羅哌卡因濃度對B超引導下臂叢神經阻滯效果的影響觀察

朱冠楠 龐曉麗

【摘要】 目的：探討羅哌卡因濃度對B超引導下臂叢神經阻滯效果的影響。方法：將2014年2月-

2018年2月在本院外科行B超引導下臂叢神經阻滯的84例患者根據使用羅哌卡因的不同濃度隨機分為三組，每組28例，A組使用0.375%濃度，B組使用0.500%濃度，C組使用0.750%濃度，比較三組患者的麻醉阻滯效果、麻醉起效時間、鎮痛情況等。結果：A、B、C組的麻醉優良率分別為96.43%、96.43%、100%，三組比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組麻醉起效時間為（7.92±1.31）min，B組為（7.73±0.94）min，C組為（7.68±1.01）min，C組時間稍短，但三組比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組鎮痛維持時間為（574.5±45.3）min，B組為（631.2±39.7）min，C組為（835.4±40.9）min，

C組明顯較A、B組延長，三組比較差異有統計學意義（P<0.05）；A組運動阻滯恢復時間為（7.3±1.1）h，B組為（8.1±1.4）h，C組為（11.3±2.0）h，C組明顯較A、B組延長，三組比較差異有統計學意義（P<0.05）；三組在呼吸困難、胸悶、心動過緩等不良反應發生率上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：三種濃度的羅哌卡因均能達到良好的臂叢神經阻滯效果，但0.375%濃度起效快、鎮痛維持好、術后恢復快，臨床使用更有優勢。

【關鍵詞】 B超引導； 臂叢神經阻滯麻醉； 羅哌卡因； 不同濃度

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.009

臂叢神經阻滯麻醉是臨床常用的局部麻醉方式，具有操作簡便、起效快速、不良反應發生率低、術后恢復快等優點，在臨床麻醉領域應用廣泛[1]。臨床通常使用B超和神經刺激儀引導下定位腋路臂叢神經，能有效提升定位的準確率，然后注入局麻藥物，產生局部阻滯效果，麻醉效果的好壞取決于局麻藥劑量及濃度[2]。羅哌卡因是常用的臂叢神經阻滯麻醉藥物，使用較低濃度即可產生良好的感覺和運動神經阻滯分離效果，但使用多大濃度的羅哌卡因，臨床尚無統一標準[3]。本研究進一步分析0.375%、0.500%、0.750%三種不同濃度羅哌卡因對B超引導下臂叢神經阻滯效果的影響，尋求最佳作用濃度，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2018年2月在本院外科行B超引導下臂叢神經阻滯的患者

84例，納入標準：所有患者均按美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準在Ⅰ～Ⅱ級；原發疾病包括尺骨鷹嘴骨折、尺骨遠端骨折、拇指骨折、肌腱粘連松懈、斷指再植術。排除標準：排除局麻藥物過敏、局部損傷或感染、有中樞神經系統疾病、凝血功能異常。根據使用羅哌卡因的不同濃度分為A組、B組、C組。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者入室后常規開放靜脈通道，監測生命體征各指標變化，給予面罩吸氧，氧流量在3～4 L/min，靜脈注射咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰2 mg）2 mg鎮靜；患者取平臥位，頭偏向對側，手臂自然放松，置于體側，超聲科醫生使用便攜式超聲系統掃描患側腋路臂叢神經，令腋鞘臂叢影像在合適的位置顯示，確定進針點的位置、角度和深度，必要時輔助神經刺激儀，增強對臂叢神經的定位準確性，行臂叢阻滯麻醉，麻醉師采用7號注射針頭，在超聲探頭外側端進針，使針頭先處于皮神經周圍，用神經刺激儀引發肌皮神經的屈肘動作，回抽無血之后注入局麻藥7 mL，肉眼可見藥物擴散，把針退到皮下，調整進針角度，把針尖推進至腋動脈尺側，引發尺神經的腕尺屈或曲掌指和拇內收動作，回抽無血后注入局麻藥7 mL，再把針尖推至腋動脈橈側，引發正中神經的旋前動作，回抽無血后注入局麻藥7 mL，最后把針尖推進至腋動脈后下方，引發橈神經的伸腕和拇外展動作，回抽無血后注入局麻藥9 mL，共注入局麻藥30 mL[4-5]。所有患者注入的局麻藥物均為注射用鹽酸羅哌卡因（生產廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20050325），A組使用0.375%濃度，B組使用0.500%濃度，C組使用0.750%濃度，同時輔助使用舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256）0.2 μg/kg，三組麻醉操作均由同一麻醉師完成。

1.3 麻醉效果評價標準 優：患者術中鎮痛完全，無明顯疼痛或不適，配合良好，也無不良反應發生；良：患者術中鎮痛完全，術后出現不適，干預后緩解；差：患者術中鎮痛不完全，追加藥物或改為全麻[6]。

