新醫改形勢下醫院醫保結算管理思路與實踐

梁康

【摘 要】 新醫改形勢下醫院醫保結算管理工作面臨諸多挑戰，規范醫保結算管理，健全管控機制，有效防范財務風險勢在必行。首先，分析了醫院醫保結算管理所面臨的形勢和挑戰：醫療付款方式多樣化導致結算相關工作復雜化，醫保業務量上升導致醫院墊付資金增加和現金流滯頓，醫保支付方式改革導致拒付風險增加。其次，對新形勢下醫院醫保結算管理的內涵及思路進行了論述，提出重視工作形勢分析和工作設計、強化內部管控機制建設、充分發揮信息技術的作用是實現“改善醫保結算服務、防范財務風險、提升醫保收益含金量”三大目標的重要抓手。最后，以G醫院為例，對其在醫保結算相關崗位設置、退費流程設計、溝通機制設計、會計科目設置、醫?？刭M設計、信息功能設計等方面的主要做法進行了分析。

【關鍵詞】 醫保結算； 醫保拒付； 醫院管理

【中圖分類號】 R197.323；R197.63 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）05-0101-04

《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出建立高效運行的全民醫療保障制度，基本醫保省級統籌，基本醫保全國聯網直接結算，基本醫保與大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險實行“一站式”結算等將逐漸變為現實；醫保支付制度對定點醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力的激勵約束機制也將更加健全。與此同時，隨著“互聯網+”概念和技術的廣泛滲透，銀聯、自助機、微信、支付寶等支付手段在醫院的應用越來越廣泛。在這一形勢下，醫院醫保結算管理主要面臨三大挑戰：一是醫?；颊叩尼t療款支付方式多樣化，繳費、退費、對賬、記賬、核算和風險控制等工作變得更加復雜[1]；二是醫保業務量逐步上升，醫院為醫保患者墊付的資金量越來越大，但由于醫保經辦機構回款周期長，醫院應收醫療款急劇增加，現金流量受到嚴重影響；三是醫保支付方式改革和醫保監管方式轉變對醫院內部管理提出了更高要求，醫院面臨的醫保拒付風險越來越大[2]。因此，規范醫保結算管理，建立健全內部管控機制，有效防范財務風險是醫院順應新醫改形勢的必然選擇。

一、對于醫院醫保結算管理的理解

隨著全民醫保制度的建立與完善，各地醫保政策不斷調整，醫院醫保結算工作也處于不斷變化當中。當前形勢下，醫院醫保結算工作涉及多個部門、多個崗位，其內容主要包括門診收費處和出入院處的繳費、退費、日結，醫保科的預算、申請、結算、費用管控、數據管理，財務科的記賬、核算、編制報告等[3]，其服務對象主要包括患者、臨床科室和醫院。因此，醫院醫保結算管理可以理解為以改善醫保結算服務，防范財務風險，提升醫保收益含金量為目標所開展的計劃、組織、領導、控制等工作的總和。這一定義表明新醫改形勢下醫院醫保結算管理主要有三大目標任務：一是以患者為中心，借助互聯網思維和技術創新醫保結算服務模式，逐步解決醫?；颊吲抨牭却龝r間長、醫療費用墊付壓力大和報銷難等問題[4]；二是以降低財務風險為目標，借助現代管理理念和方法，建立健全醫院內部風險防控長效機制[5]，避免給醫院造成經濟損失；三是以提升醫保收益率為目標，借助信息化手段，逐步提升醫保費用管控水平[6]。

二、醫院醫保結算管理思路

新醫改形勢下，醫院醫保結算管理面臨三大挑戰和三大任務。在具體實踐過程中，首先，醫院應重視外部形勢分析、內部工作設計，定期對醫保結算管理職能進行梳理，明確財務科、醫?？?、信息科等部門的職能劃分；其次，根據各部門的職能劃分，分別設置相應的崗位和配備相應的人員，以滿足工作開展需要；再次，從醫保結算工作全流程出發，結合各風險防控點，從管理制度、工作流程、工作標準、跟蹤表單、應急措施等方面入手建立健全管控機制[7-8]；最后，做好信息化建設，一方面利用信息化手段提升醫保結算服務能力，幫助醫院減少醫保拒付，以及強化對各風險環節的防控；另一方面結合大數據分析技術，開發專用的醫保費用管理功能模塊，提升醫保結算數據查詢分析能力。見圖1。

三、醫院醫保結算管理實踐

G醫院是省屬三甲綜合醫院、醫學院校附屬醫院，2017年上半年醫?；颊叱鲈喝舜握纪谌撼鲈喝舜蔚谋戎匾殉^70%，2014—2016年期間G醫院為參保患者累計墊付的資金超過7億元；自2017年3月起，G醫院先后開通了自助機、微信、支付寶等繳費服務。隨著醫保結算管理工作的重要性日益凸顯，G醫院在醫保結算管理上進行了積極探索并取得了較好的成效。

（一）崗位設置

根據工作需要，G醫院先后在財務科、醫?？?、門診服務中心設置了醫保會計、醫保結算稽核、醫保咨詢、門診退費等崗位。其中財務科醫保會計崗位負責會計核算、回款核銷、對賬等工作；醫?？漆t保結算稽核崗位負責與社保部門對賬、向社保部門報送撥付申請材料、追蹤社保部門回款、醫保拒付管理和結算數據管理等工作；門診服務中心醫保咨詢崗位主要負責宣傳醫保政策和解答醫保結算票據相關問題；門診退費崗位主要負責受理、協調門診退費事宜。例如，按照崗位職責要求，醫?？漆t保結算稽核崗位工作人員須每日與社保信息系統進行對賬，確保醫院每筆交易的總金額和基金支付、個人賬戶支付、現金支付數額與社保數據完全一致；每月從信息系統中摘錄醫保結算數據，按照事先設計好的表格填報醫保費用管理系列報表，并在每月15日前將醫保監測數據（16個核心指標）報送至醫院質量管理部門。

