中醫醫院住院患者特殊使用級抗菌藥物應用分析

謝經 譚喜瑩 姚毅 張小萍 周竹琇

[摘要] 目的 調查分析江蘇省中醫院（以下簡稱“我院”）住院患者特殊使用級抗菌藥物的臨床使用情況，為合理應用和科學管理提供依據。 方法 對2016年1～12月我院4234例應用特殊使用級抗菌藥物的患者資料及藥品信息進行回顧性分析。 結果 特殊使用級抗菌藥物應用較多的科室是呼吸科和血液內科。應用特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢率為58.03%，未達國家標準。男性人次多于女性；老年人居多，平均用藥年齡為68歲。平均用藥天數為7 d，以呼吸道感染為主。用藥頻度居前的是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢噻利。 結論 我院住院患者的特殊使用級抗菌藥物應用基本合理，但仍存在不合理之處，需進一步加大管理力度。

[關鍵詞] 特殊使用級抗菌藥物；住院患者；應用分析；合理應用

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0049-05

[Abstract] Objective To provide reference for clinical rational use and scientific management through analyzing the utilization of antibiotics for special use of inpatients in Jiangsu Province Hospital of TCM （“our hospital” for short）. Methods The data and drug information of 4234 patients treated with antibiotics for special use in our hospital from January to December in 2016 were analyzed retrospectively. Results Such drugs were most applied in Department of Pneumology and Hematology. The rate of microbiological examination was 58.03%， which did not reach the national standard. The number of men was more than women. Most patients were the elder whose mean age was 68 years old. The mean time of usage was 7 days. Most patients were respiratory infections. The frequency of drug use in the first three was Cefepime， Imipenem / Cilastatin and Cefoselis respectively. Conclusion The application of antibiotics for special use for inpatients in our hospital is basically reasonable， but also needs to be further strengthened.

[Key words] Antibiotics for special use； Inpatient； Application analysis； Rational use

國家衛生計生委（原國家衛生部）《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[2]及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（原衛生部第84號令）[3]等相關法規要求醫療機構建立健全抗菌藥物的分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。其中特殊使用級抗菌藥物是指不良反應明顯、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者。此類抗菌藥物應嚴格控制臨床使用范圍。南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院（以下簡稱“我院”）是目前國內規模較大且有一定影響力的三級甲等中醫院之一，用藥特點具有一定的代表性。本文針對我院特殊使用級抗菌藥物使用情況進行調查分析，以了解在中醫診療環境下特殊使用級抗菌藥物的應用情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院醫院信息管理系統獲取2016年1～12月各病區應用特殊使用級抗菌藥物的住院患者信息，共計4234例。就患者性別、年齡、主要診斷、就診科室，及其住院期間應用特殊使用級抗菌藥物的藥品名稱、使用量、連續用藥時間、應用特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢情況等進行分類和統計。本研究方案經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 我院特殊使用級抗菌藥物目錄

按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[3]的分級管理要求，以《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版）》[4]為基礎，由醫院藥事管理與藥物治療學委員會專家組討論制訂適合我院使用的特殊使用級抗菌藥物目錄歸納如下（表1）。

1.3 方法

采用回顧性調查的方法，評價微生物送檢情況、科室分布、性別及年齡分布、感染部位、藥物利用合理性及連續用藥時間等方面。藥物利用合理性指標包括藥品的用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI），其中DDDs=該抗菌藥物總消耗量/該抗菌藥物的限定日劑量（DDD）值；DUI=DDDs/實際用藥天數。根據DUI值評估藥物利用合理性，DUI > 1表示使用不合理，存在藥物濫用傾向；DUI ≤ 1表示使用基本合理，DUI越接近1，說明用藥越合理。采用WHO推薦的DDD值作為判斷藥物利用依據，根據《新編藥物學》（第17版）[5]和藥品說明書及臨床用藥習慣確定特殊使用級抗菌藥物的DDD值。

