視網膜靜脈阻塞的中西醫治療進展

何茂秋 董玉

摘要：視網膜靜脈阻塞是僅次于糖尿病性視網膜病變的損傷視力的視網膜血管疾病，容易損傷視力而致盲，筆者從中醫辨證、分期論治、專方專藥、中成藥及西醫藥物、激光、手術等方面闡述了視網膜靜脈阻塞的治療現狀，以期對視網膜靜脈阻塞的治療方法能有更合適的選擇。

關鍵詞：視網膜靜脈阻塞；中醫治療；西醫治療

中圖分類號：R774.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0070-03

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指從視網膜主干靜脈到視網膜小靜脈任何部位血循環發生障礙者引起相應區域的視網膜出血、滲出及水腫的眼病[1]。臨床主要表現有視力下降和眼內出血，眼底常有動脈硬化、視網膜水腫、滲出等現象。近年來隨著人民生活水平的提高、膳食結構的改變、工作、生活壓力的增大、生活節奏的加快，本病的發病率也越來越高，其發生也呈越來越年輕化的趨勢。本病類似于中醫之“暴盲”（《證治準繩.雜病.七竅門》）、“視瞻昏渺”（《證治準繩》）范疇，《審視瑤函·暴盲癥》記載了本病的病因，“……病于陽傷者，緣憤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴；病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故；傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚。元虛水少之人，眩暈發而盲瞽不見。能保養者，治之自愈，病后不能養者，成瘤疾。”《銀海指南.腎經主病》提出暴盲病因為“屬相火上浮，水不能制”的見解。本病的病機關鍵為脈道瘀阻而致血溢脈外。視網膜靜脈阻塞的西醫病因目前并不明確，主要考慮與血流動力學改變（靜脈瘀滯）、血管壁退行性改變、血液高凝狀態的Virchow三聯征有關，RVO的系統性危險因素為高血壓、動脈收縮壓、舒張壓、頸動脈斑塊、體重指數、血漿纖維蛋白原水平、視網膜動靜脈交叉壓迫、局限性視網膜動脈縮窄等[2]。RVO發生后視網膜缺血缺氧低灌注，從而產生的血管內皮生長因子通過增加緊密連接蛋白的磷酰化，增加血管通透性，血-視網膜屏障受損，從而出現視網膜出血、黃斑水腫、視網膜新生血管等，最終導致視力的散失。由于視網膜靜脈阻塞的病因目前并不明確，因此仍無特效的治療方法，現代醫學現在比較認可的治療方法主要是去除病因、局部和全身治療，其治療包括兩方面，針對病因治療、預防和治療并發癥。而近年來，越來越多的學者開始研究中醫辨證、分期治療視網膜靜脈阻塞，在此對中醫及西醫治療方法進行闡述。

1 中醫治療

1.1 辨證治療 王泉忠[3]治療本病，對照組予口服阿司匹林腸溶片和復方丹參滴丸，觀察組除上述藥物外聯合中醫辨證治療，氣滯血瘀證予血府逐瘀湯加減、氣虛血瘀證予補陽還五湯加減、肝陽上亢予天麻鉤藤飲加減，結果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組，而并發癥的發生率明顯低于對照組。陳向東等[4]將視網膜光凝術后缺血型視網膜靜脈阻塞辨證分型為肝陽上亢、氣滯血瘀、脾虛氣弱、肝郁血熱4型，肝陽上亢治以平肝潛陽，化瘀止血，天麻鉤藤飲加減；氣滯血瘀治以理氣解郁，化瘀止血，血府逐瘀湯加減；脾虛氣弱治以補脾益氣，攝血止血，補中益氣湯加減；肝郁血熱治以疏肝解郁，涼血化瘀，丹梔逍遙散加減；總有效率為91.1%。周義軍[5]采用中醫治療72例72眼視網膜靜脈阻塞患者，辨證分型為陰虛血熱、氣滯血瘀、氣虛血瘀，分別治以化瘀止血、滋陰清熱；理氣化瘀止血；益氣化瘀、攝血明目，同時加用維腦路通、阿司匹林口服，總有效率90.2%。

1.2 分期治療 翁文慶[6]將視網膜靜脈阻塞分為初期、中期、后期，對照組單純予血塞通片口服，治療組初期以犀角地黃湯加減，中期以血府逐瘀湯加減，后期以知柏地黃丸加減，結果示50眼總有效率為60%，治療組療效、視力改善情況和黃斑水腫消退等方面均優于對照組。鄭偉[7]將本病分為出血期、瘀血期和痰瘀互結3期進行治療，對照組予靜滴血栓通及能量合劑；治療組出血期止血散瘀，寧血湯加減，瘀血期活血化瘀，血府逐瘀湯加減，痰瘀互結期除痰化瘀，桃紅四物湯合二陳湯加減，結果示52 眼總有效率為94.2%。陳日紅[8]將視網膜靜脈阻塞分為出血期、瘀血期、死血-干血期，分別給予生蒲黃湯、血府逐瘀湯、駐景丸加減，治療后60眼中治愈24只眼（40%），好轉20只眼（33.33%），未愈16只眼（26.67%），總有效率73.33%，并改善了血流動力學指標。

