右美托咪定聯合氯胺酮對心臟外科快速康復的作用及影響

彭粵+肖亮+楊紅

【摘要】 目的：探討右美托咪定與氯胺酮聯合麻醉對心臟外科患者快速康復的作用及相關影響。方法：選取擇期體外循環下行手術治療的成人心臟病患者160例，均為本院2014年9月-2016年9月收治，電腦隨機分組，即N組（常規麻醉組）、K組（氯胺酮持續泵注組）、D組（右美托咪定持續泵注組）、K-D組（氯胺酮-右美托咪定聯合泵注組）各40例。對比右美托咪定與氯胺酮聯合麻醉效果。結果：四組cTnI及CK-MB血漿濃度第2、3天均有升高，但K-D組明顯低于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05）。K-D組ICU入住時間（5.2±0.4）d顯著低于N組（7.9±0.9）d、K組（7.8±0.5）d、D組（7.6±0.8）d，差異均有統計學意義（P<0.05）；K-D組拔氣管導管時間（6.1±0.5）h顯著低于N組（8.8±0.4）h、K組（7.5±0.4）h、D組（7.2±0.7）h，差異均有統計學意義（P<0.05）；K-D組心臟自動復跳顯著低于N組、K組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）；K-D組住院時間顯著低于N組、K組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）。K-D組正性肌力藥使用率、臨床起搏器安裝率、房顫率均低于N組、K組、D組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后K組、D組、K-D組疼痛評分分別為（2.58±0.80）分、（2.87±0.70）分、（1.36±0.60）分均低于N組（3.74±0.70）分，其中又以K-D組為最低，差異均有統計學意義（P<0.05）。K-D組患者的MAP下降率、心動過緩率、躁動或譫妄率均顯著低于N組、K組、D組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：針對臨床收治的心臟外科手術患者，采用右美托咪定與氯胺酮聯合麻醉，可對缺血再灌注損傷加以預防，能縮短ICU入住時間、拔氣管導管時間、住院時間，降低不良時間的發生率，促心臟手術康復加速。

【關鍵詞】 右美托咪啶； 氯胺酮； 心臟外科快速康復； 作用

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Dexmedetomidine combined with Ketamine on rapid rehabilitation of cardiac surgery and its related effects.Method：A total of 160 patients with adult heart disease undergoing elective cardiopulmonary bypass were selected from September 2014 to September 2016，and the patients were randomly divided into N group（conventional anesthesia group），K group（Ketamine），D group（Dexmedetomidine），K-D group（Ketamine+Dexmedetomidine），40 cases in each group.The anesthesia effect of Dexmedetomidine combined with Ketamine of four groups were compared.Result：Plasma cTnI and CK-MB of four groups increased on the 2nd and 3rd days，but K-D group was significantly lower than those the other three groups（P<0.05）.The ICU stay time of K-D group（5.2±0.4）d was significantly lower than that of N group（7.9±0.9）d，K group（7.8±0.5）d，D group（7.6±0.8）d，the duration of tracheal intubation of K-D group（6.1±0.5）d was significantly lower than that of N group（8.8±0.4）d，K group（7.5±0.4）d，D group（7.2±0.7）d，the resuscitation rate was significantly lower than that of N group，K group and D group（P<0.05）.The length of stay in hospital of K-D group was significantly lower than that of N group，K group and D group（P<0.05）.K-D group inosine use rate，clinical pacemaker installation rate，atrial fibrillation rate were lower than those of N group，K group，D group，the difference was significant（P<0.05）.After surgery，pain scores of K group，D group and K-D group were （2.58±0.80）points，（2.87±0.70）points，（1.36±0.60）points was lower than that of N group（3.74±0.70）points，K-D group was the lowest，the difference was significant（P<0.05）.The rates of MAP decline，bradycardia，agitation or delirium in K-D group were significantly lower than those in N group，K group and D group（P<0.05）.Conclusion：The combination of Dexmedetomidine and Ketamine can be used to prevent ischemia-reperfusion injury in patients with cardiac surgery.It can shorten the time of ICU stay，the duration of endotracheal tube，the time of hospitalization，and the time of lowering the bad time，incidence of accelerated cardiac surgery.endprint

【Key words】 Dexmedetomidine； Ketamine； Rapid rehabilitation of cardiac surgery； Effect

First-authors address： The Eighth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.003