2 結果

2.1 微生物送檢情況統計

本次共調查的應用特殊使用級抗菌藥物的患者4234例，其中于治療前微生物送檢的計2457例，送檢率為58.03%，申請特殊使用級抗菌藥物使用會診單填寫率為100.00%。除真菌外，其他檢出菌均進行藥物敏感性試驗。結果顯示，多數革蘭陰性菌仍對碳青霉稀類抗菌藥物高度敏感，而鮑曼不動桿菌對碳青霉稀類抗菌藥物的敏感性較低；在金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌中，未檢出對萬古霉素耐藥菌株，提示萬古霉素仍是抗革蘭陽性球菌感染的最佳選擇。

2.2 科室分布及使用率統計

我院2016年應用特殊使用級抗菌藥種類數排前三的科室是血液內科（12種）、呼吸科（9種）、ICU（7種），應用特殊使用級抗菌藥患者使用率排前三的科室是呼吸科24.35%（1031/4234）、血液內科9.78%（414/4234）、感染科7.75%（328/4234）。見表2。

2.3 患者性別、年齡及感染部位統計

使用特殊使用級抗菌藥物的4234例患者中，男2425例（57.27%），女1809例（42.73%），以老年患者居多（70.85%），最大者為100歲，最小者為11個月，平均年齡為68歲。患者感染部位以呼吸道感染為主，占42.77%（1811/4234），其次為血源感染占18.52%（784/4234），腹腔器官感染占12.97%（549/4234）。應用特殊使用級抗菌藥物的患者性別及年齡構成比詳見表3。

2.4 特殊使用級抗菌藥物使用情況統計

按藥品名稱統計各特殊使用級抗菌藥物的使用量、DDDs，按DDDs排序，并計算其在特殊使用級抗菌藥物總DDDs中的構成比及DUI。2016年我院病區特殊使用級抗菌藥物DDDs占同期抗菌藥物DDDs的18.54%，其中DDDs排序前三位的是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢噻利，均為頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物。見表4。

2.5 連續用藥時間統計

各類特殊使用級抗菌藥物連續用藥時間多集中在4～11 d，最短為1 d，最長為32 d，平均用藥天數為7 d。見表5。

3 討論

我院應用的特殊使用級抗菌藥物共9類16個品種，其中注射劑22個品種，口服制劑1個品種，2016年全院共34個科室57個病區應用特殊使用級抗菌藥物，共計4234例。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]明確指出：特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫師開具處方[1]。本次調查中，我院特殊使用級抗菌藥物會診申請單填寫率為100.00%，嚴格落實特殊使用級抗菌藥物的會診制度。

醫師在經驗性使用特殊級抗菌藥物之前應進行微生物樣本的送檢，一旦出具送檢結果，應及時根據藥敏結果及當地細菌耐藥數據選擇合適的抗菌藥物進行治療[6-7]。但是我院特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率為58.03%，低于國家衛生計生委規定的標準（80.00%）。分析其原因可能存在以下幾種情況：①2016年我院信息系統新老更換，有部分微生物送檢信息缺失；②醫師未及時送標本進行培養和藥敏實驗；③患者標本不易獲得，例如病重患者痰液咳不出等。總之，應提高臨床醫師送檢意識，更好地為臨床提供用藥依據。

呼吸科和血液內科特殊使用級抗菌藥物的應用居首，這主要與疾病的分布有關，呼吸科患者大多有使用多種抗菌藥物治療史，且多數為醫院內獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎等嚴重感染[8-9]，其使用特殊使用級抗菌藥物頻率較其他科室高。血液內科患者多伴有免疫缺陷，易受病原微生物的侵襲，又應用化療、免疫抑制劑、糖皮質激素等，極易發生院內感染、真菌感染甚至敗血癥[10-11]，因此特殊使用級抗菌藥物用量也較大。

我院特殊使用級抗菌藥物應用比例男性高于女性，應用人群以老年患者為主，老年人因免疫功能下降，并伴有多種基礎性疾病，長期臥床或住院，抗感染治療方面應“重拳出擊”[12]，故使用特殊使用級抗菌藥物以老年人為主符合臨床實際。但另一方面，也需注意老年患者各臟器生理功能衰退，藥物代謝排泄減慢，抗菌藥物引起的不良反應發生率會升高，比如萬古霉素的腎毒性，抗真菌藥物的肝毒性，頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁等的神經毒性[13-16]。因此更要及時進行藥敏試驗，根據藥敏結果縮窄抗菌譜，選擇適宜抗菌藥物。