1.3 專方專藥 唐勇華[9]采用通脈散瘀湯治療33例非缺血型視網膜中央靜脈阻塞患者2月，結果顯示出血完全吸收26例，總有效率為87.9%。馬曉婕等[10]采用活血通絡湯（桃仁12 g，紅花10 g，丹參6 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，熟地黃12 g，川芎12 g，赤芍6 g，木賊10 g，刺蒺藜6 g等）治療視網膜中央靜脈阻塞，有效率為77.4%。王霞、李立[11]采用活血化瘀方（桃仁12 g，赤芍9 g，川芎10 g，紅花9 g，桔梗9 g，柴胡10 g，枳殼10 g，甘草9 g）聯合激光治療視網膜中央靜脈阻塞，有效率為94.87%。郝雪蓮[12]治療本病40例40眼，對照組予單純激光，治療組予血府逐瘀湯（桃仁12 g，紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝各10 g，枳殼、桔梗各6 g，柴胡、甘草各2 g）聯合激光，結果顯示有效率為92.5%，明顯高于對照組。

1.4 中成藥 于懷宇等[13]回顧性分析了和血明目片治療視網膜靜脈阻塞患者86例88眼，治愈12例（13.6%），顯效34例（38.7%），有效33例（37.5%），總有效率89.8%。王雅君[14]報道復方血栓通膠囊治療視網膜靜脈阻塞71例71眼，顯效32眼（45.1%），有效26眼（36.6%），無效13眼（18.3%），總有效58眼（81.7%）。

2 西醫治療

視網膜靜脈阻塞的發病機制不十分明確，目前尚無肯定療效的藥物，現代醫學比較認可的治療原則主要是去除病因、局部和全身治療、預防和治療并發癥。具體的治療方法主要包括激光治療、玻璃體腔藥物注射、聯合治療、高壓氧治療、手術治療、藥物治療等。

2.1 藥物溶栓 RVO臨床常用的藥物有：纖溶制劑、抗血小板聚集劑等。劉玲玲[15]治療視網膜靜脈阻塞186例193眼，予尿激酶5萬—10萬U 患眼球后注射，配合尿激酶10萬U、能量合劑、七葉皂苷鈉靜脈點滴，治療10天后顯效136眼，占70.5%；有效37眼，占19.2%；無效20眼，占10.3%。其中，視力上升至1.0的107眼，占55.4%；0.6以上165眼，占85.5%。

2.2 激光治療 激光光凝主要通過激光的熱效應作用，減少毛細血管滲漏；封閉無灌注區以預防新生血管生長、減少和防止玻璃體出血，改善毛細血管的通透性，促進出血、水腫吸收，減輕黃斑水腫。宋志剛[16]采用577 nm 激光全視網膜光凝治療缺血型視網膜靜脈阻塞，對照組予口服復方血栓通膠囊及羥苯磺酸鈣膠囊，治療組總有效97.56%，其中顯效28例，有效12例，無效1例，激光治療后視網膜循環時間少于對照組（P<0.05），提示激光治療可以有效改善視網膜微循環，達到改善視力的目的。張偉[17]回顧性分析視網膜激光光凝治療的RVO患者103例103眼，結果顯示不同病程RVO光凝治療后患者的最佳矯正視力提高率、視網膜出血、黃斑水腫吸收情況、黃斑中心凹厚度降低量，早期組優于晚期組，非缺血型RVO優于缺血型RVO，激光光凝治療效果BRVO（視網膜分支靜脈阻塞）優于CRVO（視網膜中央靜脈阻塞）且差異具有統計學意義（P<0.05），得出結論：RVO早期激光光凝干預治療，可以加速視網膜出血、黃斑水腫吸收，有效保護患者現有視力、促進遠期視力提高，具有一定臨床實用意義。

