腦梗死患者5年復發的相關因素研究

王芳+姚治平

[摘要] 目的 探討腦梗死患者5年復發的危險因素，并構造能夠預測復發的預后指數模型，為腦梗死患者的復發預測提供參考依據。 方法 選擇2011年1～12月在浙江省寧波市第一醫院確診的280例初發缺血性腦卒中患者為研究對象，并隨訪患者的復發情況，在2016年12月完成全部的隨訪工作。采用Kaplan-Meier法進行整體的復發率分析，使用Cox比例風險回歸模型對影響患者復發的危險因素進行單因素和多因素分析，構建復發模型和個體預后指數（PI）。 結果 隨訪結束后共有38例患者出現復發情況，患者的1年復發率為4.8/人年，2年復發率為5.6/人年，3年復發率為7.5/人年，4年復發率為9.7/人年，5年復發率為10.5/人年；Cox比例風險回歸模型單因素及多因素分析顯示：年齡（X1，RR = 1.302；95%CI：1.018～1.652）、高血壓史（X2，RR = 0.682；95%CI：1.015～3.862）、心臟病史（X3，RR = 1.765；95%CI：1.126～2.865）、總膽固醇（X4，RR = 2.136；95%CI：1.412～3.267）、家族卒中史（X5，RR = 2.657；95%CI：1.172～5.864）是影響腦梗死患者復發的獨立危險因素。據此建立復發模型的PI方程，PI=0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5。 結論 年齡、高血壓史、心臟病史、總膽固醇、家族卒中史是影響腦梗死患者中遠期復發的獨立危險因素，建立的預測5年內復發的腦梗死PI方程效果尚好，對腦梗死的復發具有預測價值。

[關鍵詞] 腦梗死；復發；危險因素；Cox回歸模型；預后指數

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of 5-year recurrence in patients with cerebral infarction and construct a prognostic index model to predict recurrence， so as to provide reference for relapse prediction in patients with cerebral infarction. Methods Two hundred and eighty patients with primary incipient ischemic stroke diagnosed in Ningbo First Hospital of Zhejiang Province from January to December 2011 were selected as the research objects， and the recurrence conditions of patients were followed up， and all the follow-up work was finished until December 2016. Kaplan-Meier method was used to analyze the overall recurrence rate， the Cox proportional risk regression model was used to make single-factor and multiple-factor analysis of the risk factors of affecting the recurrence of patients， so as to build recurrence model and individual prognostic index （PI）. Results At the end of follow-up， total 38 patients experienced recurrence. The 1-year recurrence rate was 4.8 per person-year， the 2-year recurrence rate was 5.6 per person-year， the 3-year recurrence rate was 7.5 per person-year， the 4-year recurrence rate was 9.7 per person-year and the 5-year recurrence rate was 10.5 per person-year. The single-factor and multiple-factor analysis of Cox proportional risk regression model showed that the independent risk factors of affecting the recurrence of cerebral infarction patients were age （X1， RR = 1.302； 95%CI： 1.018-1.652）， the history of hypertension （X2， RR = 0.682； 95%CI： 1.015-3.862）， the history of heart disease （X3， RR = 1.765； 95%CI： 1.126-2.865）， total cholesterol （X4， RR = 2.136； 95%CI： 1.412-3.267） and family history of stroke （X5， RR = 2.657； 95%CI： 1.172-5.864）. Thus， the PI equation of the recurrence model was established： PI = 0.025X1 + 0.681X2 + 0.581X3 + 0.395X4 + 0.973X5）. Conclusion The age， history of hypertension， history of heart disease， total cholesterol， and family history of stroke are independent risk factors of affecting medium-long term recurrence in patients with cerebral infarction. The cerebral infarction PI equation of predicting recurrence within 5 years has good effects， which has predictive value for the recurrence of cerebral infarction.endprint

[Key words] Cerebral infarction； Recurrence； Risk factors； Cox regression model； Prognostic index

