案例教學法對社區護士糖尿病知識及運動處方制訂能力的影響

陳婕 趙春艷 朱媛媛 王燕賢 郝曉妹

[摘要] 目的 探討案例教學法對提高社區護士糖尿病運動管理的影響。 方法 選取2017年11月～2018年1月上海市各家社區衛生中心篩選出參加培養實踐的80名社區護士，運用案例教學法對其進行培訓，采用糖尿病知識問卷和糖尿病運動管理計劃問卷，對培訓前后社區護士進行調查。 結果 糖尿病基礎知識、運動適應證與禁忌證、運動頻率、運動時間、運動強度、運動方式評分和總評分培訓后均高于培訓前，差異有統計學意義（P < 0.05）；糖尿病專科護士糖尿病知識、態度、行為評分培訓后均高于培訓前，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 通過案例教學法在專科培訓中的應用，使社區糖尿病專科護士在專科理論知識、溝通技巧、運動方案的制訂能力明顯提升，為社區護士在糖尿病運動管理工作中奠定了扎實的基礎。

[關鍵詞] 案例教學法；社區護士；糖尿病運動；案例教學法

[中圖分類號] R47；G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0149-04

[Abstract] Objective To explore the effect of case teaching method on improving the management of diabetes in community nurses. Methods From November 2017 to January 2018， 80 community nurses from community health centers in Shanghai and participated in the training practice were selected. They were trained with the case teaching method， and surveyed the community nurses before and after the training with diabetes knowledge questionnaire and the diabetes sports management plan questionnaire. Results The scores of basic knowledge of diabetes mellitus， sports adaptation and contraindications， exercise frequency， exercise time， exercise intensity， exercise mode， and total scores after training were higher than before training， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the scores of diabetes mellitus specialist nurses diabetic knowledge， attitude， behavior after training were higher than before training， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Through the application of case teaching method in the specialty training， in the specialty theory knowledge， the communication skill， the exercise plan establishment ability of the community diabetes specialist nurses are obvious enhancement， it has laid the solid foundation for the community nurse in the diabetes movement management work.

[Key words] Case teaching method； Community nurses； Diabetes sports； Case teaching method

2型糖尿病是終身性代謝性疾病，與糖尿病飲食及運動密切相關[1]。我國現有的社區醫療服務模式下，對糖尿病患者進行長期、有針對性的專業指導已成為該病護理的重要環節，社區護士在提高糖尿病管理水平、糖尿病患者生活質量等方面起著引領和指導的作用[2]。目前臨床上，社區護士對糖尿病運動管理方法不一[3]，患者難以理解并且持久的實施。譚月輝等[4]通過應用專題研討方式對社區護士進行培訓，它是以授課和聽課為共同教育主體，實現參與者最大限度地就某一研究主題進行認識互動的一種交互式培訓路徑，但單一的專題研討培訓由于沒有典型案例為載體，缺乏實踐性。本研究探討以案例教學（case-based learning，CBL）為基本培訓模式，為改善社區護士對糖尿病運動管理能力提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2017年11月～2018年1月上海市各家社區衛生中心篩選出80名社區護士參加培養實踐，并簽署知情同意書。納入標準：①注冊護士，從事社區工作5年以上，工作表現突出；②自愿成為社區糖尿病管理護士，并履行相應職責；③護師及以上職稱；④大專及以上學歷；⑤具有一定組織、協調能力；⑥每個社區衛生服務中心篩選1名。排除標準：上海市二、三級醫院及老年病院的護理人員。護士基本情況：均為女性，平均年齡為（35.79±4.61）歲；其中護師38名，占47.5%，主管護師42名，占52.5%；從事社區護理工作平均年限為（13.14±6.08）年；本科46名，占57.5%，大專34名，占42.5%；曾參與科研相關工作者22名，占27.5%。

1.2 方法

培訓前給予80名社區護士進行“糖尿病知識”和“糖尿病運動管理計劃”問卷前測，時間45 min，結束后立即回收試卷，收集考核數據，運用案例教學法進行2 d的培訓，培訓后再進行“糖尿病知識”和“糖尿病運動管理計劃”問卷后測，收集培訓前后測試數據。

