醫院病案管理現狀與發展趨勢

何偉

[摘要] 醫院病案是患者的病歷、檢查化驗單、患者簽字、醫囑單、護理記錄等各項紙質書面材料，記錄了患者整個病情變化、治療的過程，并具有法律意義。加強病案管理，保護患者隱私，正規醫療流程，注重病案質控，對降低醫療風險、減少醫患間安全隱患、保護自身利益等均有著重要意義。該文立足于醫院病案管理現狀，分析其不足與相關原因，并對其發展提出相應對策。

[關鍵詞] 醫院;病案管理;現狀;發展趨勢

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0079-02

病案，是醫院資料庫中相當重要的部分，是病人就醫住院過程中產生的所有相關資料，對以往的病史、病情嚴重情況、治療效果等均提供了切實有效地依據，隨著醫改政策的不斷推進，對病案管理的需求也越來越大，而且，隨著信息技術的飛速發展，病案信息化也在不斷地改進其管理模式。

1? 病案管理的現狀與問題

1.1? 病案管理經歷的發展階段

我國的病案管理主要經歷了幾個階段，在1980年以前，全國醫院采取的是純手工管理，因為所有病歷資料均要醫生手工書寫，病案全部為紙質文件，并且沒有規范化的要求，沒有專門的學科建立。1980-20世紀90年代中期，隨著病案管理學科的建立，醫院病案管理逐漸規范化，有些醫院病案室內部開始建立計算機系統。20世紀90年代中期以后，由于信息技術的發展，醫院陸續建立了病案信息庫，但基本是電子信息庫與紙質病歷共存。2010年，我國開始部署建立數字化的信息平臺，成立電子病歷試點，并逐漸開始普遍于各個醫院，病案管理躍入一個全新的時代。

1.2? 病案管理的現狀

目前，各家醫院仍無法完全擺脫紙質病歷，仍需要電子病歷檔案與紙質病歷共存，病案室內除了電腦信息庫，仍有大量的紙質病歷檔案需要保存，病案管理需要病案管理科、醫院信息科，以及醫療行政部門共同管理。病案管理科室負責病案室內所有紙質檔案的歸納整理，并將紙質檔案信息逐步錄入電腦信息庫，由信息科專職人員對電子病案系統進行維護，醫療行政部門則需要負責對病案質量的監督管理。

1.3? 病案管理的問題

多個部門的共同管理，以及紙質病案逐漸被電子病案代替的新舊更替過程，必將存在許多問題。①在部門管理方面，上述病案管理室、信息科與醫療行政部門三方，工作的注重點不同，有時不能做到很好的協調，萬一出現問題時，可能會出現權責不清，不能完全責任到人，有可能出現“踢皮球”的現象，找不到專門解決問題的人。而且，在這個新舊更替的時期中，醫院支持的重點會轉向電子信息庫的建立與維護，對病案管理科手工操作的部分，支持度則會下降，資金投入、人員配備方面都不足，導致管理方式欠穩定，影響病案管理效率。②很多醫院對病案管理認識不清，沒有完全意識到病案在處理醫療糾紛、保障醫院醫生權益以及提高醫療服務質量中的重要作用，對病案質量沒有嚴格的把關，對病案錄入信息沒有嚴格的監控，信息科維護不及時，為醫療事故、糾紛等埋下安全隱患。③對管理人員沒有明確的績效考核制度，管理人員素質良莠不齊，在新的病案管理模式尚未完全建立期間，醫院對管理人員的培訓不足，很多管理人員學歷偏低，經驗、認識較老套，無法適應新的管理模式，與醫院信息化發展要求相差甚遠，甚至有些對病案歸類編碼、存留病案的操作流程、查閱等都不熟悉，影響了病案管理的規范化與合理化。并且，由于對病案管理科室資金投入不足，對管理人員沒有行之有效的激勵機制，許多管理人員沒有責任感，對紙質病案也沒能做到妥善保存。

2? 現階段病案管理的重點

2.1? 針對存在的問題加強管理

在日常管理工作中，管理人員的素質是最重要的，醫院需要加大資金投入，建立有效的激勵機制，合理的績效考核標準，從根本上提高管理人員的責任心，并且針對病案管理進行規范化培訓、新模式電子病歷管理的相關業務培訓，在管理人員中普及疾病分類編碼知識，提高編碼質量，培養病案管理學科專業技術人才。在實際工作中，需加強病案室工作人員與醫保、財務、信息科、醫療行政部門等工作人員的交流、溝通與協作，并需密切與臨床醫生的聯系，在病案整理中一旦發現問題如資料缺乏等情況，及時與臨床醫生溝通，補齊資料等，盡可能減少醫療糾紛的隱患。針對疾病診療臨床路徑加強技術支持，并需對出院患者進行定期隨訪，滿意度調查等，定期反饋給臨床科室，幫助臨床科室建立起有效的醫療反饋制度，進一步提高診療質量與患者滿意度。

2.2? 開拓服務內容，加強信息安全管理

近年來，隨著患者對自身醫療安全的關注度提高，各單位對職員醫療保障度的提高，許多患者出院后需要復印在院期間相關醫療資料，如大病歷、出院小結、在院期間各種檢查及抽血化驗的結果等，通過統一的數據庫，可以由患者自行到病案室打印結果，或者在辦理出入院處直接開設病案復印窗口，讓患者在結賬時順便獲取上述需要的病案資料，也可以考慮由患者留下有效地址與聯系方式，在主管醫生整理好病歷資料后，由病案室直接將患者所需資料打印出來，快遞至患者的聯系地址，進一步方便患者。

