美國長期護理保險踩過的坑

聶方義

商業長期護理保險產品的成功，依賴于政府公共政策的支持、保險業界執行層的決心和強有力的專家團隊。

美國1974年就開始已經推行長期護理的商業保險。幾十年來，美國商業長期護理保險的產品設計、精算定價、市場營銷、后續管理、監管要求、公共政策等多個方面，都經歷了巨大的改變。其中的經驗與教訓，值得中國的政策制定者和保險公司決策層借鑒。

市場概況

據美國保險經紀人世界雜志（Broker World）2013年公布的調查數據顯示，2012年，全美共賣出近23萬份個人長期護理保險，新增銷售額近5.6億美元。

銷售公司非常集中，其中，通用金融公司（Genworth Financial）和西北相互人壽（Northwestern Mutual）兩家公司合計賣出約60%的新保單。美國保險監督官協會（NAIC）估計，2011年全行業給付了68億美元的長期護理保險賠付款。伴隨承保人群的逐漸老去，預計這個數字，今后會上漲很多。

早期美國長期護理保險的產品管理非常混亂。等投保人需要錢的時候，保險公司才找出當年未聲明的事項，以違反最大誠信原則為借口取消保險合同，保險中介也亂象頻發。1988年，美國保險監督官協會發布了長期護理保險標準法以規范市場。

產品設計

今天，美國商業長期護理保險產品大致包括三大類：只賠付老人監護中心（Nursing Home）費用的產品、只賠付居家護理（Home Care）費用的產品和前面兩種情況都賠付的產品。

大部分保單還包括一些輔助性條款。例如，居家護理可能包括房間裝修改造，以方便老人生活，每周給看護人帶薪放假一天，另請小時工暫時幫助；老人監護中心可以報銷理療師上門服務費等。

老人監護中心護理強度高、單日費用大，適用于中風、摔倒后需要恢復的老人。居家護理因方便親屬照料，老人更加適應生活環境而深受市場歡迎。然而，因為通常報銷非職業護理費用，甚至一些親屬也可以申請用自己的時間來換取收入，居家護理的綜合費用未必比老人監護中心低。輔助性居所護理強度和單日費用都介于老人監護中心和居家護理之間，但是也非常容易被濫用。

因此，美國保險公司都在考慮建立職業看護網絡，積極管理護理方案，力爭做到投保人、看護人和保險公司都滿意。在長期護理保險產品的賠付設計上，大致有3種：

第一種產品設計是規定一個單日費用賠付上限，在上限內實報實銷。新產品中仍然規定賠付期，但賠付期的概念僅用于計算保單報銷總額，而不是一個日期上的限制。事實上，很多保戶不愿意每日花到報銷賠付的上限，以便于將賠付期延長。這是產品設計中一個很重要的細節。

第二種產品是規定一個固定的單日費用額，只要投保人有長期護理的要求，保險公司即按此費用額按天支付。

第三種產品是純現金賠付。只要投保人滿足長期護理的要求，保險公司即按合同付出一定金額的賠款。

后兩種產品很受保險中介歡迎，然而它們對保險公司而言風險高、成本大、管理更困難。

通脹保護也是一個很常見的產品屬性，一般為3%或5%，復利或者單利。每年單日費用上限都會按照通脹保護率上漲。

最早期的長期護理產品的風險事件要求定義為“醫療必須”，只要醫生簽字，說明有長期護理的需要，就可以報銷相關費用。這種做法導致了大量的濫用，因此今天的產品基本上都取決于“日常生活自理能力指數”，包括獨立穿衣、洗澡、吃飯、自己上廁所、大小便是否失禁、自己是否可以上下輪椅、走路等。一般若有兩項以上的基本生活能力不能自理，或者有嚴重的認知障礙，就需要長期護理。

市場營銷

美國的私有保險市場滲透率比較低，只承擔了長期護理費用的11%。下圖是美國保險監督官協會（NAIC）2011年公布的承保人數。

由圖可見長期護理保險在快速增長之后，于2005年前后就基本停頓了。為什么伴隨著老齡化的逼近，美國長期護理保險反倒停滯不前了呢？絕大多數人不買保險的原因是覺得貴，或者對此保險有誤解。

精算定價

一個客戶若是在60歲買無限賠付的長期護理保險，按照每年5%的通脹保護，年保費在2000～5000美元。但若是等到70歲再購買同樣的保單，年保費在4000～8000美元。這對美國普通家庭而言是一筆很大的支出。

一方面，美國的普通百姓認為長期護理保險貴而不愿投保，另一方面，大量保險公司卻因為虧本而退出市場。造成這種尷尬的市場局面，美國的定價精算師是有責任的。

最初美國精算師厘定長期護理保險的保費時，本身并沒有長期護理保險方面的理賠經驗。長期護理險與殘障失能收入補償保險（Disability Income Insurance）在簽單、賠付認證等方面非常類似，因此，保險公司借鑒了殘障失能收入補償保險的經驗來建立模型，甚至有公司直接采用殘障險的保費作為基準。問題是殘障險通常是用于保護退休之前的工作收入，退休之后就用不到。而長期護理險的成本曲線非常陡，一般平均在保戶80歲左右開始支付保險金，因此，殘障險保費不能正確反映長期護理成本。

