CT雙期增強掃描及灌注掃描在高血壓腦出血血腫擴大預測中的應用價值

馮練 方祥勇

[摘要]目的探討頭顱CT雙期增強掃描及灌注掃描在預測高血壓腦出血患者顱內血腫擴大中的應用價值。方法回顧性分析53例高血壓腦出血血腫擴大患者的頭部CT雙期增強掃描及灌注掃描影像資料，觀察初診頭部CT檢查腦內血腫發生的部位、血腫大小、形態及密度，記錄“點征”發生位置、數量及腦灌注參數[腦血流量（cerebral blood flow CBF）、腦血容量（cerebral blood volume CBV）]。結果53例腦內血腫擴大患者發生丘腦43例（81.13%），外囊區10例（18.87%），其中累及顳葉7例（13.20%），額葉1例（0.01%）。腦內血腫形態不規則40例（75.47%），血腫密度不均勻26例（49.05%），其中有13例血腫有形態不規則及密度不均勻;點征檢出37例（69.81%），其中動脈期檢出28例，靜脈期檢出9例，7例為多處點征。血腫周圍感興趣區（region of interest ROI）的位置不同，灌注參數比較差異有統計學意義。結論通過對顱內血腫的雙期增強掃描點征的觀察及灌注掃描ROI區參數比較，可有效預測顱內血腫是否擴大。

[關鍵詞]高血壓腦出血;血腫擴大;點征;CT增強;CT灌注

中圖分類號：R743.3;R445.3文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0472-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.009高血壓腦出血在臨床相當常見，與缺血性腦卒中相比，其致殘率及死亡率較高，臨床早期發現、明確診斷和積極治療對于預后非常重要。目前，多層螺旋CT已廣泛應用于臨床，對于短期內多次復查CT的腦出血患者，有研究發現存在血腫的早期擴大，并在增強圖像上發現“點征”，即增強掃描造影劑外滲出現的點狀及條狀強化。研究表明掃描圖像出現“點征”、血腫形態不規則和密度不均勻與早期血腫擴大密切相關[1，2]。另有研究表明腦出血患者血腫周圍的血液動力學變化，也與血腫進展有關[3]。本文收集分析高血壓腦出血患者的頭顱CT雙期增強掃描及灌注掃描資料，通過對血腫的部位、形態、密度及點征、灌注參數進行觀察，提高預測血腫擴大征象的有效率，為臨床診療工作提供更有價值的信息。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2015年5月至2017年3月本院高血壓腦出血患者臨床資料73例，其中男47例，女26例，年齡41～87歲，平均（68.53±5.73）歲。其中48例患者行外科手術治療，25例給予保守治療。所有病例入院后即急診行CT平掃及增強掃描，初步判斷血腫部位及大小，24小時后根據病情變化復查CT：其中49例患者行增強雙期掃描，31例行血腫層面灌注掃描。共53例患者在復查CT后提示血腫擴大，周圍水腫帶擴大。

1.2方法：采用美國GE公司Lightspeed64排螺旋CT掃描，掃描范圍顱底至顱頂，層厚5mm，層間隔5mm，管電壓120kV，管電流260mA，基線選用聽眥線;增強雙期掃描（動脈期及靜脈期），動脈期延遲18s，靜脈期延遲40s，管電壓100kV，管電流400mA，掃描層厚0.625，重建層厚0.625，螺距0.984：1，數據算法標準重建。靜脈團注碘佛醇80ml（320mgI·ml），注射速度4.0ml/s。灌注掃描選定血腫最大平面，靜脈團注碘海醇40ml（300mgI·ml），延遲4s后對選定層面進行單層連續掃描50s，掃描參數80kV，72mA，矩陣512×512。將CT平掃、增強掃描及復查圖像傳至AW4.4工作站，進行多種方式重建后，由兩名放射科主治醫生對血腫部位、形態及密度變化進行對比觀察，記錄點征的位置（血腫內或血腫周邊腦組織）。動脈期進行血管重建，觀察有無動脈瘤及血管畸形。血腫擴大的判斷標準：血腫增大比超過30%，血腫量增加6ml[4]。對“點征”判斷：血腫內及周圍至少出現1個點狀強化并且CT值高于120Hu[5]。使用AW4.4工作組所帶perfusion CT3.0軟件對所得灌注原始圖像進行后處理，選擇大腦后動脈為輸入動脈，上矢狀竇為輸出靜脈。在血腫周圍低灌注區內勾畫感興趣區（ROI），根據感興趣區的時間密度曲線（time density curve，TDC），自動生成血流量（CBF）及血容量（CBV）灌注圖，并利用不同數學模型計算相應的CBF、CBV絕對值。

1.3統計學處理：采用SPSS 17.0版進行統計分析，計量資料以（x-±s）形式表示，相應比較采用t檢驗。計數資料用百分數表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1血腫的不同位置、形態及檢出點征的特點：在53例血腫擴大患者中，初診頭顱CT平掃顯示血腫形態均不規則40例（75.47%），血腫密度不均勻26例（49.05%），其中有13例血腫有形態不規則及密度不均勻。見圖1。發生于丘腦43例（81.13%），其中位于右側28例，左側15例;其中血腫破入側腦室16例;外囊區10例（18.87%）見圖1，累及同側顳葉7例（13.20%），額葉1例（0.01%）。點征檢出37例（69.81%），動脈期檢出28例，靜脈期9例，7例為多處。其中點狀強化26例，條狀強化10例。點征位于血腫內33處，位于血腫周圍腦組織10處，見圖1。

