美國長期護理保險踩過的坑

聶方義

商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品的成功，依賴于政府公共政策的支持、保險業(yè)界執(zhí)行層的決心和強有力的專家團隊。

美國1974年就開始已經(jīng)推行長期護理的商業(yè)保險。幾十年來，美國商業(yè)長期護理保險的產(chǎn)品設(shè)計、精算定價、市場營銷、后續(xù)管理、監(jiān)管要求、公共政策等多個方面，都經(jīng)歷了巨大的改變。其中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，值得中國的政策制定者和保險公司決策層借鑒。

市場概況

據(jù)美國保險經(jīng)紀(jì)人世界雜志（Broker World）2013年公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012年，全美共賣出近23萬份個人長期護理保險，新增銷售額近5.6億美元。

銷售公司非常集中，其中，通用金融公司（Genworth Financial）和西北相互人壽（Northwestern Mutual）兩家公司合計賣出約60%的新保單。美國保險監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）估計，2011年全行業(yè)給付了68億美元的長期護理保險賠付款。伴隨承保人群的逐漸老去，預(yù)計這個數(shù)字，今后會上漲很多。

早期美國長期護理保險的產(chǎn)品管理非常混亂。等投保人需要錢的時候，保險公司才找出當(dāng)年未聲明的事項，以違反最大誠信原則為借口取消保險合同，保險中介也亂象頻發(fā)。1988年，美國保險監(jiān)督官協(xié)會發(fā)布了長期護理保險標(biāo)準(zhǔn)法以規(guī)范市場。

產(chǎn)品設(shè)計

今天，美國商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品大致包括三大類：只賠付老人監(jiān)護中心（Nursing Home）費用的產(chǎn)品、只賠付居家護理（Home Care）費用的產(chǎn)品和前面兩種情況都賠付的產(chǎn)品。

大部分保單還包括一些輔助性條款。例如，居家護理可能包括房間裝修改造，以方便老人生活，每周給看護人帶薪放假一天，另請小時工暫時幫助；老人監(jiān)護中心可以報銷理療師上門服務(wù)費等。

老人監(jiān)護中心護理強度高、單日費用大，適用于中風(fēng)、摔倒后需要恢復(fù)的老人。居家護理因方便親屬照料，老人更加適應(yīng)生活環(huán)境而深受市場歡迎。然而，因為通常報銷非職業(yè)護理費用，甚至一些親屬也可以申請用自己的時間來換取收入，居家護理的綜合費用未必比老人監(jiān)護中心低。輔助性居所護理強度和單日費用都介于老人監(jiān)護中心和居家護理之間，但是也非常容易被濫用。

因此，美國保險公司都在考慮建立職業(yè)看護網(wǎng)絡(luò)，積極管理護理方案，力爭做到投保人、看護人和保險公司都滿意。在長期護理保險產(chǎn)品的賠付設(shè)計上，大致有3種：

第一種產(chǎn)品設(shè)計是規(guī)定一個單日費用賠付上限，在上限內(nèi)實報實銷。新產(chǎn)品中仍然規(guī)定賠付期，但賠付期的概念僅用于計算保單報銷總額，而不是一個日期上的限制。事實上，很多保戶不愿意每日花到報銷賠付的上限，以便于將賠付期延長。這是產(chǎn)品設(shè)計中一個很重要的細節(jié)。

第二種產(chǎn)品是規(guī)定一個固定的單日費用額，只要投保人有長期護理的要求，保險公司即按此費用額按天支付。

第三種產(chǎn)品是純現(xiàn)金賠付。只要投保人滿足長期護理的要求，保險公司即按合同付出一定金額的賠款。

后兩種產(chǎn)品很受保險中介歡迎，然而它們對保險公司而言風(fēng)險高、成本大、管理更困難。

通脹保護也是一個很常見的產(chǎn)品屬性，一般為3%或5%，復(fù)利或者單利。每年單日費用上限都會按照通脹保護率上漲。

最早期的長期護理產(chǎn)品的風(fēng)險事件要求定義為“醫(yī)療必須”，只要醫(yī)生簽字，說明有長期護理的需要，就可以報銷相關(guān)費用。這種做法導(dǎo)致了大量的濫用，因此今天的產(chǎn)品基本上都取決于“日常生活自理能力指數(shù)”，包括獨立穿衣、洗澡、吃飯、自己上廁所、大小便是否失禁、自己是否可以上下輪椅、走路等。一般若有兩項以上的基本生活能力不能自理，或者有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，就需要長期護理。

