新時代公共衛生體系的思考與研究

郝模+李程躍+于明珠

【專家簡介】 郝模，教授，博士，博士生導師；國家重點學科（社會醫學與衛生事業管理學）帶頭人，復旦大學衛生發展戰略研究中心主任，國民健康社會風險預警治理協同創新中心首席戰略科學家，教育部長江學者特聘教授、國家杰出青年基金獲得者。第五、第六屆國務院學位委員會學科評議組成員、中央組織部直接聯系專家、國家自然科學基金委管理學部專家委員、教育部科技委管理學部委員、衛生部疾病預防控制體系研究首席專家、衛生部“健康中國2020”核心專家。

先后承擔國家、省部級等科研項目60余項。共獲國家科技進步三等獎1項；教育部、上海市等省部級科技成果獎23項。先后獲得中華醫學科技獎衛生政策獎、公共衛生與預防醫學發展貢獻獎、管理學杰出貢獻獎、上海市醫學領軍人才、百千萬人才工程國家級人選、衛生部有突出貢獻中青年專家、上海市十大杰出青年等榮譽。

摘要：目的方法結果結論“沒有全民健康，就沒有全面小康”！國情使然，我國實現全民健康面臨的挑戰更多，建設一流公共衛生體系是必由之路。2015年始，項目組在上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃資助下，匯聚政學研用專家，圍繞建設一流體系亟需回答的理論與實踐難題展開了探索。主要結果如下：① 明確了何為公共衛生（97.6%～99.2%認可）；② 明確了何為公共衛生體系（99.1%認可）；③ 確認了政府應關注的11個領域48個類型222個公共衛生問題（88.2%～100.0%認可）；④ 形成了一流體系應涵蓋的8個要素63個定位（88.8%～93.9%認可），回答了“一流體系應該是什么樣”；⑤ 構建了包含83個指標的評價標準（94.1%～100.0%認可），回答了“如何評價體系是否達到一流”；⑥ 明確了上海的優勢與發展重點。傳染病預防控制等5個領域的平均適宜程度評分上海比紐約高15.9%，與一流標準相差27.3%，政府主導下工作成效彰顯；未來5～10年需要在形成與完善各司其職、協作聯動的機制和資源配置的制度化保障，建立穩定的專業勝任、激勵有效的隊伍等方面取得突破。

關鍵詞： 公共衛生體系；一流；定位；評價標準；發展重點中圖分類號： R195文獻標志碼： A

Abstract：ObjectiveMethodsResultsConclusionThe goal of an overall welloff society cannot be achieved without the health of all people. Building a toplevel public health system would be the best choice as China is faced with more challenges on the way to “health for all people”. Supported by the Fourth Round of the ThreeYear Public Health Action Plan in Shanghai （20152017）， this study has brought together experts from governments， universities， institutes and agencies to conduct research on the theoretical and practical issues on building a toplevel public health system. The achievements were as follows： （1） What is Public Health was defined， with the approval rate of 97.6%99.2%. （2） The definition of Public Health System was clarified， with the approval rate of 99.1%. （3） The public health issues which all governments should pay attention to were demonstrated， including 11 categories， 48 subcategories and 222 specific issues， with the approval rate of 88.2%100.0%. （4） What a toplevel public health system should be was illustrated， including 8 elements and 63 characteristics， with the approval rate of 88.8%93.9%. （5） The assessment criteria consisting of 83 indicators were designed， with the approval rate of 94.1%100.0%， which was used to evaluate the extent to which the public health system has achieved. （6） The advantages and strategies in the public health system of Shanghai were demonstrated. Shanghais public health system has achieved obvious improvements with the great emphasis of the governments. The performance score of Shanghai was 15.9% higher than that of New York， while there remained a 27.3% gap in being toplevel. Future challenges include establishing a coordination mechanism with clarity responsibilities， improving a sound resource allocation mechanism， and retaining a stable， competent， incentive public health workforce.endprint

Keywords： public health system；toplevel；characteristics；assessment criteria；priorities

