重癥肺炎的診斷和治療

閆劍鋒

【摘要】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，重癥肺炎起病迅速， 多器官損害，促使病情迅速惡化，導(dǎo)致患者死亡。本文分析了重癥肺炎的診斷以及治療辦法。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.36..01

肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5～6位。肺炎是臨床常見的一種感染性疾病，重癥肺炎是死亡率最高的。給予有效的治療重癥肺炎即成了醫(yī)務(wù)工作者急需解決的問題。重癥肺炎有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀、呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，本文著重分析了重癥肺炎的診斷以及治療辦法。

1 鑒別診斷

重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。

A.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別。

（1）腦炎或腦膜炎等：可無咳嗽，無發(fā)熱，可無典型的肺炎表現(xiàn)，只表現(xiàn)為意識(shí)不清，如不認(rèn)識(shí)親人、缺乏親情、冷漠或昏迷，這就是老年人的重癥肺炎表現(xiàn)。有時(shí)被誤診為腦膜腦炎或腦炎。要確診是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥要以胸片作為常規(guī)檢查。應(yīng)提高警惕比如早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常。腦炎、腦膜炎的診斷是以腦CT、腦脊液檢查出現(xiàn)異常。但腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，應(yīng)引起注意。

（2）急腹癥：被誤診為急性胰腺炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍等通常有肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛癥狀。出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等才就診檢查時(shí)病情就特別嚴(yán)重，鑒別起來就更困難。應(yīng)警惕重癥肺炎關(guān)于多系統(tǒng)損害病人，必須進(jìn)行胸片檢查。

B.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：

（1）肺栓塞：有時(shí)誤診為重癥肺炎，比如有發(fā)熱的肺栓塞因有多發(fā)肺部陰影、胸痛、低氧血癥、呼吸困難、白細(xì)胞增高等。診斷關(guān)鍵提高警惕那些對(duì)有肺栓塞高危因素的病人，應(yīng)行心臟超聲肺動(dòng)脈壓估測(cè)、肺通氣-灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影等明確診斷須對(duì)有下肢深靜脈血栓形成、手術(shù)后病人、臥床。

（2）風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如SLE、皮肌炎、血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，全身有時(shí)表現(xiàn)不明顯，肺炎同影像表現(xiàn)不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測(cè)或組織活檢病理有助于鑒別。

（3）腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤(rùn)等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤(rùn)影，必要時(shí)行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。

（4）過敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4～12小時(shí)后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、軀體痛和頭痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤(rùn)影，吸入激發(fā)試驗(yàn)有助診斷，血?dú)夥治隹捎械脱跹Y，抗原接觸史對(duì)診斷具有重要意義。

2 治療重癥肺炎的方式

有研究發(fā)現(xiàn)，我國重癥肺炎的死亡率較高，達(dá)到53%；而且目前臨床上治療肺炎時(shí)往往選擇一些比較一般的抗生素如青霉素類、一代頭孢類等，經(jīng)過一段時(shí)間的治療之后，如病情尚未見好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化之后在根據(jù)相關(guān)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再逐步升級(jí)；重癥肺炎患者病情危重， 患者經(jīng)過長(zhǎng)期消耗營養(yǎng)狀況差等多種原因， 此種治療方法易耽誤病情， 使患者病情加重，增加并發(fā)癥和病死率。臨床上迫切需要對(duì)重癥肺炎的系統(tǒng)的治療方式。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道我們將臨床上常見的關(guān)于重癥肺炎的治療方式歸納如下：A.改變抗生素使用習(xí)慣，在患者確診或疑似診斷為重癥肺炎時(shí)即可提檢痰培養(yǎng)及藥敏， 選擇抗生素時(shí)應(yīng)參考痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。在相關(guān)結(jié)果未出來之前，應(yīng)首先選擇高效能、大劑量的廣譜抗生素靜脈滴注（如頭孢菌素類+酶抑制劑、青霉素+酶抑制劑、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類等）并及時(shí)根據(jù)患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更換敏感抗生素。B.重癥肺炎患者動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)等多項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均不正常，說明患者通氣功能受損嚴(yán)重，因此清除呼吸道梗阻， 維持呼吸道通暢， 化痰平喘等對(duì)重癥肺炎患者具有十分重要的意義。C.重癥肺炎患者肺功能在短期內(nèi)受到嚴(yán)重受損，易導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧性呼吸衰竭，此時(shí)如能及時(shí)使用呼吸機(jī)給予持續(xù)正壓給氧，可以防止出現(xiàn)肺泡萎縮，增加功能殘氣量，減少分流，改善氧合，保證機(jī)體最基本氧氣供應(yīng)。D.糾正休克，當(dāng)患者出現(xiàn)休克癥狀時(shí)應(yīng)積極給予抗休克治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征，及時(shí)應(yīng)用阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等抗休克藥物。如患者發(fā)生膿毒性休克時(shí)應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果配合使用敏感抗生素。E.糾正心力衰竭， 感染特別是呼吸系統(tǒng)感染是引起心力衰竭最主要的誘因，心衰容易引起胸腔積液，加重肺功能損害程度，因此積極糾正心力衰竭可以明顯減輕肺水腫、胸腔積液，對(duì)重癥肺炎呼吸功能的改善具有積極的意義；可用去乙酰毛花苷、環(huán)磷腺苷葡胺、利尿劑等抗心衰藥物。F.機(jī)體各器官、系統(tǒng)正常功能的維持需要內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保證，重癥肺炎患者心、肺甚至腎功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)破壞，導(dǎo)致離子代謝紊亂及酸堿平衡紊亂，因此必須積極糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)。G.營養(yǎng)支持治療，患者長(zhǎng)期臥床將嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，當(dāng)患者出現(xiàn)高燒等癥狀時(shí)還會(huì)增加能量的消耗；此時(shí)氨基酸、脂肪乳、葡萄糖交替靜脈點(diǎn)滴治療可保證患者基本能量需求，有助于患者疾病的回復(fù)。H.對(duì)重癥肺炎特別是昏迷患者的護(hù)理是治療中非常重要的一部分，重癥肺炎患者長(zhǎng)期臥床，褥瘡、墜積性肺炎對(duì)患者康復(fù)十分不利，因此應(yīng)教育患者家屬正確的護(hù)理方式。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