基于醫院—社區—家庭—個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式探討

潘倩倩　蔡仁萍　潘迪飛　孫培欣

[摘要] 目的 探討基于醫院-社區-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式。方法 選取2015年1 月—2016年12 月期間在該院呼吸內科入院治療并經治療后病情穩定的慢阻肺患者98例為觀察組，進行基于醫院-社區-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并選擇同時期慢阻肺患者未實施慢病管理模式98例為對照組，進行對照。通過管理模式6個月后，對各級醫護人員及患者、家屬進行疾病知識的量表問卷調查及生活質量的調查。結果 兩組患者對健康教育內容理解和掌握程度均有提高，在疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病防治知識各個維度中，觀察組與對照組評分均有提高，觀察組提高更明顯，特別在用藥知識、生活知識方面提高明顯。兩組患者干預前生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛等方面的比較差異無統計學意義，觀察組干預后與干預前各維度比較，均有提高，干預后觀察組與對照組相比，差異有統計學意義。結論 基于醫院-社區-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各級醫護人員對疾病知識的掌握，利于患者生活質量的提高，值得推廣。

[關鍵詞] 醫院-社區-家庭-個人；慢性阻塞性肺疾病；慢病管理模式

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0055-03

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一種可以預防與治療的疾病，以氣流受限持續性發展為主要特點。近年來，慢阻肺的患病率逐漸增加，由1992年的3%上升至8.2%[1]，因患者肺功能的下降，嚴重影響患者的生活質量及壽命，一項調查顯示，2020年后，慢阻肺占世界疾病經濟負擔的第五位[2]。慢阻肺患者的治療以減少并發癥，降低致殘率及延長壽命，提高生活質量為主要目標。慢病管理（CDM）是指醫護人員及藥師等，為患者提供全面的、連續的、主動的管理，促進患者康復的一種科學的管理模式。慢阻肺的治療目標與慢病管理的目標一致[3]。目前慢阻肺的管理模式自我管理模式、臨床路徑管理模式、社區慢病健康管理模式等，這些管理模式均存在不延續性，患者只能接受某一時間段的管理。2015年1月—2016年12月期間該文將基于醫院-社區-家庭-個人的慢阻肺疾病慢病管理模式用于慢阻肺患者中，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院呼吸內科入院治療并經治療后病情穩定的慢阻肺患者98例為觀察組，進行基于醫院-社區-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并選擇同時期慢阻肺患者未實施慢病管理模式98例為對照組，進行對照。

入組標準：①符合慢阻肺的診斷[4]。②經治療后病情穩定。③獲得患者的知情同意，配合完成整個管理過程。④具有一定的文化程度且有能接受信息的各種途徑。

排除標準：①合并其他嚴重的內科疾病。②影響生活質量評價的疾病與藥物。③無認知能力的精神病患者及無法正常接受各種信息的患者。④孕婦及哺乳期婦女。⑤干預期間因其他疾病再次入院者。

1.2 基于醫院-社區-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式

1.2.1 醫院管理模式 慢性病管理團隊有我院呼吸內科專家組成。具體管理模式見圖1。

1.2.2 社區管理模式 管理團隊由社區醫護人員為主體。具體管理模式見圖2。

1.2.3 患者及其家庭管理模式 管理團隊由患者及其家庭成員為主體。具體管理模式見圖3。

1.3 評價指標

①通過管理模式6個月后，對各級醫護人員及患者、家屬進行量表問卷調查[5]：該量表主要了解對疾病內容理解和掌握程度，該表包括疾病相關知識、行為、活動、飲食等生活知識、用藥知識、疾病防治知識等4個維度，32個條目。每個條目分為“正確”“錯誤”或“不知道”3個選項，患者根據自己的理解做出選擇。答對一題計1分，答錯或不知道答案計0分，總分32分，得分低于19分為差，得分在19～25分為中等，得分大于26分為優秀，得分越高說明對健康教育內容理解和掌握程度越好。

②兩組患者生活質量調查[6]：SF-36是一種簡明健康調查問卷，包括生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個維度，具有簡單、易操作的特點。被廣泛應用于生命質量測定、臨床試驗效果評價、疾病負擔評估、衛生政策評估等，具有良好的信度和效度。

1.4 統計方法

所有數據輸入采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準（x±s）差表示，非正態分布計量資料以中位數表示，方差齊且正態分布者采用獨立樣本t檢驗；方差不齊或非正態分布者采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組觀察者對疾病內容理解和掌握程度比較，見表1。

兩組患者干預前后SF-36評分情況比較，通過SF-36健康調查量表調查兩組患者的生活質量。兩組患者干預前生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛等方面的比較無差異，觀察組干預后與干預前各維度比較，均有提高，干預后觀察組與對照組相比，差異有顯著性。見表2。

3 討論

隨著國家政策的變化，醫院-社區-個人的分級管理越來越明確。研究表明，將慢阻肺患者進行系統的管理包括：預防、診斷、治療、康復等，利于減少慢阻肺急性發作、提高肺功能、降低死亡率，利于患者生活質量的提高[7]。社區醫護人員往往醫療知識較三級醫院低，通過建立三級醫院的管理模式，通過對社區醫護人員進行專業培訓及繼續教育，利于提高其疾病知識水平，更好地為患者服務，同時通過社區醫護人員對患者信息的搜集，建立檔案，并定期組織如飲食、運動、監測、藥物治療、并發癥防治等健康教育講座及活動，也利于患者對疾病知識的掌握，這與該文研究結果一致[8]，該文研究發現觀察組、對照組兩組患者對健康教育內容理解和掌握程度均有提高，表現在疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病防治知識各個維度中，觀察組提高更明顯，特別在用藥知識、生活知識方面提高明顯。患者通過對疾病知識的了解，主動參與疾病的治療、預防、康復，利于疾病本身的康復，同時通過各級醫護人員及家屬對患者的各方面支持，利于患者的健康信心，因此大大提高了患者的生活質量。 楊元敏等研究發現：采用對慢阻肺患者的慢病管理明顯提高患者的生活質量[9]。

綜上所述，基于醫院-社區-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各級醫護人員對疾病知識的掌握，利于患者生活質量的提高，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 包鶴齡，方利文，王臨虹.1990-2014年中國40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J].中華流行病學雜志，2016，37（1）：119-124.

[2] 王情，王蛟男，李湉湉.空氣污染與慢性阻塞性肺疾病的關系研究進展[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2016，8（9）：9-13.

[3] 龐紅燕，楊汀，王辰.2016年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防的全球策略簡介[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2016，8（7）：28-32.

[4] 姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南修改的說明與思考[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：243-245.

[5] 崔月莉，張榮葆，譚星宇，等.慢性阻塞性肺疾病患者對健康宣教知識了解程度的調查分析[C]//全國慢性阻塞性肺疾病學術會議，論文集.中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組，2013.

[6] 劉欣欣，王浩彥，張曼林，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸困難分級的臨床方法評價[J].中國呼吸與危重監護雜志，2015（3）：269-272.

[7] 熊波，簡銘，王曉明，等.基于醫院-社區-家庭-個人的慢阻肺慢病管理模式探討[J].中國社區醫師，2017，33（21）：6-7.

[8] 趙東興，陳淑云，周玉民，等.慢性阻塞性肺疾病社區綜合防治管理平臺的建立及應用效果評價[J].中華結核和呼吸雜志，2017，40（2）：102-107.

[9] 楊元敏，譚衛國，崔硯峰.慢性阻塞性肺疾病應用慢病管理一體化模式的效果研究[J].中國現代藥物應用，2017，11（15）：4-6.

（收稿日期：2018-07-29）