健康的重要性毋庸置疑。全球治理中世界各國已形成共識：健康是人類發展的核心。聯合國倡導的“人類發展指數”和“千年發展目標”與健康直接相關的指標占1/3。我國也不例外，2014年12月，習近平總書記在江蘇鎮江提出了“沒有全民健康，就沒有全面小康”；2015年10月中國共產黨的十八屆五中全會明確提出“推進健康中國建設”；2017年10月閉幕的中國共產黨第十九次全國代表大會進一步明確滿足“人民日益增長的美好生活需要”愿景和“實施健康中國戰略”。

美國針對衡量健康水平的期望壽命變化狀況研究發現，1900—2004年期望壽命增加了30.2歲，其中公共衛生貢獻度達87.8%；項目組以江蘇省為例的測算顯示，1950—2010年期望壽命增加26.6歲，其中公共衛生貢獻度為77.9%。由此可見，沒有公共衛生，便沒有全民健康。

要實現全民健康，我國面臨的挑戰眾多：① 重大疾病引發的社會失穩。新發傳染病頻發，平均1～2年1種；慢性病井噴，患病人口達2.6億，慢性病死亡占總死亡的86.6%。② 脆弱人群的健康公平訴求。目前2.53億并急劇增加的流動人口，健康公平性訴求強烈；2.22億60歲以上老齡人口，醫養結合床位缺口達86%。③ 環境惡化引發健康相關的恐慌。水、大氣、土壤污染和癌癥村的分布圖高度相似，隱含了一觸即發的危機。

公共衛生體系不健全的危害慘烈、成本巨大，除了損害國民健康，更能帶來民眾恐慌、秩序混亂、社會失穩。如2003年暴發與流行的“非典”引發民眾對政府執政能力和公信力的質疑。人口大國、社會轉型、新型工業化、城鎮化及全球化等國情特點，使我國面臨的公共衛生挑戰更多。因此，建設一流公共衛生體系是實現全民健康的必由之路，也是保障經濟發展、社會穩定的基石。2013年中國有序應對禽流感被世界衛生組織（WHO）稱贊“堪稱典范”即是一個很好的例證。

要建設一流公共衛生體系，理論、實踐方面均存在一系列難題亟需解決，如：何為公共衛生/公共衛生體系未達成共識；一個國家（地區）政府究竟面臨多少公共衛生問題并不明確；一流體系應該建成什么樣缺少定論；如何評價體系是否達到一流缺少科學方法；中國標志性城市（如上海）和一流有多少差距仍為未知。

為回答上述問題，項目組在上海市三年行動計劃項目資助下，匯聚來自政府部門、專業機構和高校等20余家單位的政學研用專家，從2015年始圍繞如下目標展開了探索：① 研制一流公共衛生體系的定位、目標，構建相應的評價標準；② 運用標準評價不同國家、地區、城市的體系建設現狀，明確優勢與發展重點，如國內比較時可分析全國32個省（自治區、直轄市）、人均GDP前10位城市的體系現狀，國際比較時可分析主要典型國家、前10位國際大城市的體系現狀；③ 提出相應的策略與措施，為建設一流公共衛生體系提供技術支撐。

1何為公共衛生？

何為公共衛生？各方無普遍接受的統一界定。項目組遵循“繼承消化吸收創新完善”的程式界定了公共衛生定義、內涵和外延。首先，基于國內外研究結晶，運用邊界分析和政策問題確認思路，窮盡（分析至第236篇文獻時）、明確了49個代表性的公共衛生定義及其序位。其次，運用文獻計量分析等方法，消化并明確了必須包含的9個經典內涵，如“以社會群體為對象”“有組織的社會集體行動”等。第三，在繼承和消化基礎上，依照邏輯學中公認的“種差+種屬”下定義方法，初步形成了公共衛生定義。基于Meta分析（163篇文獻），將核心的創新理念和關鍵進展吸納、充實和豐富公共衛生的內涵和外延，如WHO提出的“健康融入所有政策”。最后，圍繞全面性、準確性、創新性等方面進行了8輪定性定量論證，形成了項目組的公共衛生定義（98.7%認可）及內涵、外延（97.6%～99.2%認可）。

