脊髓栓系綜合征手術中應用神經電生理監測的作用和意義

劉健剛+汪求精+劉明剛

【摘要】 目的：探討在脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）顯微手術中應用神經電生理監測的作用以及臨床意義。方法：選取2014年1月-2016年12月在本院購買神經電生理監測儀前后被確診為TCS行顯微手術治療并完成隨訪的連續患者132例，根據是否應用電生理監測分為試驗組（術中應用電生理監測）和參照組（術中未應用電生理監測），各66例。比較兩組膀胱功能及下肢運動功能改善情況。結果：術后6個月，試驗組膀胱功能改善率為63.6%，高于參照組的37.9%，比較差異有統計學意義（ 字2=8.760，P=0.003）；試驗組術后下肢運動功能改善率為72.7%，高于參照組的65.2%，但比較差異無統計學意義（ 字2=0.884，P=0.347）。結論：在TCS顯微手術中使用神經電生理監測，能有效提高患者膀胱改善率，有助于防止術中對神經的副損傷，有助于對終絲判定從而獲得最大程度的松解，值得臨床應用與推廣。

【關鍵詞】 脊髓栓系綜合征； 顯微手術； 神經電生理監測； 作用

【Abstract】 Objective：To explore the effect and significance of neurophysiological monitoring in microsurgery of tethered cord syndrome（TCS）.Method：A total of 132 patients who were diagnosed as TCS microsurgical treatment and followed up from January 2014 to December 2016 before and after the purchase of the electrophysiological monitor in our hospital were selected.According to the application of electrophysiological monitoring，they were divided into experimental group（intraoperative electrophysiological monitoring） and reference group（no electrophysiological monitoring during operation），66 cases in each group.The improvement of bladder function and lower extremity motor function between two groups were compared.Result：After operation 6 months，the improvement rate of bladder function in experimental group was 63.6%，which was higher than 37.9% of reference group，the difference was statistically significant（ 字2=8.760，P=0.003）.The improvement rate of lower limb motor function in experimental group was 72.7%，which was higher than 65.2% of reference group，but the difference was not statistically significant（ 字2=0.884，P=0.347）.Conclusion：Neuroelectrophysiological monitoring in TCS microsurgery can effectively improve the bladder improvement rate，prevent intraoperative nerve damage，is helpful to determine the fila terminale and to get the maximum release，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Tethered cord syndrome； Microscopic surgery； Neurophysiological monitoring； Effect

First-authors address：Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.025

脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是指脊髓的末端由于各類原因受限于椎管內的異常結構從而導致無法正常上升[1]，導致脊髓末端、馬尾神經以及終絲長期受到牽拉損傷，最終引發一系列相關的神經功能性障礙的一種臨床綜合征[2]。這些臨床綜合征主要包括大小便失禁、下肢運動功能障礙以及雙腳生長畸形等[3]。TCS致殘率高，診斷治療越早，療效越好，一經確診需要進行手術治療[4]。張林等[5]研究報道，患有TCS的患者，進行終絲切斷手術后有明顯的改善。在手術治療TCS過程中解除栓系因素是關鍵所在，如何提高辨別正常神經和栓系因素的準確率，以及如何確認繁多的馬尾神經中的終絲成為醫學界的關注焦點[6]。相關資料顯示，神經電生理監測技術具有保護神經組織、準確地斷定終絲的功能[7]。因此，本研究在脊髓栓系綜合征顯微鏡手術中運用神經電生理監測，以探討其作用以及臨床意義，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月在本院購買神經電生理監測儀前后被確診為脊髓栓系綜合征并行顯微手術治療并完成隨訪的TCS患者連續132例為研究對象。根據患者的病史、體質檢查、化驗室化驗結果制定納入標準：年齡0.5～13歲；MRI檢查結果示終絲緊張型脊髓栓系；術前至少出現腰酸痛、下肢運動無感覺、下肢肌肉運動障礙、膀胱功能障礙的癥狀之一。排除標準：脊柱已嚴重畸形；下肢癱瘓；有嚴重的心臟病以及與肺部相關疾病；未按要求進行隨訪者。根據是否應用電生理監測分為試驗組和參照組，各66例。試驗組術中應用電生理監測，參照組術中未應用電生理監測。患者及家屬均對本研究知情，本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 術前患者均進行腰骶部MRI檢查。MRI檢查結果顯示，患者脊髓圓錐均位于L3水平以下，其中椎管內占位84例，脊髓圓錐低位38例。MRI檢測中顯示椎管內占位主要包括：脂肪瘤、皮樣囊腫及表皮樣囊腫等[8]。84例椎管內占位的主要部分為：L3～435例、L4～527例、L5～S118例、

S1以下4例。患者手術前后均行超聲測量膀胱殘余尿量。

1.2.2 麻醉 患者均采用氣管插管全身麻醉，采用丙泊酚、舒芬太尼以及非去極化肌松劑進行麻醉誘導；靜脈注入丙泊酚130～180 μg/（kg·min）進行麻醉維持，持續靜脈泵入舒芬太尼，維持期間不使用肌松劑。測量患者的收縮壓平均維持在95 mm Hg左右，室內溫度平均在23.5 ℃左右。