1.4 觀察指標 記錄三組患者的麻醉起效時間、鎮痛維持時間、運動阻滯恢復時間；觀察麻醉后有無呼吸困難、胸悶、心動過緩等不良反應發生。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料以非參數秩和法檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的年齡、性別、體重、身高、血壓、心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者麻醉效果比較 A、B、C組的麻醉優良率分別為96.43%、96.43%、100%，三組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組患者麻醉情況比較 三組患者麻醉起效時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）；三組鎮痛維持時間和運動阻滯恢復時間對比，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組麻醉起效時間稍長，B組次之，C組稍短，兩兩比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A組鎮痛維持時間、運動阻滯恢復時間均最短，B組稍長，C組更長，兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者不良反應發生率比較 三組在呼吸困難、胸悶、心動過緩等不良反應發生率上比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

羅哌卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，屬于新型長效酰胺類S型局麻藥，起效快、作用時間長、不良反應小，具有麻醉和鎮痛雙重效應，麻醉效果確切，神經毒性較小，其理化性質介于利多卡因和布比卡因之間，可在一定程度上產生感覺和運動神經阻滯分離的特性，是區域神經阻滯的首選藥物，廣泛用于臨床臂叢神經阻滯[7-8]。超聲引導臂叢阻滯是提升臨床臂叢神經定位準確性的有效方式，有研究認為，150 mg羅哌卡因在神經刺激儀引導下行肌間溝臂叢神經麻醉時，0.750%濃度組運動阻滯出現快，阻滯持續時間長，阻滯平面較窄，0.375%濃度組運動阻滯出現慢，持續時間稍短，但痛覺阻滯平面寬，增大容量時不良反應發生率也有所增加，發生率在10%左右[9]。也有研究認為，羅哌卡因的使用濃度應控制在0.25%～0.50%，0.20%、0.33%與0.50%的羅哌卡因40 mL應用于腋路臂叢神經阻滯是安全的[10]。因此，臨床對羅哌卡因神經阻滯麻醉的使用濃度沒有嚴格界定。

腋路臂叢神經阻滯麻醉的方法較多，傳統的神經異感法、動脈穿透法、動脈搏動法等，但需要大劑量的局麻藥物配合，且容易發生阻滯不完善的現象，有可能損傷血管和神經，臨床使用效果不佳[11-12]。B超引導下臂叢神經阻滯麻醉可清晰顯示腋下神經、血管、肌肉等組織的分布及走向，指導穿刺針的位置，并能清楚觀察到局麻藥注射擴散的過程，使局麻藥物均勻擴散到神經周圍，充分浸潤神經，具有神經阻滯成功率高、藥物起效時間短、局麻藥使用少、不良反應發生率低的優點[13-15]。神經刺激儀也能輔助提升阻滯定位效果，有利于提升阻滯的準確性和完整性，但腋動脈鞘內有許多小隔膜，可阻礙局麻藥的擴散，有可能發生阻滯不完全的現象[16-17]。因此，臨床臂叢神經阻滯麻醉多以B超引導為主，神經刺激儀為輔。同時腋下臂叢神經阻滯操作簡單，安全性高，是臨床使用廣泛的臂叢神經阻滯麻醉路徑[18]。

劉義山等[19]研究顯示，0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因與0.250%的羅哌卡因比較，隨著羅哌卡因濃度的增加麻醉起效時間變快，鎮痛維持時間更長，差異有統計學意義（P<0.05），而0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此認為0.375%以上濃度的羅哌卡因在B超引導下對老年人行臂叢神經阻滯均能達到滿意效果。徐凱等[20]研究顯示，0.375%與0.500%濃度的羅哌卡因麻醉療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），而0.375%與0.500%濃度的羅哌卡因麻醉療效均明顯優于0.250%濃度（P<0.05）；0.375%與0.500%濃度的羅哌卡因與0.250%濃度相比，麻醉起效時間縮短且鎮痛持續時間延長（P<0.05），但0.375%與0.500%濃度之間麻醉起效時間和鎮痛持續時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。因此認為0.375%羅哌卡因具有與0.5%羅哌卡因相似的起效快、鎮痛久的麻醉特點，運動神經阻滯時間縮短，臨床使用滿意。

本研究結果顯示，A、B、C組的麻醉優良率分別為96.43%、96.43%、100%，三組比較差異無統計學意義（P>0.05）；A、B、C組麻醉起效時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），而A、B組鎮痛維持時間均較C組短，但A、B組運動阻滯恢復時間明顯均較C組短（P<0.05）；三組在呼吸困難、胸悶、心動過緩等不良反應發生率上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。充分證明0.375%、0.500%與0.750%濃度的羅哌卡因麻醉效果相當，但0.375%濃度的羅哌卡因用量更少，麻醉起效時間、維持時間均較好，且運動阻滯恢復快，臨床可優先考慮使用0.375%濃度的羅哌卡因。

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（收稿日期：2018-06-04） （本文編輯：張爽）