腦梗死作為最常見的心腦血管疾病，也被稱為缺血性腦卒中，是病死率最高的一種神經系統類疾病，目前已經成為引發成年患者殘疾的重要原因[1]，其本身具備發病率高、病死率高、殘疾率高、復發率高的特點，并且復發性腦梗死患者的病死率和殘疾率均比首次發病的患者要高許多，嚴重損害了患者的身體和生活質量，給患者家庭以及社會造成沉重負擔[2]。近年來，復發性腦梗死因其危害性越來越受到醫學界的關注，國內外對腦梗死患者復發的研究日益增多，然而其研究結果存在相當大的差異，原因可能與其統計學方法、資料來源以研究變量的不同有關。現有的對復發性腦梗死患者的研究多為回顧性研究，且往往只對復發的影響因素進行分析，并未給出預測模型，也很少將模型應用于臨床實踐中進行前瞻性驗證[3-4]。如果能對腦梗死患者復發的獨立危險因素進行分析，構造出預測模型，那么對于提高腦梗死患者的生存質量具有重要作用。本研究通過前瞻性研究收集280例腦梗死患者，并對患者進行為期5年的隨訪，探討復發的危險因素，構建中遠期復發預測的模型，為腦梗死患者的治療和預后復發提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2011年1～12月在浙江省寧波市第一醫院（以下簡稱“我院”）確診的280例初發缺血性腦卒中患者，其中男144例，女136例，年齡50～75歲，平均（62.38±8.31）歲。納入標準：①均符合缺血性腦卒中的病理學診斷標準，并通過頭部CT或MRI臨床驗證；②年齡>18歲，性別不限，自愿參與本研究，獲得患者家屬同意；③患者發病時間≤3 d。排除標準：①合并惡性腫瘤、各類血液病等；②存在短暫性、出血性、混合性腦卒中以及瘤卒中；③存在腦血管疾病，如原發腦腫瘤、腦轉移瘤等；④藥物使用過度或存在癲癇性發作。本研究經過地方醫學倫理委員會審核通過并且所有病例已簽訂知情協議書。

共收集324例符合納入標準的病例，其中資料不全32例，住院期間死亡12例，共280例患者被納入研究。直到隨訪結束，15例患者失訪，失訪率為5.4%。對隨訪組和失訪組患者進行一般資料比較，發現兩組患者在一般資料比較上差異無統計學意義（P > 0.05），因此失訪對本研究結果影響不大。5年隨訪期間，復發腦梗死患者共有38例，1年復發率為4.8/人年，2年復發率為5.6/人年，3年復發率為7.5/人年，4年復發率為9.7/人年，5年復發率為10.5/人年。

1.2 方法

1.2.1 調查設計 本研究使用EpiData3.1通用數據軟件對調查問卷進行統一編制，為選取合適變量，避免存在大量缺失值，本問卷結合國內外關于缺血性腦卒中復發危險因素的研究以及我院的實際病例情況編訂而成，內容包括個體特征、過往病史、家族情況、實驗情況及臨床特征四部分。①個體特征：性別、年齡、身高、體重等。②過往病史：心臟病、高血壓病等。③家族情況：吸煙、飲酒、家族卒中史等。④實驗情況及臨床特征：收縮壓、舒張壓、脈壓指數等。

1.2.2 隨訪方法 護理人員以患者的發病時間為起點，直到患者復發、失訪為結束點，每月進行1次隨訪，整體的隨訪工作截止時間為2016年12月1日。以電話回訪和當面詢問為隨訪方式，專業醫師設計獨立道德隨訪表，整體的隨訪內容包括患者的身體基本情況、藥物應用情況、患者的血壓、血糖指標等。如果患者出現復發情況，隨訪人員應盡快獲知其具體時間和原因。復發評判標準：①患者存在明顯的缺血性卒中發病史；②患者卒中癥狀和體征平穩或體態癥狀改善后1周，機體產生新的神經系統受損體征或者是舊有的癥狀增強；③通過頭顱CT或者MRI驗證，患者身體出現新的缺血病灶，且排除意外占位以及水腫等情況。

1.3 統計學方法

采用EpiData3.1通用數據軟件構建數據庫，通過雙人雙錄入的方式，設置數據合理區間，縮減錄入數據的誤差范圍，且對兩個數據庫進行有效性驗證，驗證無誤后轉入SPSS 16.0系統。采用Kaplan-Meier法進行復發率分析，通過Cox比例風險回歸模型進行單因素分析和多元逐步分析，構建預后指數方程，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死復發危險因素的單因素Cox回歸分析

將26個重要危險性因素進行單因素Cox回歸分析，發現性別、年齡、婚姻情況、心臟病史、高血壓史、家族卒中史、病情發展、收縮壓、脈壓、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）等11個因素對于腦梗死的復發有影響（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 腦梗死復發危險因素的多元逐步Cox回歸分析

依照單因素分析結果差異有統計學意義的因素作用的大小，應用Cox比例風險模型中的Forward：LR方法對其進行多元逐步分析，發現最終進入主效應方程的因素是年齡、高血壓史、心臟病史、TC和家族卒中史，即年齡、高血壓史、心臟病史、TC和家族卒中史是腦梗死復發的主要危險性因素，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