公共衛生（Public Health）是以保障公眾健康與健康公平為導向的公共事業。由政府主導、社會協同、全體社會成員參與共享，運用健康相關理論與方法，預防和控制疾病與傷殘，降低和消除健康風險，改善和促進人的生理、心理健康及社會適應能力，以提高全民健康水平與生命質量、維護社會穩定與發展。公共衛生本意為公眾健康，其內涵已成為健康國家（地區）的基礎。

公共衛生的內涵包括6個方面，① 性質：保障公眾健康與健康公平為導向的公共事業。② 宗旨：提高全民健康水平與生命質量，確保社會穩定與發展。③ 三大任務：堅持“三級預防”原則，明確病因和影響因素，開展早發現、早診斷、早治療，防止病殘和促進功能恢復；識別和把握健康風險，減少風險事件發生，降低健康危害；全方位全周期地關注健康狀況和需要。④ 主體：政府主導、社會協同、全體社會成員人人參與，共建共享。⑤ 一門科學：以預防醫學等醫學學科為主干，融合社會科學、自然科學等相關學科；理論與方法在發展中不斷實踐、驗證、總結和創新。⑥ 重在實踐：公共衛生是理論與實踐的統一，其使命、價值尤其是成效取決于實踐，有機協調的過程被認為是一門藝術。

公共衛生的外延包括3個方面，① 本意為公眾健康：公共衛生譯自英文Public Health，其字面意思是“The health of people in general”，即公眾健康。鑒于歷史原因，Public Health被翻譯成公共衛生；隨著時代發展，只有公眾健康才能解釋其豐富的內涵和外延。② 內涵的傳承和發展：從規范個人衛生行為發展到促進群體健康，從傳染病控制擴大到各類疾病的全面防治，從減少疾病危害拓展到降低全周期健康風險，從關注生理健康到重視心理健康再到改善社會適應能力，從被動控制疾病轉變為主動干預健康風險。③ 健康國家（地區）的基礎：公共衛生具有投入少、產出高、時效長、惠及全體成員的優勢，是實施健康國家（地區）戰略的核心與基礎，所有國家尤其是發展中國家應被放到首要地位。endprint

2何為公共衛生體系？

何為公共衛生體系？眾說紛紜，缺少普遍接受的界定。項目組認為，定義“公共衛生體系”除遵循定義“公共衛生”的方法，其作為“體系”子項，還應服從于上位概念“體系”。首先，運用Meta分析等解析5個門類103個具代表性的“體系”定義，明確了其共性是包含3個必要成分：共同目標、構成要素、相互關聯。其次，基于文獻計量分析等，得到公共衛生體系定義中的11個經典內涵（如“提供必要的公共衛生服務”“通過有組織部門的相互協調”），確保體現公共衛生的特征。第三，遵循邏輯學中的公認方法和11輪多重論證，形成了項目組的公共衛生體系定義，各方接受程度為99.1%。

公共衛生體系（Public Health System）是一個國家（地區）為了公眾健康由政府主導，相關部門、專業機構、社會組織等各盡其責、協作聯動，綜合運用法律規制、組織保障、管理機制、資源配置、技術支撐等措施，向全社會提供適宜的公共衛生服務的有機整體。維護公共衛生體系有效運行是政府的責任。

公共衛生體系是一個三維立體結構，① 縱向：按行政區劃設置不同層級，如在中國包括國家、省、市、縣及基層5個層級。② 橫向：按照解決不同問題劃分子體系。③ 每一層均涉及：政府及相關部門，即起主導作用的政府、履行職責的業務主管及職能保障部門；提供服務的專業技術機構，如直接提供服務的疾病預防控制中心、基層衛生機構等；以及補充提供部分服務或間接服務的相關協會、高等院校等其他組織。