更可怕的是，殘障險保單解約的可能性很高，在10%左右，今天我們知道長期護理險保單解約失效的可能僅1%左右，長期護理險縱貫保單一生，會積累數額巨大的準備金，高估了最終解約失效的概率卻極大地低估了保費。

后續管理

在全行業錯誤定價、低估保費的大環境下，沒有一家保險公司可以獨善其身。伴隨著美國保險業對長期護理保險獨特風險的認識加深，漲價不可避免。美國的長期護理保險產品通常具有保證續保條款，意味著只要承保人按時交保費，保險公司不可以取消保險合同或者針對某個承保人漲價，但保險公司可以對所有承保人一起漲價。

美國許多保險公司的漲價幅度非常大，有的每年漲50%，連漲3年。這種做法將全行業推入了一個死亡螺旋。先漲價，致使健康的承保人認為保單不值而解約退保，產品賠付經驗進一步惡化，而公司被迫再次漲價，開始新一輪的惡性循環。最終，合理的保費厘定就成為一件“不可能完成的任務”，這也是許多美國保險公司決定退出長期護理保險市場的原因之一。

監管要求

可想而知，保險公司頻繁漲價是件讓消費者為之憤恨的事。一個忠誠的投保人按時付費若干年，當他們退休、年老時，最需要長期護理保險保障的時候，往往也是他們經濟承受力最弱的時候，此時保險公司大幅上漲保費，投保人自然會覺得上當受騙。

因此，美國各州的保險監理官被卷入一個非常尷尬的境地。他們的目標是盡力保護投保人利益，但如果他們拒絕保險公司的漲價申請，保險公司就會退出這些州，州內居民就會面臨更少的保險選擇，甚至保險公司所在州的州政府可能被迫接盤。

不僅長期護理保險公司，美國的保險監理官也經歷了一個較長的學習過程。他們最初以為長期護理險與醫療健康險類似，所以主要考核各公司年報的賠付率。如前文所述，長期護理險的賠付曲線非常陡，因此前期的凈現金流非常大，當期賠付率非常低。保險監理官不能理解為什么保險公司需要申請大幅度漲價，即使批準了，通常也要求公司將漲價折扣并分攤到未來若干年。早先的公司又賣出了很多有限保費期的產品，造成一些公司等不及漲價批準，只能忍痛離場。

目前，美國保險監理官對長期護理保險的漲價申請更為理解和寬容了，為了保護商業市場，也往往比較支持保險公司采取積極快速的措施。

公共政策

美國的私有商業長期護理保險市場是公共福利的補充，依賴于政策的監管，也積極適應政策的改變。要理解其商業長期護理保險，要從理解美國的公共政策出發。美國約有一半的長期護理費用是由政府通過老年和殘障健康保險（Medicare）和醫療援助（Medicaid）兩個項目來承擔的。

老年和殘障健康保險負責65歲以上的老人醫療費用。因此，長期護理必須是源于醫療的需要，有醫生的證明才可以報銷。居家護理等不需要職業護士的服務一般是不能報銷的。醫療援助類似于低保人群的醫療項目，也包括一些非醫療性質的長期護理的需要。這兩個社會福利項目都有種種限制，服務水平也差強人意，接受這兩種報銷的護理中心可能離子女比較遠，要排很久的隊。同時，這兩項福利開支非常巨大，Medicare預計將由2010年GDP的3.6%上漲到2035年的5.6%。有識之士早就斷言美國經濟不可能長久地將它們支撐下去。

因此，美國的政策制定者和保險監管都非常重視商業市場的發展和規范。保險公司也非常積極地參與和影響公共政策的制定。

美國國會與政府提供稅收幫助以鼓勵人們購買長期護理險。在滿足一些要求的情況下，保費和賠付都可以免稅。這些要求也影響了長期護理險的產品設計。例如，為得到稅收優惠，保單只支付至少預期90天以上、不能獨立履行至少兩項日常生活自理活動或有重度認知障礙的長期護理服務。長期護理保險不能有現金值，也是因為稅收的規定。

商業長期護理保險每年為美國人負擔了數十億美元的服務費用，商業保險公司積累了大量的管理經驗，極大地促進了長期護理行業的發展，為人口老齡化做出了積極的準備。然而，長期護理保險產品設計復雜，風險高，可能是愿意嘗試的保險公司內最復雜的產品之一。

綜上所述，長期護理保險是一個較為復雜的險種，美國市場過去數十年在這個險種上踩過不少“坑”。商業長期護理保險產品的成功，依賴于政府公共政策的支持、保險業界執行層的決心和強有力的專家團隊。

本文作者擁有北美精算師（FSA）、北美精算師學會會員（MAAA），注冊金融分析師（CFA）和注冊另類投資分析師（CAIA）資格，畢業于上海交通大學國際金融專業和美國天普大學（Temple University）精算科學專業。10多年來，先后為中國內地、中國香港和美國的多家保險公司和保險精算咨詢公司工作，接觸過全球主要保險市場中幾乎所有類型的人壽、健康和養老保險產品。