市場營銷

美國的私有保險市場滲透率比較低，只承擔(dān)了長期護理費用的11%。下圖是美國保險監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）2011年公布的承保人數(shù)。

由圖可見長期護理保險在快速增長之后，于2005年前后就基本停頓了。為什么伴隨著老齡化的逼近，美國長期護理保險反倒停滯不前了呢？絕大多數(shù)人不買保險的原因是覺得貴，或者對此保險有誤解。

精算定價

一個客戶若是在60歲買無限賠付的長期護理保險，按照每年5%的通脹保護，年保費在2000～5000美元。但若是等到70歲再購買同樣的保單，年保費在4000～8000美元。這對美國普通家庭而言是一筆很大的支出。

一方面，美國的普通百姓認(rèn)為長期護理保險貴而不愿投保，另一方面，大量保險公司卻因為虧本而退出市場。造成這種尷尬的市場局面，美國的定價精算師是有責(zé)任的。

最初美國精算師厘定長期護理保險的保費時，本身并沒有長期護理保險方面的理賠經(jīng)驗。長期護理險與殘障失能收入補償保險（Disability Income Insurance）在簽單、賠付認(rèn)證等方面非常類似，因此，保險公司借鑒了殘障失能收入補償保險的經(jīng)驗來建立模型，甚至有公司直接采用殘障險的保費作為基準(zhǔn)。問題是殘障險通常是用于保護退休之前的工作收入，退休之后就用不到。而長期護理險的成本曲線非常陡，一般平均在保戶80歲左右開始支付保險金，因此，殘障險保費不能正確反映長期護理成本。

更可怕的是，殘障險保單解約的可能性很高，在10%左右，今天我們知道長期護理險保單解約失效的可能僅1%左右，長期護理險縱貫保單一生，會積累數(shù)額巨大的準(zhǔn)備金，高估了最終解約失效的概率卻極大地低估了保費。

后續(xù)管理

在全行業(yè)錯誤定價、低估保費的大環(huán)境下，沒有一家保險公司可以獨善其身。伴隨著美國保險業(yè)對長期護理保險獨特風(fēng)險的認(rèn)識加深，漲價不可避免。美國的長期護理保險產(chǎn)品通常具有保證續(xù)保條款，意味著只要承保人按時交保費，保險公司不可以取消保險合同或者針對某個承保人漲價，但保險公司可以對所有承保人一起漲價。

美國許多保險公司的漲價幅度非常大，有的每年漲50%，連漲3年。這種做法將全行業(yè)推入了一個死亡螺旋。先漲價，致使健康的承保人認(rèn)為保單不值而解約退保，產(chǎn)品賠付經(jīng)驗進一步惡化，而公司被迫再次漲價，開始新一輪的惡性循環(huán)。最終，合理的保費厘定就成為一件“不可能完成的任務(wù)”，這也是許多美國保險公司決定退出長期護理保險市場的原因之一。

監(jiān)管要求

可想而知，保險公司頻繁漲價是件讓消費者為之憤恨的事。一個忠誠的投保人按時付費若干年，當(dāng)他們退休、年老時，最需要長期護理保險保障的時候，往往也是他們經(jīng)濟承受力最弱的時候，此時保險公司大幅上漲保費，投保人自然會覺得上當(dāng)受騙。

因此，美國各州的保險監(jiān)理官被卷入一個非常尷尬的境地。他們的目標(biāo)是盡力保護投保人利益，但如果他們拒絕保險公司的漲價申請，保險公司就會退出這些州，州內(nèi)居民就會面臨更少的保險選擇，甚至保險公司所在州的州政府可能被迫接盤。

