頸椎前路手術后吞咽困難的相關因素分析

史潔 關海山 李承罡 田江華 韓來春

[摘要]目的：探討頸椎前路手術后吞咽困難的發生率及其潛在危險因素。方法：回顧性分析2011年10月至2016年10月496例行頸椎前路手術患者的病例資料，男322例，女174例;年齡22～81歲，平均52.69歲。手術方式均采用前路減壓融合鈦板內固定術：單節段237例，雙節段187例，多節段（≥3個節段）72例。并記錄術前、術后1周和術后1、3、6、12個月時患者的年齡、性別、體重指數、吸煙史、手術時間、術中失血量、手術節段、住院時間、術前氣管鍛煉情況等資料。采用Bazaz評分系統評估吞咽困難的存在和嚴重性。根據術后1月Bazaz評分分為吞咽困難組和非吞咽困難組，通過x²檢驗和兩獨立樣本t檢驗對兩組相關因素進行統計學分析。結果：術后1周，出現吞咽困難者303例（61.09%）術后1個月108例（21.77%），術后1年18例（3.62%）。術后1月，體重指數、失血量和住院時間兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。女性、年齡、吸煙史、平均手術時間、手術節段數兩組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術前氣管練習可以減少術后吞咽困難發生。結論：頸椎前路手術后吞咽困難癥狀的發生率和嚴重程度隨著隨訪時間的延長逐漸降低，術前氣管鍛煉、戒煙、縮短手術時間可能有助于減少術后吞咽困難的發生。

[關鍵詞]頸椎;脊柱融合術;吞咽障礙;危險因素

頸椎前路手術入路是治療各類頸椎疾患最常用的手術方式，而吞咽困難是其最常見的并發癥之一，發生率為4.8%-71%。吞咽困難發生率的巨大差異可能由于不同研究中對吞咽困難的診斷標準不同、隨訪時間選擇各異所致。盡管術后吞咽困難通常是良性和短期的，但對患者而言，吞咽困難在增加醫療費用的同時，還會對身體、心理造成不同程度傷害，影響患者術后的生活質量。頸椎前路術后吞咽困難的確切病因尚未闡明。先前研究報道了一些術后吞咽困難的潛在風險因素，包括女性、老年，C_4-5和C_5-6節段手術，手術時間延長，手術方式等。然而，結果并不明確。Yang等回顧性分析231例行頸椎人工間盤置換術和58例行頸前路減壓融合內固定的患者資料，得出女性患者頸椎前路術后吞咽困難的風險更高的結論。而Reinard等回顧性分析77例一期頸椎前、后路減壓融合術的患者資料，得出性別并非術后出現吞咽困難的危險因素。這些研究由于納入的樣本量過小或患者存在明顯異質性而并不能檢測到明顯的相關性。鑒于此，回顧性分析我院采用頸椎前路減壓融合內固定患者的臨床資料，目的在于：①頸椎前路術后不同隨訪時期吞咽困難的發生率;②探討頸椎前路手術術后出現吞咽困難的相關危險因素。

資料與方法

一、研究對象

納入標準：①診斷為神經根型或脊髓型頸椎病;②保守治療>3個月且治療無效者;③年齡>18歲;④手術方式為頸椎前路減壓融合術;⑤資料完整，隨訪時間>1年。排除標準：①術前存在吞咽困難;②頸椎外傷和頸部手術史;③伴中樞神經系統疾病;④伴隨食管疾患。

收集2011年10月至2016年10月于我院行頸椎前路手術的病例資料共823例，根據納入排除標準，共納入496例，男322例，女174例;年齡22～81歲，平均52.69歲。單節段椎間盤切除237例，雙節段椎間盤切除或一個椎體次全切除187例，多節段（≥3個節段）椎間盤切除或椎體次全切除72例。

二、手術方法

均采用經口腔氣管插管全麻，仰臥位、頸部后伸。右側頸前斜行切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內緣分離，將氣管、食管推向內側，向外牽開頸動脈鞘。縱行切開椎前筋膜，在C型臂透視確定手術間隙。根據病變特點行頸椎管前方減壓，cage和/或鈦網植骨融合鈦板內固定。患者于術前2天至術后1周在指導下進行氣管鍛煉，每日3次，每次15～30秒，對于出現吞咽困難的患者，靜脈應用激素（地塞米松10毫克，每日一次，應用3～5天）和霧化吸入治療。

三、評估指標

記錄患者年齡、性別、體重指數、吸煙史、手術時間，術中失血量，手術節段和住院時間。術后吞咽困難以Bazaz等制定的標準評估，吞咽困難得分系統針對吞咽液體和固體食物分為無、輕度、中度、重度四個等級（表1）。

四、統計學分析

采用SPSS19.0（SPSS公司，美國）統計軟件包對測量數據進行統計分析，數據資料采用（x±s）表示。計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用x²檢驗;檢驗水準α=0.05。