培訓方案：①理論課：8學時，第1天上午培訓內容是基于糖尿病治療相關指南新進展、糖尿病運動概述、糖尿病運動治療目的、糖尿病運動適應證與禁忌證；第1天下午培訓內容個性化運動方案、糖尿病運動治療的注意事項，示范糖尿病運動計劃制訂。每部分以PPT講座形式進行，45 min/次，每項內容所占學時為1個學時，培訓方式是全脫產，為期1 d。②臨床實踐：5學時，第2天上午培訓內容為上午選擇2個治療方式及病程接近的患者，每位學員為患者制訂符合患者實際需要的糖尿病運動管理計劃，包括：①糖尿病運動評估表，評估一般資料、身體狀況及病情評估、飲食、運動評估、運動計劃；②糖尿病運動日記；③糖尿病運動禁忌評估；④糖尿病運動注意事項。第2天下午培訓內容為將案例以PPT形式呈現并且口頭匯報。

1.3 評價指標：

1.3.1 糖尿病知識問卷 采用王小芳等[5]設計的糖尿病知識測試問卷，該問卷重測信度為0.983，內部一致性檢驗Cronbach′s α系數為0.747，效應尺度為1.050，問卷包含了糖尿病相關基礎知識、糖尿病運動適應證與禁忌證、糖尿病運動頻率、糖尿病運動時間、糖尿病運動強度、糖尿病運動方式，問卷均采取選擇題，每小題5分，共20題。

1.3.2 糖尿病運動管理計劃 采用楊玲鳳等[6]設計的護士糖尿病知識、態度、行為問卷，共45個條目。其中知識性問題29個，設5個選項，答對計1分，答錯不計分，分別從基礎知識（7題）、飲食指導（3題）、運動療法（3題）、口服藥治療（3題）、胰島素注射（6題）、并發癥知識（7題）進行評價；態度性問題8個條目，前7個條目采用Iikert 5級計分，賦值1～5分，最后1個為培訓項目的選擇，共12個選項，每個選項1分，態度總分為47分；行為性問題8個條目，采用Likert 4級計分，從“從不”到“總是”賦值1～4分，總分32分。知信行標準分=平均分/總分×100%。正式調查前，對該問卷的內容效度（CW）進行評定，測得CV工值為0.711。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后社區護士在糖尿病知識測試評分比較

分別對問卷7個維度進行分析，結果顯示：糖尿病基礎知識、運動適應證與禁忌證、運動頻率、運動時間、運動強度、運動方式、總分高于培訓前，其中，基礎知識部分提升程度最低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 培訓前、后社區護士在糖尿病專科護士糖尿病知識、態度、行為評分比較

分別對問卷4個維度進行分析，結果顯示：糖尿病專科護士糖尿病知識、態度、行為均高于培訓前，其中，糖尿病態度部分提升程度最低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 案例法對糖尿病知識測試的影響

糖尿病知識測試包括糖尿病相關基礎知識、糖尿病運動適應證與禁忌證、糖尿病運動頻率、糖尿病運動時間、糖尿病運動強度、糖尿病運動方式。

3.1.1 案例教學法對糖尿病相關基礎知識影響 案例教學[7-8]源于古代希臘、羅馬時代的“啟發式問答法”，逐漸運用到護理教育中，王麗君等[9]研究通過在糖尿病患者的護理應用中，有效提高了學生對護理診斷、護理目標、護理措施、效果評價、案例書寫方面能力。蔣燕等[10]研究顯示，護理專業（專升本）126名學生通過案例教學法，在教學理論考核、案例分析考試中提升明顯（P < 0.05），學生對案例的研討性教學法感興趣程度88.7%，相關結果均與此次結果相同。本研究通過案例教學法培訓，社區護士在糖尿病基礎知識方面高于培訓前（P < 0.05），這與培訓中輔導員講解詳細，結合案例鼓勵社區護士表達自己的看法及處理意見，引導社區護士多動腦筋獨立思考，發揮其主觀能動性[11-12]。

