瘢痕子宮產婦再次妊娠陰道試產效果分析

李勵軍 方福珍

[摘要] 目的 分析陰道試產在瘢痕子宮再次妊娠分娩中的臨床應用，明確陰道試產在瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩中應用的臨床價值。 方法 選取2017年1月～2018年6月在莆田學院附屬醫院產科分娩的115例瘢痕子宮再次妊娠產婦，隨機分為剖腹產組與陰道試產組;同時選擇同期收治的55例足月初產婦為對照組，比較三組產婦產時及產后產婦與新生兒情況。 結果 瘢痕子宮再次妊娠分娩結局中，TOLAC組產后2 h出血量、住院天數分別為（251.5±51.34）mL、（4.62±1.38）d，與ERCS組的（258.52±86.28）mL、（6.03±1.70）d比較差異有統計學意義，兩組新生兒Apgar評分無統計學差異;對照組產后2 h出血量、住院天數分別為（248.55±60.83）mL、（3.84±0.80）d，與TOLAC組比較無統計學差異。 結論 瘢痕子宮足月妊娠產婦陰道試產可按照嚴格的適應證選擇應用，安全可行，值得在臨床中推廣。

[關鍵詞] 瘢痕子宮;初產婦;再次妊娠;擇期再次剖宮產;陰道試產

[中圖分類號] R714.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0054-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical application of vaginal trial production in re-pregnancy and delivery of scar uterus， and to determine the clinical value of vaginal trial production in the delivery of pregnant women with scar uterus. Methods A total of 115 women with scar uterus and re-pregnancy who were delivered from January 2017 to June 2018 in the Department of Obstetrics， Affiliated of Putian University Hospital were randomly divided into caesarean section group and vaginal trial production group. 55 cases of full-term primipara were selected as control group at the same time. The conditions of puerperas and newborns among the three groups were compared at and after production. Results In the delivery outcome in re-pregnancy of scar uterus， postpartum 2 h hemorrhage and hospitalization time in the TOLAC group were（251.5±51.34）mL and（4.62±1.38）d， which were significantly different from those of the ERCS group（258.52±86.28）mL，（6.03±1.70）d. There was no difference in Apgar score between the two groups of newborns. The postpartum 2 h hemorrhage and hospitalization time in the control group were（248.55±60.83）mL and（3.84±0.80）d， respectively， which was not different from that of the TOLAC group. Conclusion The vaginal trial production of full-term pregnant women of scar uterus can be selected according to strict indications， which is safe and feasible， and worthy of promotion in the clinic.

[Key words] Scar uterus;Primipara;Re-pregnancy;Elective repeat cesarean section;Vaginal trial production

隨著全面二孩政策的實施，瘢痕子宮再次妊娠的發生率也隨之提高。剖宮產是一項重要醫療技術，在保證產婦與新生兒安全的同時也為瘢痕子宮再次妊娠分娩帶來諸多難題。再次及多次剖宮產存在的風險[1，2]主要有鄰近臟器如膀胱、輸尿管、胃腸道損傷;盆腔臟器粘連;甚至可能引起子宮破裂、產后大出血等嚴重威脅產婦及胎兒生命安全的一系列并發癥。因此，選擇一種安全、有效的方法處理瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩的問題顯得尤為重要。本研究通過對比剖宮產術后陰道試產（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）與擇期再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）中產婦及新生兒情況，并以足月初產婦陰道分娩為對照組，分析瘢痕子宮再次妊娠TOLAC的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月本院收治的瘢痕子宮足月妊娠孕婦115例，按照其分娩方式的不同，分為TOLAC組與ERCS組。另抽取同期收治的足月初產婦55例為對照組，其分娩方式為經陰道分娩。納入標準[3-5]：①足月、單胎、宮內正常妊娠;②無糖尿病、高血壓等嚴重內科并發癥;排除標準：①年齡<20歲或>40歲;②產婦為多胎、非足月妊娠者;③患有子宮肌瘤、心臟病、其他嚴重的內科疾病者;④預計胎兒體重>4000 g。瘢痕子宮孕婦除以上標準外，另需符合：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口剖宮產，且術后無感染史;②胎盤位置未在子宮的瘢痕上;③兩次分娩間隔>18個月。按照以上標準進行篩查，TOLAC組54例，ERCS組61例，對照組55例。三組研究對象資料齊同，具有可比性。

1.2 陰道試產分娩條件[6]