結果

一、術后吞咽困難的發生率及程度術后1周303例（61.09%）出現吞咽困難，重度吞咽困難12例，術后1個月吞咽困難者降至108例（21.77%），重度吞咽困難4例。隨著時間延長，有吞咽困難的患者數量逐漸減少，嚴重程度逐漸減輕，術后1年仍存在吞咽困難的患者18例（3.62%），無重度吞咽困難（圖1）。

二、吞咽困難相關危險因素食管氣管等軟組織腫脹一般術后3周會消退。為消除術中牽拉食管氣管引起的軟組織腫脹影響，在術后1月將496例患者分為吞咽困難組108例和無吞咽困難組388例。術后1月，體重指數、失血量和住院時間兩組間差異無統計學意義（P>0.05，表2）。吞咽困難組中有76例患者術前執行了氣管練習，而無吞咽困難組中有353例患者術前執行氣管練習，兩組間差異有統計學意義（P<0.05，表2）。吞咽困難組平均年齡（58.37±12.54）歲、吸煙者比例43.52%，女性占44.44%，平均手術時間（118.65±25.48）分;無吞咽困難組平均年齡（51.62±11.27）歲、吸煙者比例34.79%，女性占32.47%，平均手術時間（90.37±20.65）分，兩組間差異有統計學意義（P<0.05，表2）。單節段頸椎前路手術237例，術后1月發生吞咽困難者49例（20.68%）;雙節段187例，術后1月發生吞咽困難者39例（20.86%）;多節段72例，術后1月發生吞咽困難者20例（27.78%）。多節段頸椎前路手術后發生吞咽困難的比率，分別比單節段、雙節段頸椎前路手術高7.10%和6.92%，差異具有統計學意義（P<0.05，表2）。

討論

一、吞咽困難的評價及發生率頸椎前路手術后吞咽困難發生率各文獻報道的結果相差很大，可能與手術入路，隨訪時間及統計方法的差別等因素有關，特別是與術后吞咽困難界定標準有很大的關系。電視X線透視吞咽功能檢查被認為是評估吞咽困難的金標準。然而，Frem-pong-Boadu等分析此標準使用過程中吞咽困難的客觀指標和主觀表現之間的相關性并不高。Anderson等認為患者自我評價問卷可能是評估術后吞咽困難相對可靠的方法。Bazaz分級系統被廣泛用于評估術后吞咽困難的發生率。我們采用Bazaz評分系統評估術后吞咽困難，發現吞咽困難發生率和嚴重程度隨時間的推移逐漸降低，術后1年幾乎所有患者吞咽困難的問題都得到解決，只有少數仍有輕度吞咽困難。Bazaz等對249例接受頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發現，吞咽困難發生率在術后1、2、6、12個月時分別為50.2%、32.2%、17.8%和12.5%，術后6個月時，僅有4.8%的患者出現中度或重度吞咽困難，這和本研究結果基本一致。

二、術后出現吞咽困難的影響因素吞咽困難的機制至今尚未完全明了，被認為是多因素共同作用的過程。在當前研究中，術前氣管鍛煉被認為是減少術后吞咽困難發生的一種有效措施。術前氣管鍛煉可以改善氣管和食管依從性，減少術后吞咽困難的發生。Chen等對102例行頸前路手術的患者進行前瞻性研究，其中52例接受術前氣管推移鍛煉，Bazaz吞咽困難評分明顯比那些沒有氣管鍛煉的患者要好，這與本研究結果是一致的，他們建議術前進行氣管鍛煉，一天兩次，每次15秒，且至少在手術前4天開始。我們認為這種方法在復雜頸前路手術中使用更有價值，尤其是多節段或翻修手術。本研究中手術時間是另一個與吞咽困難有關的因素。Rihn等以56位行腰椎后路減壓的患者為對照，對38例行單節段和雙節段頸前路手術的患者進行前瞻性研究，發現手術時間延長是術后12周吞咽困難嚴重程度的獨立危險因素。我們推測氣管和食管的長時間的牽拉必然導致更嚴重的軟組織腫脹。

女性患者和老年人術后吞咽困難可能與頸部平均周徑小、肌肉軟組織力量薄如有關，也與他們的敏感性、心理因素相關。Olsson等對100位行頸椎前路手術的患者進行橫斷面研究發現，吸煙為術后長期吞咽困難的危險因素，而且吸煙者術后吞咽困難更嚴重。Siska等研究也發現，吸煙與頸前路術后3周吞咽困難明顯相關。戒煙者與從未吸煙者術后吞咽困難的發生率無明顯差異。吸煙造成頸前路術后吞咽困難可能與吸煙者慢性咽炎發生率高、術后炎癥反應更重有關，需要進一步研究證實。戒煙者與從未吸煙者術后吞咽困難的發生率無明顯差異間接說明，戒煙可以預防術后吞咽困難的發生。

總之，頸椎前路手術后吞咽困難原因較多，術后吞咽困難的發生率和嚴重程度隨時間的延長逐漸降低。術前應與患者充分溝通，并且根據現有的病因，采取相應預防措施，如術前氣管鍛煉、戒煙、縮短手術時間，以及調節患者精神因素、安慰患者、打消患者焦慮情緒可能有助于減少術后吞咽困難的發生，更好的提高頸前椎路手術的療效。