3.1.2 案例教學法對糖尿病運動方式的影響 通過案例教學法培訓，社區護士在糖尿病運動方式制定能力方面高于培訓前（P < 0.05），這可能與培訓中引導社區護士學會收集患者各方面的資料和信息，并且對已有的資料進行多方面的分析，進而促使社區護士的思維不斷深化。

3.1.3 案例教學法對制訂糖尿病運動頻率和運動時間的影響 通過案例教學法培訓，社區護士在糖尿病運動頻率制定能力和運動時間（P < 0.05）方面高于培訓前，這可能與培訓中運用了專題培訓方式，再配合實際工作中的真實情景，如利用病房走廊的6 m步行線、情景模擬演練等，使社區護士能運用多種方式教育患者有關。

3.1.4 案例教學法對制訂糖尿病運動強度和糖尿病運動適應證及禁忌證的影響 通過案例教學法培訓，社區護士在制訂糖尿病運動強度制訂能力、認識糖尿病運動適應證及禁忌證評分高于培訓前（P < 0.05），這可能與培訓中應用較多培訓模式，如小組授課、個案討論、錄像觀賞、學術講座等，使社區護士對糖尿病理論部分有直觀的認識和理解，并力圖對問題尋找多種解答的過程中培養和形成社區護士的創造性思維能力有關。

3.2 案例法對糖尿病運動管理計劃的影響

糖尿病五架馬車教育是糖尿病治療過程的基石[13-14]，糖尿病運動管理計劃包括糖尿病知識（基礎知識、飲食指導、運動療法、口服藥治療、胰島素注射、并發癥知識），態度、行為。

3.2.1 案例教學法對以糖尿病五駕馬車知識的影響 本研究通過案例教學法，社區護士在糖尿病五駕馬車相關知識方面評分高于培訓前（P < 0.05），這可能與以下因素有關：①培訓方式的多樣性豐富了培訓內容，提高了社區護士的積極性；②飲食治療與糖尿病運動密不可分，合理飲食可預防運動中發生低血糖；③臨床實踐后，結合患者實際需求制訂FITT運動方案，有助于控制血糖，減少心血管危險因素；④通過制訂運動處方，幫助患者將有氧運動與力量訓練相結合，從而有效提高胰島素敏感性，調整糖和脂質代謝，有助于血糖得到長期平穩的控制[15-16]。

3.2.2 案例教學法對糖尿病運動指導信念的影響 本研究中，社區護士通過學習，增長了專科知識，提升個體化運動處方制訂能力以，將理論與臨床實踐貫通，提升糖尿病運動指導的信念（P < 0.05），繼而，將學習的理論知識和實際操作技能運用到臨床中。

3.2.3 案例教學法對糖尿病患者運動行為的影響 本研究顯示，通過培訓，社區護士對糖尿病運動處方制訂能力高于培訓前（P < 0.05），這可能與案例教學中，護士和患者一起評估運動方案可行性，并且鼓勵患者參與制訂、發表自己的看法，并且解決運動中可能發生的問題，最后把制訂的糖尿病運動方案以PPT形式呈現并且口頭匯報等模式對培訓效果進行評價，進一步促進教學相長，學員之間取長補短。

糖尿病是終身性疾病，運動治療是糖尿病綜合治療的基石[17-18]，需要患者長期執行。有效，科學的指導是患者長期堅持的關鍵。從本研究看出，案例教學法將社區糖尿病專科護士引入一個特定的真實情境，提升了社區護士的糖尿病專科理論知識，溝通技巧，運動方案的制訂能力，為社區護士在糖尿病運動教育工作中奠定了扎實的基礎，并由此帶來了社區糖尿病專科護士分析和解決實際問題能力的提高[19-20]。但本次研究因時間和人力的限制，僅評價了社區糖尿病護士的基礎專科知識、態度、行為和技能水平，在今后的研究中要對患者血糖控制情況、整體護理質量和患者滿意度等方面進行評價，以全面評價教育團隊的培訓效果。

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（收稿日期：2018-03-19 本文編輯：蘇 暢）