2.2不同血腫周圍感興趣區（ROI）灌注參數的變化：行灌注掃描31例患者中，血腫中心區灌注缺失，CBF和CBV值極低，TDC表現峰值消失;其周邊低密度區灌注減低，CBF和CBV降低，統計顯示血腫中心區和周圍區ROI之間差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3檢查前后患者血肌酐值（SCr）比較：行灌注掃描31例患者，其中有27例患者在接受CT雙期增強掃描后7天后，復查SCr無明顯上升情況下，同意接受血腫層面灌注掃描。檢驗結果顯示53例患者SCr增加均<25μmol/L，且CT檢查前后比較患者SCr差異無明顯統計學意義（P>0.05）。

3討論

在腦卒中患者中，腦出血是對神經系統破壞最嚴重的一種，致殘致死率極高，死亡率可達30%～50%[6]，臨床對高血壓腦出血的早期診斷和治療能夠有效改善預后，降低死亡率。研究表明腦出血不是一個短時間活動性出血，在發病后早期及治療過程中都可能出現血腫進一步擴大[7，8]，大量文獻[1，2]表明點征是腦內出血早期血腫擴大及不良預后的獨立危險因素。吳燕等[9]研究表明患者年齡、血腫量、血腫形態、密度、入院后血壓、糖尿病、抗凝史等都將影響早期血腫擴大，而且血腫密度不均勻及入院后3小時收縮壓升高是血腫擴大的獨立危險因素。

高血壓腦出血后血腫和水腫對血管床的壓迫、血管活性物質釋放引起血管痙攣，炎性細胞對微循環的堵塞等引起血腫周圍血流降低，已經被多種手段證實[10]。本文結合平掃、增強及灌注參數圖，發現患者血腫周圍ROI區的CBF值及PT（Peak time）無峰值的灌注缺損面積介于血腫面積和血腫與水腫面積之和之間，說明血腫周圍存在缺血性損傷。Rosand等[11]的研究提到腦血流變化和距離相關，出血發生時高壓機械損傷是ICH后繼發缺血的重要機制。血腫和缺血損傷在灌注圖上表現不同，可能于出血方式有關，血腫內部無灌注，提示有可能為較為緩慢的持續出血，而血腫內有灌注，則提示為多發出血可能[12]。

在現階段對點征的研究大多采用頭顱CT血管造影（CTA）檢查，認為點征是預測血腫進展的獨立因素，但頭顱CTA檢查只能觀察動脈期強化情況，容易漏診較晚出現的點征，本文用雙期增強掃描加上CT灌注成像（CTPI）對腦出血血腫擴大進行研究，表明腦灌注成像血腫周圍灌注變化以及“動態點征”的觀察，與血腫擴大密切相關，可以對臨床治療提出指導。張微晗等[13]認為：血腫周圍腦血流低灌注狀態反映了其周圍血流減緩，血容量下降的狀態，并仍受血腫占位效應在一定時期內持續存在，另有研究表明血腫連同凝血酶、血液成分毒性作用和炎性細胞浸潤等互相作用于基底膜，從而破壞血腦屏障，加重腦出血[14]。與CTA相比，CTPI可以了解血腫周圍腦組織灌注情況，并可以檢出較晚出現的點征，但灌注掃描存在局部輻射劑量過高，雙期增強掃描及灌注掃描的病人接受X射線照射劑量增大，因此本研究改進了掃描技術，在保證影像質量和灌注參數測量準確的同時盡可能降低掃描條件，減少放射性損傷。本文將灌注掃描條件降低為72mAs，有文獻報導將掃描條件降為80kv和72mAs，所得灌注圖像能夠滿足觀察要求[15]。對于高血壓急性腦出血期患者，需要待病情稍穩定，血清肌酐等相關生化指標檢查合格后，方能做檢查。

本文通過分析腦出血患者血腫擴大的CT增強掃描圖像，觀察血腫擴大患者初診CT平掃血腫發生部位、形態及密度，發現丘腦出血發生擴大比例較高，易破入腦室系統，臨床癥狀重。研究中發現75.47%的病例血腫形態不規則，血腫密度不均勻占49.06%，目前臨床上也普遍認為血腫形態不規則或血腫密度不均勻是同一血管不同時間出血或多個血管出血所致[16]。本文組病例點征檢出37例中，動脈期檢出28例，占75.68%，靜脈期9例，占24.32%。靜脈期出現點征多由血腫壓力大或血管痙攣所致造影劑溢出較慢，點征延遲出現。

在行灌注掃描31例患者中，血腫中心區灌注缺失，CBF和CBV值極低;其周邊低密度區灌注減低，CBF和CBV降低。血腫和周圍水腫區的低灌注狀態反映了該區域血流減緩，血容量下降的狀態，周圍組織可能發生缺血性損傷。在血腫和周圍水腫帶區發現點征，更進一步證實了血管壁受損，造影劑外滲。持續存在的CBF及CBV值表明，血腫周圍腦血流的低灌注狀態仍受血腫占位效應持續存在，隨著血腫裂解產物產生、血凝塊回縮及血液成分本身毒性作用可能加重后面的腦損傷，血管活性物質釋放引發的局部腦血管痙攣及繼發腦水腫造成微循環障礙也有可能使腦灌注血流下降。

綜上所述，在對高血壓腦出血患者的觀察中，將血腫形態、密度、發生部位及點征情況等多因素結合分析，可以提高預測準確性，雙期增強掃描可以觀察動脈期點征出血情況、有無動脈瘤和血管畸形，靜脈期檢出延遲出現點征。灌注掃描發現血腫及周圍組織灌注值持續降低，可提示腦組織損傷加重，預測血腫有可能擴大，而且CTP操作簡單、省時、費用低，能夠急診檢查，結合CT雙期增強掃描更有效的預測血腫擴大，為臨床診療提供更準確的建議。

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（收稿日期：2018-7-21）