右正中神經電刺激對高血壓腦出血后昏迷患者早期促醒治療的研究

陳加富　陳新生

摘 要：目的 探討早期右正中神經電刺激對于高血壓腦出血后昏迷患者的促醒效果以及對其遠期康復的影響。方法 選擇2016年1月～2018年6月安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的高血壓腦出血性昏迷患者41例，按照隨機數字表法分為對照組（n=20）和實驗組（n=21），對照組給予常規臨床治療，實驗組在此基礎上增加右正中神經電刺激治療。通過比較兩組患者治療前后的腦電圖（EEG）評分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、殘疾分級量表（DRS）評分、NICU住院日以及6個月時兩組患者的蘇醒率，了解早期右正中神經電刺激對于高血壓腦出血性昏迷患者的療效。結果 在接受不同治療措施后，實驗組NICU住院日低于對照組，6個月的蘇醒率高于對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）；在治療后的不同時間維度，實驗組的EEG評分，GCS評分，DRS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 右正中神經電刺激治療可提高HICH昏迷患者蘇醒率，減少NICU平均住院日，改善患者預后，提高生存質量。該方案經濟有效，操作簡便，作為一種早期臨床輔助促醒治療措施，值得臨床借鑒應用。

關鍵詞：右正中神經電刺激；高血壓腦出血；昏迷；促醒；腦電圖評分

中圖分類號：R651.1+2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.023

文章編號：1006-1959（2018）22-0085-04

Study of the Clinical Effect of the Early Right Median Nerve Electrical Stimulation to Hypertensive Intracerebral Hemorrhage-induced Coma

CHEN Jia-fu，CHEN Xin-sheng

（Department of Neurosurgery，Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Anqing 246003，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of early right median nerve stimulation on the recovery of coma patients after hypertensive intracerebral hemorrhage and the effect on its long-term rehabilitation.Methods From January 2016 to June 2018， 41 patients with hypertensive hemorrhagic coma were selected from Anqing Hospital affiliated to Anhui Medical University and were divided into two groups： control group（n=20） and experimental group（n=21） according to the method of random number table.The control group was treated with routine clinical therapy， and the experimental group was treated with right median nerve stimulation on this basis.By comparing the electroencephalogram （EEG） scores before and after treatment in the two groups， the Glasgow Coma Scale （GCS）， the Disability Rating Scale （DRS） score， the NICU hospitalization day， and the awake rate of the two groups of patients at 6 months， The effect of right median nerve stimulation on patients with hypertensive cerebral hemorrhagic coma.Results After receiving different treatment measures， NICU in the experimental group was lower than that in the control group， and the recovery rate in 6 months was higher than that in the control group，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The scores of EEG， GCS and DRS in the experimental group were better than those in the control group in different time dimensions after treatment，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Right median nerve electrical stimulation can improve the recovery rate of HICH coma patients， reduce the average hospitalization days of NICU patients， improve the prognosis of patients and improve the quality of life.The measurement is economical， effective and easy to operate. As an early clinical assistant therapy， it is worthy of clinical reference.

Key words：Right median nerve stimulation；Hypertensive cerebral hemorrhage；Coma；Wakefulness； EEG score