①前次或新剖宮產指征不存在;②本次足月妊娠，分娩自然發動，無嚴重產科并發癥;③產前檢查提示有陰道分娩條件;④充分告知產婦及家屬手術風險，產婦及家屬理解、同意陰道試產，并簽署知情同意書;⑤本院具備在進行陰道試產失敗后立即為其進行剖宮產手術的條件。

1.3 產科處理

瘢痕子宮足月妊娠孕婦入院后均按高危妊娠進行護理管理，綜合評估孕婦情況，陰道試產組及對照組的孕婦臨產后即送入產房，專人監護和觀察。出現以下情況需考慮終止陰道試產：①出現可疑子宮破裂或先兆子宮破裂的征象，如子宮下段壓痛增強、胎心監護異常且持續加重;②產程中有繼發宮縮乏力;③孕婦放棄陰道試產。

1.4 統計學方法

本文使用SPSS16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮孕婦TOLAC與ERCS比較

115例瘢痕子宮妊娠產婦中，兩種分娩方式結局如表1所示，與ERCS組相對比，TOLAC組的產后24 h出血量與住院時間降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評分未見顯著差異。見表1。

2.2 瘢痕子宮孕婦與初產婦經陰道分娩情況比較

兩組經陰道分娩產婦總產程、出血量、住院時間及新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

自1985年以來，國際醫療界公認剖宮產的理想比率在10%～15%[7]之間，如有醫療指征，剖宮產可以有效降低孕產婦和圍產兒發病率與死亡率。我國多數醫院剖宮產率為40%～60%，個別醫院甚至高達70%[8]，遠高于世界衛生組織（world health organization，WHO）對剖宮產率設置的警戒線15%[7]。因剖宮產對于產婦而言具有較大的損傷性，且在非手術指征的情況下并不提倡，在當前如此高的剖宮產手術率的情況下，如何提高初產婦和經產婦的陰道分娩率對于提高產婦的預后質量和生活質量有著重要意義。

剖宮產手術給產婦子宮造成外源性創傷，導致術后子宮存在明顯瘢痕，臨床稱之為瘢痕子宮。瘢痕子宮再次妊娠分娩的風險增高，可能導致子宮破裂[9，10]、產時產后大出血、突發胎死宮內、死產[11]等多種并發癥的發生，此類孕婦如再次進行剖宮產手術，羊水栓塞、粘連、愈合不良等并發癥的危險增加，嚴重威脅母嬰健康;且再次手術會對產婦造成創傷，導致盆腹腔粘連，影響遠期生活質量。然而目前陰道試產的臨床應用率相對較低。造成這種現象的原因有很多：有嚴格的適應癥要求;陰道試產分娩的臨床操作對醫生的水平、醫院的應急能力及搶救條件等要求較高，醫院及醫生為規避風險，在瘢痕子宮再次妊娠分娩中傾向于選擇剖宮產，使陰道分娩在基層醫院較難推廣[12];大多數產婦受“一次剖宮產，永遠剖宮產”觀點的影響，對陰道試產缺乏了解和信心，產婦及其家屬多傾向于選擇剖宮產，部分產婦要求在分娩過程中直接進行絕育手術[13]，但大部分不必要的剖宮產手術對于產婦而言不僅無益反而有害，謹慎合理的使用剖宮產術是臨床需要面對的重要任務。

如何個體化評估瘢痕子宮再次妊娠者以及選擇何種分娩方式成為臨床婦產科醫生們面臨的主要難題。本次研究中，瘢痕子宮再次妊娠的產婦選擇陰道試產取得了良好的效果。與剖宮產相比，陰道試產的產婦產后出血量更少、住院時間更短（P<0.05）。而與初產婦組相比，陰道試產的產婦無論產程時間、產后出血及新生兒Apgar評分均無顯著性差異，表明陰道試產是可行、安全的，減少了剖宮產率，一定程度上規避了剖宮產給母嬰帶來的風險。另有文獻指出，成功的TOLAC近遠期益處還包括：產后出血需要輸血的風險少于剖宮產[14];血栓性疾病發生率低，可以減少孕產婦多次剖宮產所造成的遠期胎盤異常問題，如前置胎盤[15]、胎盤早剝、胎盤植入[8]等。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠產前檢查與評估尤為重要，二孩時代的到來更應嚴格按照TOLAC的適應證和禁忌證，嚴密觀察產程及產婦的變化，合理選擇分娩方式，在保障母嬰安全的前提下，提高陰道試產成功率，減少再次剖宮產給患者帶來的各種風險和并發癥。

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（收稿日期：2018-07-21）