2.3 玻璃體腔藥物注射 血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在視網膜血管性疾病繼發的黃斑水腫，發揮著重要作用。近年來，抗VEGF 藥物（如貝伐單抗、雷珠單抗等）的出現給視網膜血管性疾病的治療開辟了新的途徑，不但可以減輕黃斑水腫，還可以促進視網膜新生血管的消退和避免繼發性青光眼的發生。多中心研究結果顯示[18]，玻璃體注射抗VEGF 藥物可使中央或分支靜脈導致的黃斑水腫減退，視力提高，4年隨訪結果顯示，分支阻塞效果更優于總干阻塞。玻璃體腔注射曲安奈德、地塞米松植入物等藥物可以在一定程度上控制視網膜、血管的炎癥反應及減輕黃斑水腫，改善各種并發癥。近年來，國內學者針對玻璃體內注射曲安奈德治療視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫研究較多，并取得了較好的療效[19]，但仍存在眼壓升高和繼發性白內障的風險。一個多中心的研究表明，對于視網膜靜脈阻塞患者發生黃斑水腫后行地塞米松植入物單一治療和重復治療也是安全的[20]。在視網膜靜脈阻塞的患者中，于6個月時地塞米松植入物能顯著改善視網膜敏感性視力，并且可以使視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的患者視網膜厚度減少[21]。

2.4 手術治療

2.4.1 視盤放射狀切開術（RON） 放射狀視神經切開術（radical optic neurotomy，RON）用于CRVO治療，2001 年Opremcak[22]等首次報道應用RON 手術治療CRVO，術式主要是針對鞏膜環視神經出口處生理性狹窄的解剖學特征而設計，手術目的是切開視盤處鞏膜環，降低視神經內壓及篩板內壓，緩解視網膜中央靜脈內的壓力，利于水腫的消退。但目前RON 手術治療CRVO 在病例和病程的選擇上沒有嚴格的界定，術后遠期療效和手術的安全性尚未確定，還需臨床大樣本的研究和科學評估，因此本術式并未在臨床上得到推廣。

2.4.2 動靜脈交叉鞘膜切開術 Osterloh 等[23]首先在1988年報道了BRVO減壓術（surgical decompression）或稱動靜脈交叉鞘膜切開術（arteriovenous crossing sheathotomy），即通過手術切開動靜脈交叉處血管鞘為靜脈減壓，用于治療BRVO。但是動靜脈之間的粘連非常緊密，手術時分開動靜脈鞘容易損傷靜脈壁而引起出血，甚至導致視網膜撕裂、視網膜脫離等。因此本術式的安全性和有效性還需要臨床大樣本的研究，其利弊仍值得權衡。

2.4.3 其他 黃斑水腫伴有玻璃體牽拉或有后皮質增厚的，可考慮玻璃體切割術，有助水腫減退，提高視力。若視網膜靜脈阻塞引起新生血管性青光眼先行玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，再行全視網膜光凝，必要時行小梁切除術或青光眼減壓閥植入。

3 聯合治療

聯合治療的方法有：抗VEGF聯合激光治療、抗VEGF聯合糖皮質激素、糖皮質激素聯合激光。王國平等[24]治療確診BRVO繼發黃斑水腫患者，隨機分為2 組，觀察組玻璃體腔注射雷珠單抗2周后聯合視網膜激光光凝，對照組單純玻璃體腔注射雷珠單抗，2組均隨訪至治療后3月，結果顯示：2組治療后最佳矯正視力、黃斑中心視網膜厚度與治療前比較，差異均有統計學意義（P0.05），而組間黃斑中心視網膜厚度比較差異有統計學意義（P<0.01）。研究表明玻璃體注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療視網膜分支靜脈阻塞的臨床療效明顯優于單純玻璃體注射雷珠單抗治療，且激光治療過程中不刺激黃斑，安全性較高。劉毅等[26]治療40例反復視網膜靜脈阻塞并發黃斑水腫患者，對照組玻璃體腔注射雷珠單抗，觀察組玻璃體腔注射雷珠單抗+曲安奈德，結果顯示觀察組與治療組最佳矯正視力及黃斑中心視網膜厚度均有改善，組間差異無統計學意義；觀察組注射次數少于對照組、并發癥大于對照組，組間差異有統計學意義。研究表明玻璃體腔單獨注射或聯合注射都能改善視力，減輕黃斑水腫，短期內療效無顯著差異，同時聯合治療減少了注射次數，一定程度上降低了患者的痛苦和醫療負擔，但聯合治療會提升發生不良反生的幾率。

4 展望

視網膜靜脈阻塞的病因及發病機制并不明確，目前尚無治療視網膜靜脈阻塞的特效藥。自抗VEGF藥物應運以來，雖然其副作用輕，效果好，但其作用時間短暫，常常需要頻繁給藥，且價格昂貴，這無疑加重了病人的經濟負擔。聯合給藥雖然是近期研究的熱點但是仍缺乏多中心、大樣本的實驗。中藥治療視網膜靜脈阻塞雖然具有較好的臨床效果和較小的不良反應，但尚未形成統一的方藥。在視網膜靜脈阻塞的病因及發病機制還未明確之前，如何根據患者的個體差異，充分發揮中醫藥的優勢，選取最適合患者的治療方案是臨床醫生應該思考的問題。

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（收稿日期：2018-06-21）