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是我國第一大致死性疾病腦卒中的主要病因，其發病率在65～74歲人群中高達295/10萬[1]，且發病年齡呈年輕化趨勢，是神經外科急診中最常見的疾病之一。無論是內科保守治療，傳統的開顱手術，還是近些年流行的微創手術，多數患者在治療早期處于昏迷狀態，部分患者經治療后呈最小意識狀態（minimally conscious state，MCS）或長期植物生存狀態[2]。如何有效的使HICH昏迷患者早日清醒，仍是神經外科領域的研究方向之一。HICH患者昏迷狀態的治療早期在NICU，多接受心電監測，呼吸機以及藥物治療，患者不宜過多搬動，因此尋求適合于昏迷發生早期的促醒治理措施有極大的臨床意義。由上海市顱腦創傷研究所牽頭開展的一項關于右正中神經電刺激（right median nerve electrical stimulation，RMNS）促醒治療的亞洲多中心隨機對照試驗對此進行了探索，我科參與其中并對近兩年內41例HICH昏迷患者進行了單因素前瞻性隨機對照研究，發現RMNS對于HICH昏迷患者的臨床療效滿意，現將報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2018年6月安徽醫科大學附屬安慶醫院神經外科收治的HICH住院患者41例，本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①因HICH入院，符合國際HICH的診斷標準[3]；②入院治療1周內GCS評分在4～8分；③生命體征平穩；④家屬簽字同意。排除標準：①生命體征不平穩，合并有嚴重的器官功能障礙；②既往有腦出血、腦外傷、癲癇病史以及起搏器植入病史；③治療過程中長期使用巴比妥類藥物，或合并有嚴重的電解質紊亂，低血糖等可導致昏迷的疾病；④未滿療程、中途死亡或自動出院，未簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為對照組（n=20）和實驗組（n=21）。兩組在性別、年齡、治療前的EEG，GCS，DRS評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 對照組患者采用常規促醒治療方法，如促醒藥物使用、中醫針灸、高壓氧、運動等康復治療，實驗組在對照組基礎上于入院治療1周內加用早期RMNS治療。采用X5-ER多參數監護儀（上海諾誠電氣股份有限公司），于實驗組患者的右前臂腕橫紋上2 cm處帖敷盤狀皮膚電極，充分貼合正中神經走形，施加直流電刺激，采用不對稱方波，波寬300 ms，刺激強度20 mA，頻率40 Hz，每分鐘工作20 s，靜息40 s，每次治療8 h，治療周期為14 d。對照組與實驗組均在相同治療時間點（以入組時間為基線）進行腦電圖波形采集。

1.3觀察及評價指標

1.3.1 EEG評分 采用國際10～20導聯系統電極安置法采集腦電圖，給患者分別以疼痛、聲和被動睜閉眼等刺激，由專門人員經Grant二分法變量評分量表[4]對患者腦電圖進行綜合分析并評分，分值愈高，提示患者預后越好。此項操作由未知患者分組的專業腦電圖工作人員進行。

1.3.2 GCS評分 該評分為刺激患者時的睜眼反應、言語反應、肢體的運動3個方面得分總和，得分范圍3～15分，正常人滿分15分，分數越低表示昏迷程度越深。

1.3.3 DRS評分 從患者的覺醒與反應，認知與自理能力，對他人依賴程度以及社會心理適應這4個層次進行評分，得分范圍0～29分，得分越高，表明預后越差。

1.3.4 NICU住院時間以及治療后6個月患者的意識狀態 意識狀態的評定依據改良國際昏迷恢復量表（CRS-R）。

1.4統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后EEG、GCS、DRS評分比較 組內進行比較時，兩組患者在接受RMNS治療后1周，2周的GCS和EEG評分以及隨訪4周，6個月的DRS評分較治療前均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較時，MNS組在治療后的各個時間維度的評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2～表4。

2.3兩組患者住院日及清醒人數比較 實驗組NICU住院日低于對照組，6個月的蘇醒率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組蘇醒率較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

高血壓病發生腦出血后，腦組織受到血腫的占

位效應及血腫分解后各類代謝物引起的級聯反應影響，若結構尚未完全破壞，該類神經元可以通過正確的治療措施以及康復處理而重新獲得生物活性和功能。長期處于昏迷狀態的患者，大腦功能處于嚴重抑制狀態，可能增加并發癥發生率，提高死亡率[5]。昏迷是HICH患者近遠期嚴重的并發癥之一，臨床上對于高血壓腦出血后昏迷患者的治療，早期主要有降低顱內壓，促醒藥物的使用，各種并發癥的防治以及后期高壓氧艙，中醫針灸，神經電刺激等治療[6]。現有臨床研究表明，患者昏迷時間與其并發癥的發生率呈正相關[7]。因此，早期有效促醒治療至關重要，而不是在昏迷發生并持續時間過長的情況下采取挽救治療措施。研究顯示[8，9]，對于昏迷患者的促醒及康復，高壓氧艙及神經電刺激治療最為有效。但因腦出血治療早期時患者多合并高熱及肺部感染，且治療過程中需要來回搬動等因素使高壓氧艙治療的臨床應用受限于HICH患者昏迷發生的中晚期。