心臟外科手術最有別于其他外科手術是體外循環技術，因血液與人工心肺機的材料接觸，易引起全身炎癥反應，從而影響術后機體各器官系統功能。經體外循環后，又易引起心肌缺血再灌注損傷。因此對心肌再灌注損傷的預防對改善心臟手術治療效果及其患者的預后均具有重要意義[1]。心肌再灌注損傷患者可出現持久的心室收縮功能低下、再灌注心律失常，病理改變有心肌細胞水腫、超微結構的改變、微血管損傷和無再灌注現象[2-4]。心肌再灌注損傷的預防對改善心臟手術治療效果及其患者的預后具有重要意義。在傳統的心臟麻醉中，吸入性麻醉藥被臨床證實有預防缺血再灌注損傷的作用，另一項研究顯示體外循環期間高劑量的丙泊酚，可降低冠狀動脈旁路移植術（CABG）術后肌鈣蛋白I

（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的水平。近幾年的科學研究中發現，氯胺酮及右美托咪定均有抑制炎癥反應的作用。大量臨床研究證明，右美托咪定和氯胺酮均有抗氧化、抑制炎癥因子產生的作用[5]。本研究將兩者配伍使用于心臟手術傳統麻醉中，觀察能否減輕患者術后的炎癥反應，加速患者的術后康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年9月-2016年9月收治的擇期體外循環下行心臟手術的心臟病患者160例，男112例，女48例；年齡18～70歲，平均（47.8±3.4）歲；平均體重（52.4±7.6）kg；ASA分級Ⅱ～Ⅳ級。按照隨機數字表法分組，即N組（常規麻醉組）、K組（氯胺酮持續泵注組）、D組（右美托咪定持續泵注組）、K-D組（氯胺酮-右美托咪定聯合泵注組），各40例。納入標準：18≤年齡 70歲，左室射血分數（LVEF≥45%），術前心肌肌鈣蛋白cTnI水平正常，腎小球濾過率>1.0 mL/（s·1.73 m2）。排除標準：妊娠期婦女，合并嚴重肝腎功能障礙疾病的患者，腦梗史腦出血病史，EuroSCORE評分≥6分的高?；颊摺１狙芯拷浿猩酱髮W附屬第八醫院倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 四組均于術前12 h禁食，入手術室，監測心電圖、血氧飽和度，連接麻醉深度監測（Narcotrend），右上肢建立靜脈輸液通道（首選左上肢）。局麻下建立有創動脈測壓通道，面罩吸氧，開始麻醉誘導，舒芬太尼靶控輸注（TCI），設定效應室濃度1 ng/mL，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/mL，可適當吸入七氟烷，或使用間羥胺，調節血壓在適當范圍。Narcotrend監測達到D0～D2級，行氣管插管，七氟烷吸入，舒芬太尼TCI效應使靶控濃度下調至0.6 ng/mL，恒速輸注順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min），手術開始切皮進胸腔，丙泊酚血漿靶控濃度2 μg/mL，舒芬太尼效應室濃度調制 1 ng/mL，K組麻醉誘導后同時使用氯胺酮恒速輸注2 mg/（kg·h），D組同時使用右美托咪定0.5 μg/（kg·h）恒速輸注，K-D組同時使用氯胺酮恒速輸注2 mg/（kg·h），右美托咪定

0.5 μg/（kg·h）恒速輸注。麻醉維持中根據麻醉深度監測，維持在D0～D2級，調節丙泊酚的血漿靶控濃度，待主動脈鉗夾，完全體外循環開始，停止吸入七氟烷，繼續使用舒芬太尼靶控輸注0.8～1.0 ng/mL，丙泊酚靶控輸注濃度2 μg/mL。四組待主動脈開放后，可依據血壓、麻醉深度使用并調節七氟烷的濃度。體外循環預沖液總量共計1 850 mL，其中林格氏液

1 000 mL，20%甘露醇250 mL，人工膠體500 mL，20%白蛋白20 g（100 mL）。灌注流量2.4 L/（min·m2），灌注壓力維持在45～70 mm Hg，術中心肌保護通過定期灌注冷停跳液，核心溫度維持在34 ℃，用ɑ穩態管理酸堿平衡。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 分別于術后第1、2、3天測定cTnI及CK-MB的血漿濃度，進行兩組氧化應激水平的比較，明確兩組心肌缺血再灌注損傷發生情況。

1.3.2 ICU觀察治療時間、拔氣管導管時間、心臟自動復跳例數、住院時間、正性肌力藥使用比例、臨時起搏器的安裝比例、房顫發生比率（ICU期間及住院期間）、30 d死亡率，比較兩組患者的不良反應發生率。

1.3.3 疼痛評分評價標準 根據視覺評分法，取一把10 cm的卡尺，0分表示無痛；4分以下表示輕度疼痛；5～6分表示中度疼痛；7分以上表示重度疼痛；10分表示劇烈疼痛。