隨著信息技術的飛速發展，現代人已幾乎無隱私可言，特別是公眾人物任何言行都可能出現在網絡上。但醫院對患者的隱私信息是需要嚴格保密的，因此，在信息安全上，需加強信息化建設的系統維護，加強保密安全措施，避免外界U盤等與內部電腦端口共用，加強管理人員的保密意識，以免出現病毒侵入、病案資料被竊取、患者隱私外泄等情況。

2.3? 加強病案管理數字化建設，完善質控體系

隨著醫院運行時間的延長，規模的擴大，接收患者人數的增多，病案資料勢必是越來越多的，紙質病案資料對病案室庫房面積的要求也越來越大，但在醫院房屋面積有限的情況下，可以考慮病案管理儲存外包給專業管理機構，減輕醫院本身的儲存壓力，還能規范化管理。在資料的使用上，可以考慮通過病案掃描的方式，將所有紙質病案全部入數據庫，每份病案有固定的編碼及患者的ID號識別，便于查詢，也減少了由于病案資料可能的丟失、毀損帶來的巨大損失，也降低了可能因管理人員在錄入信息過程中產生的人為錯誤，但這需要建立在加大信息化建設資金投入、系統精良維護的基礎上，以免信息中心維護不佳導致病案系統癱瘓的情況。

在病案質控上，需健全管理機制，不僅需質控病案的編碼是否合理，臨床路徑的錄入是否完善，還需對醫生病程的質量進行把關，發現問題需及時通知醫生整改，以保證醫療文書部分有一定的法律保護效應。

3? 病案管理今后的發展趨勢與相應策略

3.1? 病案管理需有效實現新舊模式更替

信息技術的發展，正在不斷改變各單位的工作模式與管理模式，病案管理也一樣，病歷的信息化必將替代傳統的紙質病歷，并且，在這種替代轉型中，勢必會不斷涌現出新的信息病案模式，需要管理人員不斷更新理念，以不斷適應新的管理模式要求。因此，醫院應針對轉型做出相應的措施，讓病案管理人員積極主動地參與到轉型中去。而且，由于模式的轉變，病案信息的載體逐漸從紙質實物轉移到電腦數據信息，管理模式也從儲存實物的庫房管理，轉變到電子病歷的信息系統管理，管理的重點，由保持庫房整潔衛生、減少病案因環境不適導致損壞、信息缺失，對紙質病案的歸納整理、裝訂、裁剪，轉移到對電腦信息內容的輸入，以及相應的信息處理、保密、維護等，并需對信息的服務功能不斷進行開拓和創新，以提高患者的滿意度。

3.2? 病案管理學科適應信息化發展

病案管理的模式是不斷前進變化的，隨著時代的發展、技術的進步，病案也經歷了由純手工，到紙質與電子病歷共存，到電子病歷為主，紙質病歷為輔，各階段的轉變都是一個循序漸進的過程，各階段都有各自的特點，有一定的發展規律。醫院應把握這種規律性，在不同的階段尋求其不同的特點，做好不同階段間的過渡，確保在轉型期各項工作的展開。

在當前的形勢下，為順應病案管理信息化的發展，應完善人員專業培訓，培養病案信息管理專業人才，盡快建立固定的專業人才隊伍，對全院病案實行綜合管理。而且，醫改相關部門，也應順應病案管理的發展趨勢，對病案管理學科內容進行修改與完善，填補入現今及今后需要更新的內容，實現學科的轉型，加強對實踐操作的指導。

3.3? 病案管理領域的拓展與融合

電子化信息管理，讓病案的查閱、使用更為方便快捷，讓全院的病案能得到統一管理，并可以突破以往醫院各歸各管的局面，建立全市、全省、甚至全國醫院系統的大平臺，實現不同醫院之間、醫院與社區衛生院之間的醫療檔案銜接，進一步方便患者，也讓主管醫生在接診時，對患者以往病史、用藥的記錄能一目了然，避免了詢問患者本人可能出現的病史提供不詳盡的情況，而且避免了患者因以往病歷資料保存不完善，部分病歷資料丟失后，對以往的手術記錄、相關疾病情況查無可循的情況，為醫生的醫療服務提供了便利與實際情況下的指導，甚至可以憑借信息庫資料，對疑難病例開展幾家醫院專家同時的線上會診，對疾病的診治提供了更為便捷、高效的方式。而且，可以通過大數據庫的建立，將一些臨床輔助科室，如病理、臨床檢驗等科室的數據一同納入，包括病理標本染色后鏡下的形態等直接拍照上傳，也避免了患者轉院后需回該院借取病理標本的手續，進一步為患者及醫療提供了便利，提高了醫療服務質量與患者滿意度，減少了醫療摩擦。

4? 小結

現階段，我國各醫院需要根據病案管理的現狀，找尋其中的不足，新舊模式銜接上出現的問題進行整改，做好新舊模式更替的過渡，不斷提高病案管理專職人員的專業技術與責任心，順應病案管理學科的發展趨勢進行病案管理改革，用行之有效的辦法，提升醫院的醫療服務質量，提高患者的醫療滿意度，盡可能減少醫療糾紛、醫療摩擦等，保護患者的隱私、利益，同時也做到保障醫院、醫生本身的權益，用便捷、高效的方式，不斷探索醫院病案管理的發展趨勢，以促進醫院的整體發展。

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（收稿日期：2018-05-12）