3政府究竟需要關注多少問題？

在明確定義基礎上，一個國家（地區）政府究竟應該關注哪些公共衛生問題尚未明確。

“公共衛生問題”“公眾健康問題”相關研究文獻達5.5萬篇，如何確保界定的問題沒有遺漏是個技術難題。首先，項目組以兩類錯誤控制在1%進行系統抽樣，借鑒邊界分析和Meta分析思路，在確保問題代表性（擬合度檢驗P>0.05）和分析可信度（Kappa值0.64～0.88）基礎上，窮盡了222個公認的公共衛生問題。其次，借鑒公認的國際分類標準和功能框架，運用聚類分析和17輪定性定量多重論證，將大致相仿的公共衛生問題逐步歸類為48個問題類型（88.2%～100.0%認可）和11個問題領域（100.0%認可）。最后，運用文獻計量分析，從文獻關注、WHO關注、實踐專家經驗判斷3個維度綜合確認了各問題領域、類型的優先順序（序位指數=Si×WS+Ii×WI+Pi×WP）。

項目組由此確認了政府必須關注的11個問題領域48個問題類型222個公共衛生問題。11個問題領域包括傳染病預防控制、慢性病預防控制、非健康生活方式干預、婦女兒童保健、環境危險因素控制、精神衛生工作、傷害和暴力控制、食品和藥品安全控制、突發公共衛生事件應急處置、職業健康與安全控制、其他公共衛生問題（含地方病、口腔、眼防、血液安全等）的預防控制。以慢性病預防控制領域為例，共包括3個問題類型，分別是WHO重點強調的慢性病、WHO建議關注的慢性病、其他慢性病。在“WHO重點強調的慢性病”中，包含8個問題（66.7%～100.0%認可），分別是惡性腫瘤、糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中、哮喘、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病。

4一流公共衛生體系應該是什么樣？

一流公共衛生體系應該是什么樣？國內外目前也沒有明確的界定與闡述。項目組首先運用邊界分析、文獻計量分析等，遵循健康系統宏觀模型的運作規律，窮盡（分析至第394篇文獻時）并多重論證明確了公共衛生體系的8個構成要素，即理論框架，包括關注公眾需要程度、把握公眾需要程度、組織體系完善程度、功能服務健全程度、資源配置適宜程度、管理運行完善程度、把控自然因素影響程度和社會環境支撐程度。其次，圍繞理論框架，運用“子模概念/維度”邏輯推演、Meta分析（6 083篇文獻）、比較研究（中國、美國、英國3個典型國家）和8輪多重論證，形成了一流公共衛生體系應涵蓋的8個要素63個定位， 各方接受程度為88.8%～93.9%。

以組織體系完善程度為例，一流體系應具備下列特征，① 子體系完備：廣泛覆蓋公眾健康需要，并能關注、回應且最大程度滿足重點需要。② 子體系內部組織架構完備：包含不同層級的政府及相關部門、專業機構、其他組織等。③ 具有權威的統一協調機構：能以計劃、行政、監督、指導等手段，統籌協調不同子體系、相關部門與專業機構等有效發揮作用。④ 各方職責明確：子體系、政府及相關部門、專業機構等任務清晰、權責明確，避免職能交叉、重疊。

5如何評價體系是否達到一流？

如何評判一個國家（地區）的公共衛生體系是否達到一流，仍缺少相應的評價標準。項目組首先以一流體系定位為一級指標，通過邊界分析、“子模概念/維度指標”邏輯推演，系統收集了850個備選指標作為指標池。其次，運用敏感性分析、優序圖法、25輪定性定量多重論證等，初步篩選和界定了評價指標，包括指標的含義、計算公式、操作步驟、資料來源和權重。第三，收集中國、美國的3個城市基礎數據開展預試驗，運用球形檢驗、Kendall一致性檢驗等，確保評價指標的信效度、與現實結果的一致性以及科學、合理、邏輯和可操作性，最終構建了一流公共衛生體系的評價標準，各方接受程度為94.1%～100.0%。

評價標準包含了8個一級、31個二級、44個三級共83個指標。以組織體系完善程度為例，共包含3個指標，分別是組織架構的齊全程度、協調者的權威程度、各方職責的明確程度，指標權重分別為0.076、0.037、0.031。