隨著神經電生理學的迅速發展，神經電刺激在臨床促醒中的應用得到了廣泛的認可，主要包括深部腦刺激，脊髓電刺激，經顱直流電刺激，正中神經電刺激[10]。在用于昏迷促醒治療的電刺激中，深部腦刺激，經顱直流電刺激，脊髓電刺激均有較高的技術要求，需要通過手術植入相應的刺激電極。對于HICH術后昏迷患者本身為二次創傷，并且需耗費高昂的手術器材及相應的護理費用，會進一步增加患者家庭的經濟負擔。這些缺點阻礙了它們應用與推廣，不符合目前處于發展中國家的國情與醫療現狀。但近些年來RMNS以無創，操作簡便，并發癥少，費用低廉，適合早期使用，治療效果可觀等優勢逐步得到了較為廣泛的臨床應用。上世紀90年代，日本學者Yokoyama首次提出將正中神經電刺激應用于治療昏迷患者[11]，至今關于RMNS的作用機制尚不十分明確，根據已有的臨床研究結論，可能為：①刺激網狀上行激活系統與丘腦相關功能核團，直接作用于覺醒中樞；②改變腦組織神經遞質平衡，促進與蘇醒相關遞質的釋放；③增加腦組織血流量，促進尚未完全失去活性的神經元修復[12]。盡管目前大多數相關神經電刺激研究范圍為顱腦損傷患者的昏迷促醒治療，但神經元的功能恢復同樣符合神經功能康復理論。

本研究在進行RMNS的療效評價時選取了EEG，GCS以及DRS評分3個主要觀察指標，NICU住院日及蘇醒率兩個次要觀察指標。GCS為一種常用于評價昏迷嚴重程度及預后指標得到廣泛的認可，但不能有效的評估患者肢體功能恢復程度，生活自理能力及社會適應能力，對遠期預后的評估缺乏靈敏度，所以本研究采用DRS評分用于評價接受RMNS治療患者的遠期預后。EEG評分為通過精密儀器測得并經計算機處理轉化得到的客觀指標，結合GCS評分可有效的評估治療前期患者的恢復程度。同時將隨訪時間延長至治療后的6個月，可盡可能的弱化時間效應的干擾，因有專家提出腦功能損傷后的修復本身是一個自然過程[13]。本研究顯示，實驗組在對HICH患者實施RMNS治療，縮短了NICU住院日，減少醫療費用，且6個月的蘇醒率較對照組提高，可有效的促醒昏迷患者。對比兩組的EEG，GCS以及DRS評分，可總結RMNS能改善患者的腦電分級，減少腦功能缺失，降低并發癥，降低致殘率，可以有效的改善患者預后以及生存質量，減少家庭經濟負擔，減少醫療資源的浪費，避免了一些社會倫理問題。因此，RMNS可應用于HICH患者昏迷早期，且適合在各級醫院開展應用。本研究的不足之處在于實驗缺乏了對腦代謝物的客觀指標監測，實驗病例數偏少，缺乏了在用于HICH昏迷治療的最佳參數，有待于后期進行更大樣本的研究。

綜上所述，RMNS治療可適用于HICH昏迷患者的早期促醒治療，改善患者預后及生存質量，無創且操作簡單，并發癥少，臨床可以嘗試借鑒應用。

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收稿日期：2018-7-20；修回日期：2018-9-6

編輯/肖婷婷