1.2.3 生理監測 試驗組在手術中使用神經電生理監測，參照組則不使用。患者麻醉成功后，取俯臥位，采用美國制造的CADWELL TCS1000型號32導手術中神經電生理監測儀，記錄電極安放在雙側股四頭肌、腓腸肌、脛前肌以及雙側肛門括約肌，依據手術范圍對電極數量進行增減操作[9]。肌電圖增益設為50～500 mV，低通濾波為20～30 Hz，高通濾波為10 kHz，時間窗為10～200 ms/div。采用雙極刺激器進行神經電刺激，刺激的間期為200 μms，頻率為4.7 Hz，恒流刺激強度為0.1～10.0 mA，恒壓刺激強度為0.1～7.0 V，時間窗為10 ms/div。監測的過程保持基線水平處于穩定狀態。

1.2.4 手術治療 患者均采用俯臥位，手術切口的大小參考手術前MRI檢查，切口包括腰骶部發育異常或椎管占位的節段。脊柱裂的患者需細心將裂口附近的脂肪及瘢痕組織分離開，咬除部分正常椎板，暴露頭端正常硬膜腔，通過雙極電凝止血以及棉片保護創傷面。脂肪瘤的患者從脂肪瘤周邊分離逐漸深入，將各椎板以及棘突全部暴露出來，進行全椎板切除手術。通過電生理檢測儀器，篩選出非神經功能的組織予以松解，謹慎地將周邊的神經組織保護好，逐步分離切除腫瘤。使用電刺激法判斷終絲和馬尾，然后切斷終絲，使脊髓圓錐以及馬尾達到徹底松解狀態，通過雙極電凝止血，生理鹽水反復清洗創口，直至無活動性出血。術后如硬脊膜無明顯缺損，則使用3-0絲線連續緊密縫合關閉硬膜囊；如果硬脊膜缺損嚴重或脊髓末端粗大，則需要用腰背筋膜或人工硬脊膜進行縫合或擴大修補。

1.3 觀察指標及判定標準 術后患者均進行門診或者電話隨訪，本研究主要觀察比較兩組患者術后6個月的臨床癥狀恢復情況，評價標準如下：（1）使用超聲測量患者膀胱的殘余尿量以評價患者膀胱功能，手術后6個月的殘余尿量與手術前的殘余尿量之商≤50%屬于膀胱功能改善，否則屬于無改善。（2）術前及術后6個月分別采用Fugl-Meye評分評估患者下肢運動功能，總分34分，分數越高，患者下肢運動功能越好，其中術后增加分數為5～10分為改善明顯，增加分數3分以上為改善，3分以下為無改善。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男34例，女32例；平均年齡（5.38±2.16）歲；平均病程（2.16±1.21）個月。參照組男31例，女35例；平均年齡（5.46±1.89）歲，平均病程（3.45±0.84）個月。兩組患者性別、年齡和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組膀胱功能恢復情況比較 試驗組膀胱功能改善率為63.6%，高于參照組的37.9%，比較差異有統計學意義（ 字2=8.760，P=0.003），見表1。

2.3 兩組下肢運動功能改善情況比較 試驗組術后下肢運動功能改善率為72.7%，高于參照組的65.2%，但比較差異無統計學意義（ 字2=0.884，P=0.347），見表2。

3 討論

TCS患者的臨床癥狀大多數表現為腰酸痛、大小便障礙、下肢運動障礙以及下肢肌肉癱瘓等[10]，在CT三維重建中可以發現脊柱裂，脊柱側彎等畸形表現。TCS一般被認為是由于先天或后天因素導致脊髓不能上升至正常位置，牽拉脊髓導致一系列臨床癥狀的一系列疾病[11]。TCS的發病原因復雜多樣，主要有以下幾種：脊髓脊膜膨出、脂肪瘤以及脊髓縱裂等[12]。有研究表明其神經功能喪失與脊髓長期處于缺血缺氧的狀態有一定關系[13]。

目前，顯微手術松解是治療TCS的首選治療方案[14]，但是其治療效果存在較大的差異。有研究通過發病時間與手術開始的時間差進行比較后證實，越早進行手術治療，徹底治療的效果越佳[15]。然而也有研究表明，部分TCS患者進行手術后，下肢酸痛雖得到一定的緩解，但膀胱功能及下肢運動感覺功能仍沒有明顯改善[16]。神經電生理監測能夠最大程度地減少神經損傷，其主要作用是通過監測神經相通完整性，進而避免誤傷正常神經，準確定位神經脊髓[17-18]。由于神經電生理監測具有高敏感性及特異性，可以最大限度幫助手術醫生切除病變的組織，避免造成手術中對新的神經的損害或者加重神經功能障礙，這在一定程度上提高了手術的成功率，并且降低了手術后并發癥的發生率[19]。endprint

本次研究結果顯示，術后6個月，試驗組膀胱功能改善率為63.6%，高于參照組的37.9%，比較差異有統計學意義（ 字2=8.760，P=0.003），這與謝寶樹等[20]的研究結果類似，表明TCS患者手術過程中使用神經電生理監測可以大大降低手術中的失誤率，提高手術的成功率，可以最大程度對脊髓粘連進行松解。試驗組術后下肢運動功能改善率為72.7%，高于參照組的65.2%，但比較差異無統計學意義（ 字2=0.884，P=0.347），表明手術可以改善下肢運動感覺功能，但是對在顯微鏡手術治療中是否運用神經電生理監測對下肢運動的改善無明顯區別。

綜上所述，在TCS患者顯微手術中使用神經電生理監測，有助于保護正常神經組織防手術中對神經的副損傷，可以提高術中對終絲的準確判斷從而獲得最大程度的松解，能夠有效改善患者的膀胱功能，值得臨床推廣與應用。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint