切開復位鎖定板固定與人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折的應用效果觀察

馬昆 吳團營 賈五峰

【摘要】?目的?觀察切開復位鎖定板固定與人工肱骨頭置換（HHR）治療老年肱骨近端骨折（PHF）的應用效果。方法?將2017年1～12月收治的104例老年PHF患者作為研究對象，按隨機數字表分為兩組。對照組52例接受切開復位鎖定板固定治療，觀察組52例實施HHR治療。觀察兩組術中出血量、手術時間，手術前后肩關節功能、疼痛評分及術后并發癥等。結果?觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。術前兩組Constant評分、VAS評分、EQ-5D評分指數對比，差異無統計學意義（P>0.05）;術后兩組Constant評分、VAS評分、EQ-5D評分指數均顯著改善（P<0.01），觀察組Constant評分高于對照組，VAS評分、EQ-5D評分指數低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組并發癥發生率為7.69%（4/52），對照組并發癥發生率為3.85%（2/52），兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.177，P=0.400）。結論?HHR治療老年PHF具有創傷小、并發癥少等特點，利于快速緩解患者疼痛，加快肩關節功能恢復，提升患者生活質量。

【關鍵詞】?肱骨近端骨折;切開復位內固定;人工肱骨頭置換;肩關節功能;并發癥

中圖分類號：R687.4?文獻標識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.017

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）為常見的四肢骨折類型，多數患者可經保守治療而達到滿意的治療效果，但移位明顯、粉碎程度嚴重的患者則需盡快實施手術治療[1～2]。快速緩解患者疼痛、恢復肩關節功能為PHF患者治療的重點所在，其中人工肱骨頭置換術（humeral head replacement，HHR）、切開復位鎖定板固定作為兩種常用術式，臨床應用各有優勢，故采取何種術式治療以取得更為確切的治療效果尚無定論[3～5]。鑒于此，本研究觀察切開復位鎖定板固定與HHR治療老年PHF的效果，現報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

將2017年1～12月我院治療的104例老年PHF患者作為研究對象，按隨機數字表分為兩組。觀察組52例，男23例，女29例，年齡60～84歲，平均（72.94±3.56）歲;Neer分型：三部分、四部分骨折分別為24例、28例。對照組52例，男24例，女28例，年齡60～83歲，平均（72.91±3.60）歲;Neer分型：三部分、四部分骨折分別為22例、30例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2?納入和排除標準

納入標準：①年齡≥60歲;②經臨床表現、X線片檢測確診;③可耐受切開復位鎖定板固定、HHR治療者;④無血管神經損傷，且患側肩部軟組織良好。排除標準：①嚴重肝、腎功能損傷者;②開放性骨折、病理性骨折者;③伴有肩袖損傷、肩鎖關節病變者。

1.3?治療方法

對照組接受切開復位鎖定板固定治療，患者取平臥位，取肩關節外側入路，將皮膚、皮下組織切開，鈍性分離胸大肌、三角肌，牽拉肱二頭肌肌腱，將骨折端暴露，對大、小結節進行固定以完成牽引復位，復位滿意后臨時固定，向結節間溝外側、大結節下5～10 mm處放置鎖定鋼板，鎖定螺釘固定遠、近端，確定骨折復位、固定良好，固定大、小結節牽引線，并將損傷肩袖組織修復完成，確定關節活動良好，沖洗、縫合。觀察組實施HHR治療，患者保持沙灘椅位，經三角肌-胸大肌入路，將皮膚、皮下組織切開，顯露骨折端清除游離骨塊，標記大、小結節，將肱骨頭取出后測量其高度、直徑，隨后假體試模并截骨，擴大髓腔后將假體試模插入，對大、小結節進行臨時復位，確定假體高度，隨后取出試模，髓腔沖洗后將骨水泥注入，并將適宜肱骨假體置入，確定假體穩定、骨水泥硬化，將人工肱骨頭安裝完畢，確認盂肱關節復位后于假體上固定大、小結節，在假體周圍骨缺損處放置肱骨頭內松質骨，并對肩袖組織進行修補，確定關節穩定、假體位置，沖洗、縫合。

1.4?評價指標

觀察兩組手術指標（術中出血量、手術時間）、手術前后肩關節功能、疼痛評分及術后并發癥等。術前、術后3個月時采用Constant肩關節評分系統判定肩關節功能恢復效果，共100分，肩關節功能恢復效果與得分呈正相關，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估疼痛程度，共0～10分，疼痛劇烈程度與得分呈正相關，應用歐洲五維健康量表（the Euro Qol groups 5-domainquestionnaire，EQ-5D）評估兩組生活質量，主要包括自我照顧能力、行動能力等5項，評分0～1分，得分越高則表示生活質量越差。觀察兩組術后3個月內假體脫位、骨折不愈合、肱骨頭壞死等并發癥發生情況。

1.5?統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用W檢驗進行正態性檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結果

2.1?兩組術中出血量、手術時間的比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組術前術后肩關節功能、疼痛程度、生活質量的比較

術前兩組Constant評分、VAS評分、EQ-5D評分指數對比，差異無統計學意義（P>0.05）;術后兩組Constant評分、VAS評分、EQ-5D評分指數均顯著改善（P<0.01），觀察組Constant評分高于對照組，VAS評分、EQ-5D評分指數低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3?兩組并發癥發生率的比較

觀察組出現并發癥4例（肩關節粘連、假體脫位各2例），并發癥發生率為7.69%（4/52）;對照組出現并發癥2例（肱骨頭壞死、骨折不愈合各1例），并發癥發生率為3.85%（2/52）。兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.177，P=0.400）。

3?討論

由于老年人骨質疏松、骨量喪失、骨皮質變薄，且其行動能力差，故在外傷作用下極易出現PHF，并以三、四部分骨折較為常見，臨床治療難度較大[6]。目前普遍認為，針對可耐受手術的老年PHF者應優先選取手術治療，并應在維持肱骨頭血運、防止軟組織進一步損傷的情況下，最大限度促使骨折復位，保障其穩定性，以緩解患者疼痛，利于患者早日行功能鍛煉，進而促進肩關節功快速恢復[7～8]。

目前切開復位鎖定板固定為PHF治療中常用術式，該術式術野清晰，可于直視狀態下對骨折實施復位與固定，鋼板、螺釘兩者間可形成角穩定支架系統，利于降低術后內固定松動及復位丟失風險，同時該術式可保留骨量，利于促進肱骨近端解剖重建，利于肩關節術后康復[9～10]。臨床實踐發現，雖然切開復位鎖定板固定治療PHF療效確切，但其存在創傷大、肱骨頭壞死等并發癥多等弊端[11]。近年來醫學研究者對人體解剖結構、生物功能的認知不斷加深，促使HHR逐漸應用于PHF治療中，并為該類復雜性骨折患者提供了新的治療選擇[12]。HHR可避免復雜的PHF復位步驟，且剝離軟組織程度輕，通過人工假體代替原有解剖結構，利于短期內快速緩解患者疼痛，促進患者術后功能鍛煉，且不會出現骨折不愈合、肱骨頭壞死等現象，術中正確置入假體并良好固定大、小結節為保障手術成功的重點所在[13～14]。戴海峰等[15]觀察了老年PHF患者應用ORIF、HHR治療的近期臨床療效，結果發現，與切開復位鎖定板固定相比，HHR更利于促進患者肩關節活動度早日恢復，疼痛緩解程度更佳。本研究發現，與對照組相比，觀察組術中出血量、手術時間相對較少，術后Constant評分相對較高，VAS評分、EQ-5D評分指數相對較低，且兩組并發癥發生率相比差異無統計學意義，由此可見，老年PHF患者接受HHR治療效果確切且安全性較高，利于快速減輕患者疼痛，促進肩關節功能恢復，加快骨折愈合，促進患者生活質量的恢復。

綜上所述，HHR治療老年PHF，創傷小、并發癥少，利于快速緩解患者疼痛，加快肩關節功能恢復，提升患者生活質量。

參?考?文?獻

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