1.3.4 EuroSCORE評分標準 （1）患者相關因素。年齡≥60歲（1分，每增加5歲加1分），女性

1分，慢性肺疾患1分，心外動脈系統疾病2分，神經系統功能障礙2分，血漿肌酐濃度>200 mol/L 2分，活動性心內膜炎3分，術前危急狀態3分，既往心臟手術史3分。（2）心臟相關因素。需要藥物干預的不穩定心絞痛3分，左室功能不全（LVEF 30%～50%）1分，LVEF<30% 3分，90 d內的既往心肌梗死史2分，肺動脈高壓（肺動脈收縮壓>60 mm Hg）2分。（3）手術相關因素。急診手術（手術必須在下一個工作日之前進行2分，CABG合并其他心臟手術（與CABG同時進行的其他較大的打開心包的心臟手術）2分，胸主動脈手術（升主動脈、主動脈弓及降主動脈病變手術3分，心梗后室間隔穿孔4分。1～2分低危，3～5分中危，≥6分高危。endprint

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者基線資料比較 160例患者中，男112例，女48例；年齡18～70歲，平均（47.8±3.4）歲；平均體重（52.4±7.6）kg；ASA分級Ⅱ～Ⅳ級。按照隨機數字表法分組，即N組（常規麻醉組）、K組（氯胺酮持續泵注組）、D組（右美托咪定持續泵注組）、K-D組（氯胺酮-右美托咪定聯合泵注組），各40例。四組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 四組患者cTnI及CK-MB血漿濃度對比 四組第1天cTnI及CK-MB血漿濃度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；cTnI及CK-MB血漿濃度第2、3天均有升高，但K-D組明顯低于其他三組，差異均有統計學意義（P<0.05）。K-D組第2天cTnI濃度與N組、K組、D組比較，差異均有統計學意義（t1=3.457，t2=3.654，t3=3.123，P<0.05）；K-D組

第3天cTnI濃度與N組、K組、D組比較，差異均有統計學意義（t1=4.123，t2=4.543，t3=3.987，P<0.05）；K-D組第2天CK-MB濃度與N組、

K組、D組比較，差異均有統計學意義（t1=12.342，t2=12.765，t3=11.123，P<0.05）；K-D組第3天CK-MB濃度與N組、K組、D組比較，差異均有統計學意義（t1=13.345，t2=14.654，t3=12.678，P<0.05）。見表2。

2.3 四組患者術中、術后情況比較 K-D組ICU入住時間顯著低于N組、K組、D組，差異均有統計學意義（t1=5.345，t2=5.344，t3=5.342，P<0.05）；K-D組拔氣管導管時間顯著低于N組、K組、D組，差異均有統計學意義（t1=4.673，t2=3.871，t3=3.864，P<0.05）；K-D組心臟自動復跳顯著低于N組、K組、D組，差異有統計學意義（字12=12.675， 字22=8.861，字33=8.145，P<0.05）；K-D組住院時間顯著低于N組、K組、D組，差異有統計學意義（t1=4.352，t2=3.567，t3=2.896，P<0.05）；另外，K組、D組患者的ICU入住時間、拔氣管導管時間、住院時間均短于N組，K組、D組患者的心臟自動復跳率則高于N組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 四組患者正性肌力藥使用率、臨床起搏器安裝率、房顫率比較 K-D組正性肌力藥使用率、臨床起搏器安裝率、房顫率均低于N組，差異均有統計學意義（ 字12=6.456， 字22=6.456， 字32=7.324，P<0.05）；K組以上指標與N組比較，差異均有統計學意義（ 字12=6.456， 字22=7.324， 字32=6.456，P<0.05）；D組以上指標與N組比較，差異均有統計學意義（ 字12=7.324， 字22=6.456， 字32=6.456，P<0.05）。另外N組，K組、D組以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。四組患者死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 四組疼痛評分情況比較 術后K組、D組、K-D組疼痛評分分別為（2.58±0.80）分、（2.87±0.70）分、（1.36±0.60）分均低于N組的（3.74±0.70）分，其中又以K-D組為最低，差異均有統計學意義（t1=1.675，t2=1.456，t3=2.587，P<0.05）。