依據多因素逐步回歸分析的結果擬合的腦梗死患者復發的預測模型是：h（t，x）=h0（t）exp（0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5）。患者的個體預后指數（PI）方程為PI=0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5。

2.3 ROC表格分析

將各個PI作為ROC曲線的檢驗變量，實際的隨訪結果作為狀態變量，制作ROC曲線。曲線下面積為0.827（95%CI：0.774～0.862），標準誤差=0.024，P = 0.001。約登指數最大值為0.484，對應的預后指數為1.247，因此1.247可確定為截斷點，所以在預后指數>1.247時，5年內復發可能性比較大。見表4。endprint

3 討論

隨著我國經濟發展水平的增高、人民生活方式的轉變，缺血性卒中的患病率和致死率呈現出不斷上升的趨勢[5-6]。根據WHO相關研究報道，全世界因腦梗死致死的患者大約有2/3出現在發展中國家，在這些發展中國家里，我國的腦梗死發病率位于前列[7]。雖然腦梗死的致死率和致殘率很高，但復發腦梗死的患者病死率和殘疾率更高。腦梗死和復發腦梗死逐漸成為我國居民病死率增高的重要原因之一，所以臨床醫學越來越重視對復發腦梗死的研究和分析，如何預測并防治復發腦梗死對于腦梗死患者的進一步治療和護理具有重要意義[8]。對于復發腦梗死的預測，臨床研究需要充分考慮到治療的實用性和可行性，所以預測復發腦梗死的模型要具備臨床意義和應用價值，尤其是對于初入院的急診類患者，準確良好的預測模型能夠對醫生做出正確合理的推斷提供有效幫助，從而為患者的治療提供有價值的參考依據。

根據流行病學研究指出，腦梗死患者的復發率在10%左右[9]。本研究中患者復發的概率在14.34%，略高于10%，這可能與樣本的選擇和患者病情及生活方式有關。本研究以醫院為基點做出前瞻性隊列研究，通過5年的隨訪調查，應用Cox比例風險回歸模型建立腦梗死復發個體PI方程，得到了腦梗死復發具有重要作用的幾大危險性因素，包括年齡、高血壓史、心臟病史、TC和家族卒中史。①年齡：有研究認為，年齡是腦梗死復發的重要因素，兩者關系密切[10]。多項前瞻性研究顯示，年齡是急性缺血性腦卒中患者復發的獨立危險因素。作為不可干預的危險性因素，年齡越高，腦梗死復發風險越大[11-12]。年齡與患者的高血壓、高血脂以及糖尿病等機體代謝類病癥緊密關聯，伴隨著歲數的增大，人體的動脈粥樣硬化程度也隨之加深，進而加重了腦梗死的發病風險。②高血壓史：本研究發現，血壓大于140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者比小于140/80 mmHg的患者腦梗死的復發風險更大，高血壓可以促使血管內膜及彈性破損，極易造成血栓，進而引發腦梗死。另外，過高的血壓也會影響小動脈的作用機制，引發痙攣，增厚管壁，導致管腔內徑狹窄，從而增加動脈粥樣硬化的發生，腦梗死的發生概率也相應增加[13-14]。③心臟病史：相關研究指出，心臟病是腦卒中復發的獨立危險因素[15-17]。心房顫動是心源性栓塞的重要來源。心房頻繁顫動能夠引發栓塞性腦卒中，加重病情，病死率接近70%，所以及時有效的抗凝治療是必需的[18-20]。④TC：有報道顯示，TC是腦梗死復發的重要危險因素之一，與本研究一致[21-23]。合理服用他汀類藥物對血脂進行調節，能夠減少腦梗死的復發風險。⑤家族卒中史：本研究中，發現存在家族卒中史的患者具有較高的風險出現腦梗死復發，原因可能是基因遺傳的高血壓等因素以及家族生活方式的影響，使得腦卒中家族史患者的血流動力學指標偏低，血管壁彈性不足，腦血流速度較其他患者緩慢，血栓可能性增強，進而增加了腦梗死復發的風險[24-25]。

綜上所述，年齡、高血壓史、心臟病史、TC、家族卒中史是影響腦梗死患者中遠期復發的獨立危險因素，本研究建立的預測5年內復發的腦梗死PI方程效果尚好，對腦梗死復發的預測可能有所幫助。

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（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：張瑜杰）endprint