（二）退費流程設計

醫療付款形式多樣化后，退費協調工作量和工作難度加大，而且更容易造成財務漏洞。G醫院對退費流程進行了梳理，借助信息化手段加強了對門診退費流程的控制。一是崗位設置上，在門診服務中心設立了退費專窗，統一受理并協調退費工作。二是流程設計上，要求必須經過開單科室、執行科室、退費專窗依次審核、確認后才能進行退費。其中開單醫生當時不出診的，由門診辦代為辦理；開單和執行為同一人的，要求科室負責人確認。三是票據管理上，要求就診單據、繳費原始票據、簽字、電腦確認都齊全的才能退費。四是信息系統控制上，實現了掛號、錄入醫囑、收費、化驗檢查、退費申請、退費等流程環環相扣。例如，醫囑執行后信息系統對退費操作進行控制，不得進行退費。

（三）溝通機制設計

各級各類醫保患者持卡就醫即時結算工作的推行，大大提升了就醫便捷性，但與此同時，由于信息系統不穩定、醫保政策調整、患者特殊情況等因素影響，身份識別、繳費過程中會出現系統報錯問題，需要及時反饋并協調院內院外有關部門處理。根據工作需要分別建立了門診收費、出院結算微信工作群和醫保財務QQ工作群，財務科、醫?？啤⑿畔⒖啤④浖_發商等部門人員按照職能劃分及時報告、處理報錯問題。這一溝通機制的設計有助于醫保結算問題的解決和醫院醫保結算工作效率的提升。

為保證醫保結算數據準確、可靠，醫?？漆t保結算稽核崗位與財務科醫保會計崗工作人員定期對醫保醫療應收款、回款、壞賬等數據進行核對。例如，醫保結算稽核崗位定期統計醫院墊付資金、醫保經辦機構回款；對醫保經辦機構每月拒付金額及拒付明細進行登記，統計分析拒付原因并在醫院例會上進行通報（見表1、表2）；不定期對醫保病人欠費情況進行核對，與財務科等部門聯合開展追款工作。

（四）會計科目設置

為滿足新醫改形勢下醫院精細化管理的需要，清晰反映醫保業務量及墊付資金回款狀況，G醫院根據醫保即時結算工作推進情況，結合自身需要，逐步完善了核算科目，在將“應收醫療款——醫保經辦機構類別”作為一級科目的基礎上，按照醫保類別（如城鎮職工醫保）、業務類型（如門診）、支付類別（如普通門診、門診慢性?。┓謩e設立二級、三級、四級明細科目，且將各醫保經辦機構所對應的預留保證金、醫保違規拒付、醫保超支拒付分開核算。例如，醫院收到市社會保險事業局下達的城鎮職工醫保門診特慢病終審拒付結果后，做如下會計處理：

借：壞賬準備

貸：應收醫療款——桂林市醫?！毠めt?！T診——門診慢性病

上述會計處理，可以清晰統計各級各類醫保違規拒付情況，便于醫院編制更加可靠的報告和做出科學的決策。

（五）院內醫?？刭M機制設計

為順應城市公立醫院綜合改革形勢，G醫院2017年對醫保控費機制進行了系統梳理和修訂。一是年初向各科室下達醫保預算指標，每月月初對上個月醫保超支情況進行考核，考核結果與科室績效掛鉤。二是為鼓勵臨床學科發展與建設，在設定預算指標時對手術科室的手術病例和非手術病例實行差異化的定額標準，適當提高手術病例的定額標準和調低非手術病例的定額標準，鼓勵手術科室轉變功能定位，多開展三四級手術。三是為推動臨床科室優化收支結構，對超支費用中的藥材費用和非藥材費用施行差異化的處罰力度，大幅上調對藥材費用超支的經濟處罰力度。四是在醫?？圃O立醫保結算稽核崗位，專職負責醫保結算數據管理，大大提升了醫保結算數據的準確性、及時性，充分發揮了醫保結算數據對醫院管理決策的支撐作用。

（六）信息系統功能設計

借助信息化手段，G醫院對醫保結算流程和模式逐步進行了優化，為實現閉環式管理提供了信息技術支撐。在診療環節上，對各門診特慢病種的用藥范圍及用藥量進行提示或控制，幫助門診醫師減少醫保違規。在自助繳費環節上，先后開通了自助機、微信、支付寶等支付方式，社保卡脫卡支付功能正在開發當中，向“無現金繳費”“零排隊”醫院邁出了一大步。在人工窗口繳費環節上，對不同診斷、不同支付類別的處方的合并進行提示和控制，避免操作錯誤。在退費環節上，為強化對風險的防范，通過信息系統控制收費流程，逐步減少了對紙質單據的依賴。在與醫保經辦機構對賬環節上，啟用系統自動對賬功能，減輕人工對賬工作量，提升了工作效率。在院內控費環節上，正在開發醫保費用管理功能，一方面擬通過信息系統的提示、控制功能將醫保監測指標數據實時反饋給臨床科室，進行事中提醒和干預；另一方面分全院、科室、病種、項目4個維度對醫保結算數據進行統計分析，為實現精細化控費提供了有效數據支持（見表3、表4）。

【參考文獻】

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