此次調查中發現使用特殊級抗菌藥物年齡最小患者僅11個月。因支氣管肺炎入院治療。先后予以頭孢硫脒（2 d）、頭孢唑肟（2 d）、頭孢硫脒（2 d）抗感染，后因體溫反復，病情加重又予以頭孢吡肟（5 d）靜脈滴注抗感染。支氣管肺炎是兒科的常見病和多發病，流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌是引起支氣管肺炎的主要病原體[17]，本例中患兒低齡，生理功能尚未發育完全，使用特殊級抗菌藥物前頻繁更換抗感染藥物，會使藥物難以在體內維持有效的血藥濃度，臨床療效不佳且易發生嚴重不良反應，因此幼兒使用特殊使用級抗菌藥物需格外謹慎。

從DDDs角度分析，排序前三位的是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢噻利，說明臨床對以上特殊使用級抗菌藥選擇傾向性大。頭孢吡肟和頭孢噻利均為第四代頭孢菌素。近年來，某些革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素耐藥性增加且成為院內感染的重要致病菌，主要有陰溝腸桿菌、檸檬酸桿菌、普魯威登氏菌、不動桿菌等，而四代頭孢菌素對上述致病菌有較高活性[18]。亞胺培南/西司他丁屬于碳青霉烯類抗菌藥物，具有超廣譜抗菌活性，尤以抗銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等多耐菌株的活性最為顯著[19]。且頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁可作為中性粒細胞缺乏伴發熱患者一線經驗用藥[20]，臨床應用相對廣泛。因此，這三個藥DDDs排在前面，符合臨床特點。

從DUI值角度分析，兩性霉素B、頭孢吡肟、替加環素和亞胺培南/西司他丁的DUI值>1。其中3例兩性霉素B，1例為肝移植后感染毛霉菌，使用劑量為25 mg/12 h。頭孢吡肟使用劑量多為2 g，q 12 h，而WHO推薦的DDD值為2 g，導致頭孢吡肟DUI偏大。替加環素部分患者使用50 mg，q 8 h及100 mg，q 12 h劑量；亞胺培南/西司他丁部分患者使用1 g，q 8 h。特殊使用級抗菌藥物一般針對院內重癥感染患者，對于此類患者，根據藥品說明書，可以在患者耐受毒副作用的基礎上，增加維持量或者增加給藥頻率，因此會導致DUI偏大。在評價過程中，注意分析具體原因，區分正常使用和濫用可能。

抗真菌藥米卡芬凈和伊曲康唑的平均用藥時間較長，分別為12 d和10 d，調查中發現應用特殊使用級抗菌藥物療程超過30 d的主要集中在血液內科（12例，米卡芬凈占8例）和骨傷科（9例，頭孢吡肟占9例）。真菌感染是血液系統惡性腫瘤治療過程中常見的并發癥，主要致病真菌為念珠菌屬和曲霉菌，對于具有高危因素的惡性血液病患者，早期預防及經驗性用藥尤為重要，對于確診的侵襲性真菌感染患者應根據臨床推斷感染的真菌種類選擇敏感的藥物給予足量、足療程的治療，以避免復發[21]。因此，抗真菌治療療程均在2～4周。

本次調查的骨傷科使用頭孢吡肟抗感染超過30 d的9例患者中，7例為肢體關節損毀或潰瘍后行二次清創修復等手術者，余2例為慢性骨髓炎和關節感染者。感染是骨傷科患者常見并發癥，以革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌）和革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌）為主，軟組織、骨與關節一旦發生感染，輕則延長住院時間，重則引起嚴重骨髓炎，并發肢體關節功能障礙，導致手術失敗甚至危及生命[22-23]。但是骨科抗感染治療中使用抗菌藥物長達30多天，會致耐藥性增加，繼發二重感染，這需引起臨床醫師的關注。