2.6 四組患者的不良事件發生率比較 K-D組患者的MAP下降率、心動過緩率、躁動或譫妄率均顯著低于N組，差異均有統計學意義（ 字12=3.467， 字22=3.234， 字32=6.467，P<0.05）；K組以上指標與N組比較，差異均有統計學意義（ 字12=5.569， 字22=2.897， 字32=4.856，P<0.05）；D組以上指標與N組比較，差異均有統計學意義（ 字12=4.321， 字22=6.234， 字32=3.765，P<0.05）。見表5。

3 討論

心臟外科手術最有別于其他外科手術是體外循環技術，因血液與人工心肺機的材料接觸，易引起全身炎癥反應，從而影響術后機體各器官系統功能。經體外循環后，又易引起心肌缺血再灌注損傷[6-8]。其復雜性及特殊性，致使患者術后并發癥多，在ICU停留時間及住院時間過長，故國內外心臟外科的年度總費用都遙遙領先，成為醫療保障體系的重擔，因此推動快速康復醫學的發展勢在必行[9-10]。

氯胺酮是目前唯一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，其安全性高，給藥途徑多樣方便及應用范圍廣泛而備受關注，對機體具有抗缺氧損傷作用[11-14]。氯胺酮化學名為2-氯苯-2甲基胺環己酮鹽酸鹽，是一種靜脈麻醉藥物，具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用，具有安全性高的特點，另外給藥途徑很多，并且應用廣泛，對機體具有抗缺氧損傷作用[15]。陳文迪等[16]研究也發現，實施冠狀動脈搭橋手術的患者在轉流前給予氯胺酮（0.25 mg/kg）可顯著抑制術中、術后血清IL-6水平，能有效地降低體內炎癥反應程度，能提高患者的康復水平。周益鋒等[17]發現磷酸二酯酶在體外循環期間其活性有效升高，小劑量氯胺酮能抑制心肌細胞膜電壓門控Ca2+通道，抑制磷酸二酯酶活性，有助于CAMP含量的提升，有很好地抑制炎癥細胞活化的作用，另外能起到抑制炎癥介質釋放的作用。因此，氯胺酮預處理能起到抗炎的效果。

右美托咪定（Dex）是一種新型高選擇性α2受體激動劑，近年來研究表明Dex還具有多方面的心臟保護作用。Dex心臟保護作用機制有以下兩種方式：（1）通過降低中樞藍斑核去甲腎上腺素神經元的活性，因此對于交感中樞的活動起到抑制的作用，另外能有效地降低心率，同時能起到延長冠狀動脈在心臟舒張期灌注時間的效果，另外對于心臟氧耗也能起到很好的降低作用，能有效地改善心肌的氧供需平衡[18]。（2）在缺血再灌注損傷前使用Dex，能通過缺血預處理機制可以起到很好的激活相關促存活信號通路的效果，如PI3K/Akt和Ras-MEK1/2-ERK1/2信號通路，從而引起的下游的一些反應，如對于表皮生長因子反式激活能起到增加的效果，因此能起到心臟保護的效果[19-20]。基于氯胺酮、右美托咪定的藥理特性，將其配伍用于傳統心臟麻醉中，既減少圍術期阿片類藥物用量又可發揮其預防缺血再灌注損傷作用，加速心臟手術患者的康復，推動心臟外科快速康復醫學的發展。endprint

本組研究結果顯示，四組第1天cTnI及CK-MB血漿濃度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），第2、3天均有升高，K-D組明顯低于其他三組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明，氯胺酮、右美托咪聯合能起到預防缺血再灌注損傷作用。另外本組結果顯示，K-D組ICU入住時間、拔氣管導管時間、住院時間明顯短于其他三組，差異均有統計學（P<0.05）。另外，K-D組患者的心臟自動復跳率顯著高于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05）。K-D組正性肌力藥使用率、臨床起搏器安裝率、房顫率均低于N、K、D組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后K組、D組和K-D組疼痛評分均低于N組，其中又以K-D組為最低，差異均有統計學意義（P<0.05），K-D組患者的MAP下降率、心動過緩率、躁動或譫妄率均顯著低于N組、K組、D組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明，氯胺酮、右美托咪聯合除了具備有效的鎮靜、鎮痛作用，可縮短停鎮靜藥至拔管時間，可作為心臟術后機械通氣患者安全、有效的鎮靜治療藥物，能推動心臟外科快速康復醫學的發展。

綜上，針對臨床收治的心臟外科手術患者，采用右美托咪定與氯胺酮聯合麻醉，可對缺血再灌注損傷加以預防，能縮短ICU入住時間、拔氣管導管時間、住院時間，降低不良事件的發生率，促心臟手術康復加速。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）endprint