6中國標志性城市距一流有多遠？

項目組選擇了3個城市作為模擬評價對象，2個為中國標志性城市（其中之一為上海），1個是美國紐約。之所以選擇紐約，一是因為紐約是世界上最健康的10個城市之一，二是因為紐約在美國的地位與上海在中國的地位相仿。評價范圍優先聚焦衛生和計劃生育部門主管的5個領域，即傳染病預防控制、慢性病預防控制、婦幼保健、精神衛生、突發事件應急處置。通過模擬評價，明確上海公共衛生體系建設的優勢如下：endprint

優勢1.政府主導的公共衛生工作成效顯著。5個領域的總體適宜程度評分比紐約高15.9%，其中傳染病預防控制、婦幼保健領域分別比紐約高72.1%、182.1%，慢性病預防控制、精神衛生和突發事件應急處置領域分別相當于紐約的73.2%、79.4%和89.4%。總體上，上海在體系建設中具有優勢，但距一流標準仍有27.3%的差距，尤其慢性病預防控制和精神衛生領域是薄弱環節，距一流標準分別相差46.5%和28.8%。

優勢2.公共衛生法律規制基本健全。上海法律規制保障程度比紐約高17.0%，“憲法法律法規/地方性規章規范性文件”框架基本完備，內容相對齊全，顯示了較強的剛性約束能力。

優勢3.公共衛生組織架構體系較為完備。上海的公共衛生組織架構基本覆蓋業務主管部門，財政、人力資源等職能部門，公共衛生機構、基層衛生機構等專業機構，總體健全程度比紐約高12.0%。

優勢4.重大問題統籌協調機制運轉良好。上海重大問題的統籌協調權威程度比紐約高130.6%，體現了我國既有的優勢。這得益于2005年上海成立了全市公共衛生工作聯席會議制度，能夠調動多方聯防聯控，有效統籌各部門。

優勢5.服務體系的管理運行機制逐步完善。上海管理監控機制的內容覆蓋較為全面，完備程度比紐約高37.8%；以公眾健康為導向的評價指標體系基本建立，對三級預防敏感指標的覆蓋程度比紐約高104.9%。

優勢6.功能服務覆蓋主要公共衛生問題。體系提供的功能服務基本覆蓋5個領域的主要公共衛生問題，功能服務與公眾需要的匹配程度比紐約高17.9%。

在肯定優勢的同時，項目組分析發現，上海亟需在以下三方面取得突破，方能在未來5～10年建成一流公共衛生體系：

突破1.形成各司其職、協作聯動的機制。目前體系相關部門（機構）的職責分工大多不明確、不可考，職責分工明確程度僅為20.9%，與一流標準相差75.4%；大部分部門（機構）未納入考核評價范圍，導致考核評價機制的可落實程度僅為19.1%，距一流標準相差77.5%。

突破2.資源配置形成制度化保障。籌資與補償機制不完善，未能從制度上明確經費投入總量，確保穩定增長，機制健全程度平均為67.3%，與一流標準相差20.8%；經費投入存在缺口，投入適宜程度平均為64.0%，與一流標準相差24.7%；物力資源存在數量不足、種類不齊全的狀況，缺乏可持續的折舊更新制度，平均配置適宜程度僅為53.0%，距一流標準尚有37.7%的差距。

突破3.建立穩定的專業勝任、激勵有效的隊伍。人力資源普遍存在數量不足、結構和素質欠佳的狀況，平均配置適宜程度為39.2%，與一流標準相差53.8%。從事公共衛生工作人員的薪酬水平偏低，對高素質人才缺乏吸引力。以慢性病預防控制領域為例，平均收入水平僅相當于醫院的42.6%、公務員的65.9%、企業白領的61.7%，收入水平適宜程度比紐約低41.5%。

除了以上3個突破點，還應切實提高監測預警能力。上海已建立了較為完善的公共衛生信息系統，收集了海量的信息數據，但未能有效地分析、利用，尤其在疾病風險的預警和開展干預效果評估方面存在明顯短板，把控自然因素對健康影響程度的能力平均僅為19.7%，與一流標準相差76.8%。

（本文由李程躍根據2017年11月4日郝模教授在“2017年復旦管理學論壇—健康中國與健康治理分論壇”的現場演講執筆整理）

（收稿日期：20171113）endprint