自我院響應國家衛生計生委在全國醫療機構范圍內實施開展抗菌藥物專項整治活動以來，我院為合理應用抗菌藥物制訂了一系列措施并積極執行。在醫院抗感染工作逐步嚴格與規范化的同時，大力發揮中醫特色與優勢，不斷探索中西醫結合診療途徑，在保證療效的同時，降低醫療成本，縮短住院時間。通過對我院住院患者特殊使用級抗菌藥物應用情況調查分析，發現我院特殊使用級抗菌藥物的應用基本合理，但仍存在一些問題，譬如微生物送檢率不高，特殊人群用藥不適宜，部分患者用藥療程過長等，需進一步嚴格按照抗菌藥物的分級管理制度加強該類藥品的管理。臨床需嚴格參照藥敏試驗結果及藥物的使用指征，減少經驗性選藥，展開針對性、個體化的抗感染治療，推動我院特殊使用級抗菌藥物的合理應用。

[參考文獻]

[1] 國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].國衛辦醫發[2015]43號.2015-07-24

[2] 衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.2008-03-19.

[3] 衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令第84號.2012-04-20.

[4] 江蘇省衛生計生委辦公室.江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版）[S].蘇衛辦醫政[2015]6號.2015-02-05.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011.

[6] 丁楠，朱青芳，馬運芳，等.新疆某三甲醫院2014～2016年住院患者特殊使用級抗菌藥物應用分析[J].中國醫藥導報，2017，14（32）：124-127，132.

[7] 常楓，常金生，王序，等.神經外科住院患者送檢標本感染病原菌檢測結果分析[J].中華醫院感染學雜志，2017， 27（7）：1546-1549.

[8] 蔣燕，劉利，董麗娥.特殊使用級抗菌藥物臨床應用分析[J].現代預防醫學，2016，43（11）：2102-2112.

[9] 由曉顏，孔繁榮，蘇維奇.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的臨床分布特點及耐藥性分析[J].中國衛生檢驗雜志，2017， 27（4）：601-603.

[10] 徐琳，謝英華，趙莉敏，等.血液腫瘤患者抗菌藥物使用情況調查[J].中國現代藥物應用，2016，10（1）：111-112.

[11] 王翠翠，李明，丁凱陽.2013～2016年單中心血液科細菌感染病原菌分布特點[J].安徽醫學，2017，38（10）：1276-1278.

[12] 郭宏杰，李慶潔，宋娜，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者呼吸道感染病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（8）：1719-1721.

[13] 張永靖，袁艷娜，范金琳.序貫療法治療老年肺部感染的臨床療效評價[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（4）：792-795.

[14] 江芬芳.頭孢吡肟在臨床應用中的不良反應分析及防治[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（43）：273-274.

[15] 吳汀溪，續暢，沈素.萬古霉素血藥濃度對老年患者腎功能的影響[J].中國醫藥導報，2017，14（6）：160-163.

[16] 白艷，李悅，劉斌，等.抗真菌藥肝毒性的文獻計量學分析[J].藥物不良反應雜志，2014，16（3）：134-138.

[17] 劉貴芳，陳清.阿奇霉素治療小兒支氣管肺炎的效果觀察及護理[J].中國醫院用藥評價與分析，2017，17（6）：798-800.

[18] 朱來清，陳晶.第四代頭孢菌素的作用特點及臨床應用[J].臨床醫學，2014，34（4）：106-108.

[19] 郭茵，蘇景強，羅邦軍，等.膿毒癥組方聯合替加環素和亞胺培南/西司他丁治療重癥泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（23）：3-4，21.

[20] 2012年中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南[J].中華血液學雜志，2012，33（8）：693-697.

[21] 何慧清，黎偉超，李衛華，等.惡性血液病化療后中性粒細胞缺乏合并深部真菌感染的臨床分析[J].中國醫藥導報，2012，9（7）：167-168.

[22] 張培金，閔琦芬，劉協萍，等.骨科患者醫院獲得性感染的META分析[J].中國消毒學雜志，2017，34（10）：989-992.

[23] 楊偉玲，鄒前健.某醫院骨科患者手術部位感染臨床分析[J].中國消毒學雜志，2015，32（3）：258-260.