不僅長期護理保險公司，美國的保險監(jiān)理官也經(jīng)歷了一個較長的學(xué)習(xí)過程。他們最初以為長期護理險與醫(yī)療健康險類似，所以主要考核各公司年報的賠付率。如前文所述，長期護理險的賠付曲線非常陡，因此前期的凈現(xiàn)金流非常大，當(dāng)期賠付率非常低。保險監(jiān)理官不能理解為什么保險公司需要申請大幅度漲價，即使批準(zhǔn)了，通常也要求公司將漲價折扣并分?jǐn)偟轿磥砣舾赡辍Ｔ缦鹊墓居仲u出了很多有限保費期的產(chǎn)品，造成一些公司等不及漲價批準(zhǔn)，只能忍痛離場。

目前，美國保險監(jiān)理官對長期護理保險的漲價申請更為理解和寬容了，為了保護商業(yè)市場，也往往比較支持保險公司采取積極快速的措施。

公共政策

美國的私有商業(yè)長期護理保險市場是公共福利的補充，依賴于政策的監(jiān)管，也積極適應(yīng)政策的改變。要理解其商業(yè)長期護理保險，要從理解美國的公共政策出發(fā)。美國約有一半的長期護理費用是由政府通過老年和殘障健康保險（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）兩個項目來承擔(dān)的。

老年和殘障健康保險負(fù)責(zé)65歲以上的老人醫(yī)療費用。因此，長期護理必須是源于醫(yī)療的需要，有醫(yī)生的證明才可以報銷。居家護理等不需要職業(yè)護士的服務(wù)一般是不能報銷的。醫(yī)療援助類似于低保人群的醫(yī)療項目，也包括一些非醫(yī)療性質(zhì)的長期護理的需要。這兩個社會福利項目都有種種限制，服務(wù)水平也差強人意，接受這兩種報銷的護理中心可能離子女比較遠，要排很久的隊。同時，這兩項福利開支非常巨大，Medicare預(yù)計將由2010年GDP的3.6%上漲到2035年的5.6%。有識之士早就斷言美國經(jīng)濟不可能長久地將它們支撐下去。

因此，美國的政策制定者和保險監(jiān)管都非常重視商業(yè)市場的發(fā)展和規(guī)范。保險公司也非常積極地參與和影響公共政策的制定。

美國國會與政府提供稅收幫助以鼓勵人們購買長期護理險。在滿足一些要求的情況下，保費和賠付都可以免稅。這些要求也影響了長期護理險的產(chǎn)品設(shè)計。例如，為得到稅收優(yōu)惠，保單只支付至少預(yù)期90天以上、不能獨立履行至少兩項日常生活自理活動或有重度認(rèn)知障礙的長期護理服務(wù)。長期護理保險不能有現(xiàn)金值，也是因為稅收的規(guī)定。

商業(yè)長期護理保險每年為美國人負(fù)擔(dān)了數(shù)十億美元的服務(wù)費用，商業(yè)保險公司積累了大量的管理經(jīng)驗，極大地促進了長期護理行業(yè)的發(fā)展，為人口老齡化做出了積極的準(zhǔn)備。然而，長期護理保險產(chǎn)品設(shè)計復(fù)雜，風(fēng)險高，可能是愿意嘗試的保險公司內(nèi)最復(fù)雜的產(chǎn)品之一。

綜上所述，長期護理保險是一個較為復(fù)雜的險種，美國市場過去數(shù)十年在這個險種上踩過不少“坑”。商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品的成功，依賴于政府公共政策的支持、保險業(yè)界執(zhí)行層的決心和強有力的專家團隊。

本文作者擁有北美精算師（FSA）、北美精算師學(xué)會會員（MAAA），注冊金融分析師（CFA）和注冊另類投資分析師（CAIA）資格，畢業(yè)于上海交通大學(xué)國際金融專業(yè)和美國天普大學(xué)（Temple University）精算科學(xué)專業(yè)。10多年來，先后為中國內(nèi)地、中國香港和美國的多家保險公司和保險精算咨詢公司工作，接觸過全球主要保險市場中幾乎所有類型的人壽、健康和養(yǎng)老保險產(chǎn)品。