶。因此，住培教師對疾病類型的選擇就顯得尤為重要。第三，繪制思維導圖以關鍵知識點為主干，對于小的知識點和關鍵點往往忽略較多，造成知識的遺漏；制作思維導圖也需要對橫向知識的掌握，如果掌握知識不全，容易降低學員興趣。第四，教師和學員的互動顯得尤為重要，不能矯枉過正，過多干預，也不能任由學生發揮，導致知識點太多而不能及時消化和吸收。第五，缺乏統一的教學評估手段來進行教學效果的一致性評價，往往是教師自行設計表格，采取問卷的形式進行教學效果的評價，主觀因素較多而缺乏客觀的手段進行干預，存在選擇偏移的可能。

綜上所述，在住培教學中通過引入思維導圖教學法，能夠提高學生自主學習醫學知識的興趣，也能融入人文教育的內容，同時加強住培教師的帶教能力，在神經內科[20]和診斷學體格檢查[21]中已經初見成效。對于住培學員來說臨床思維的提高是教學的最終目標；對于帶教老師來說，教學方法和手段的多樣性可以促進教學效果的提高，且不增加老師的備課負擔，強化教學實踐過程，真正成為一名合格的住培導師。

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（收稿日期：2018-06-12 本文編輯：蘇 暢）