微創手術治療先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄的 危險因素分析

徐美漢　陶俊峰　黃金獅　陶　強　陳快　樊緯　劉智文

【摘 要】目的：探討微創手術治療先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄的危險因素和診療分析。方法：回顧性分析2008年10月至2016年10月期間本院經胸腔鏡手術治療的110例先天性食管閉鎖患兒臨床資料，按照患兒是否有食管狹窄，將其分為狹窄組和非狹窄組，統計分析兩組患兒的臨床資料，包括：性別、手術時體重、手術日齡、術者的學習曲線、食管閉鎖類型及食管盲端距離、呼吸機使用時間及并發癥、術后胃食管返流、術后吻合口漏等； 并通過統計學分析得出 微創手術治療先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄的相關影響因素 。結果：110例患兒有36例發生食管吻合口狹窄，食管盲端距離、術后吻合口漏及術后胃食管返流在統計學分析中均有差異，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：微創手術治療先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄的發生與食管盲端距離、術后胃食管返流及術后吻合口漏有關，術中降低吻合口的張力、減少吻合漏的發生和積極治療術后胃食管返流均可有效降低術后食管吻合口狹窄的發生，食管吻合口狹窄的早期診斷和治療有利于患兒生存質量的改善。

【關鍵詞】微創手術；食管閉鎖 ；吻合口狹窄；危險因素

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

先天性食管閉鎖在新生兒期是一種比較常見的消化道嚴重畸形，隨著腔鏡技術的發展和麻醉護理水平的提高，食管閉鎖的治愈率已經有了明顯的改善，但術后相關并發癥的發生率仍較高，其中食管吻合口狹窄的發生率約為18—50%[ 1]，食管吻合口狹窄主要表現為進食困難，反復嘔吐，肺部感染等，部分嚴重的食管吻合口狹窄患兒甚至需要再次手術治療，這極大的影響了食管閉鎖患兒的生存質量[ 2] 。因此，本研究旨在通過收集本院經微創手術治療的 110例先天性食管閉鎖患兒臨床資料，通過統計學分析從而得出微創手術治療先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄的相關影響因素，進而為食管吻合口狹窄的治療提供依據，并通過相關技術的改進進一步減少食管閉鎖術后吻合口狹窄的發生。

材料與方法

1.臨床資料

對我院在2008年10月至2016年10月期間經胸腔鏡治療的110例先天性食管閉鎖患兒的臨床資料進行回顧性分析，按照患兒是否有食管狹窄，將其分為狹窄組和非狹窄組，其中狹窄組36例，非狹窄組74例，其中10例于術后4周內診斷，其余26例在術后半年內發現。

2.納入標準

本組研究病例納入的條件包括：1.所有病例年齡在0-1歲之間，相關病例資料完整；2.手術方式均為一期胸腔鏡下食道重建術；3.食管盲端距離通過術中張開操作鉗來測定 ；4.所有病例均通過臨床癥狀和食管造影檢查來診斷食管吻合口狹窄。5.排除放棄治療及死亡病例，所有病例分別于術后1、3、6、12、24個月進行隨訪，隨訪內容包括營養發育情況，有無進食困難、嘔吐、肺部感染及食管造影檢查等

3.食管狹窄的診斷標準：

對于手術治療后的食管閉鎖患兒，采用上消化道造影檢測吻合口狹窄指數 （strictureindex，SI） 值。SI值=（遠端食管直徑-狹窄食管直徑）/遠端 食管直徑，若患兒SI 值]0.1，則判斷為 CEA修補 術后吻合口狹窄[3]。

4.方法

采集整理兩組患兒的臨床資料，包含以下幾方面：1.性別2.術者的學習曲線3.手術時體重4.手術日齡5.食管盲端距離6.呼吸機使用時間7.食管閉鎖類型8.術后胃食管返流9..術后吻合口漏；整理臨床資料，建立數據庫，采用統計學方法分析，從而篩選出微創手術治療先天性食管閉鎖術后發生食管吻合口狹窄的相關危險因素。

5.數據處理及統計學分析

采用Excel表建立數據庫，SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用 t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

對比分析兩組病例的數據，我們發現：患兒的男女比例、手術體重、術者的腔鏡手術學習曲線、手術日齡和使用呼吸機的時間等方面不存在差異（P>0.05）； 表1表2我們可以看出，食管閉鎖術后胃食管返流、吻合口漏和食管盲端距離等存在不同，差異有統計學意義（P<0.05）。因此本組研究表明微創手術治療先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄的主要危險因素包括術后胃食管返流、吻合口漏和食管盲端距離。

第5 章討論

隨著微創技術的日漸成熟，越來越多的臨床醫生和患兒家屬選擇胸腔鏡技術治療食管閉鎖，但其術后遠近期的并發癥仍未得到很好的解決。如何減少食管閉鎖患兒的并發癥，提高患兒的生存質量，已經成為當前新生兒外科醫生所面臨的重大課題。本研究將對食管吻合口狹窄的各種高危因素進行臨床分析 ，進而找出他們之間的影響關系，為其臨床治療提供依據。

研究數據顯示，狹窄組與非狹窄組病例在男女比、手術體重、手術日齡、呼吸機使用時間及并發癥等方面比較，差異均無統計學意義（p>0.05）。手術日齡和體重是術前麻醉手術評估的重要因素，會對患兒的麻醉手術耐受和術后恢復產生較大的影響。早產和低體質量的患兒其食管的發育較正常的新生兒差，其食管官腔較小，其食管吻合口直徑亦小，從研究病例中發現，隨著患兒的逐漸發育，其食管亦會發育，食管管腔也會逐漸增大[4]。隨著微創技術、術中麻醉監護及新生兒重癥監護的日益成熟，食管閉鎖術后患兒呼吸機支持的時間和并發癥的發生率較前明顯減少，但目前仍沒有數據研究顯示這會減少食管狹窄的發生[5]；

綜上所訴，食管盲端距離、術后胃食管返流及術后吻合口漏都是食管閉鎖術后發生食管吻合口狹窄的高危因素，通過減輕術中食管吻合口的張力、術后吻合漏和胃食管返流的及時治療等均有利于降低術后食管吻合口狹窄的發生率，而對于食管閉鎖術后吻合口狹窄的早期診斷和治療同樣重要。

參考文獻

Thomas Kovesi， Steven Rubin， et al. Long term complica tions of congenital esopha -geal atresia and / or tracheoesopha geal fistula[J]. Chest， 2004， 1 26： 91 5 — 925.

沈淳 鄭珊 食管閉鎖術后食管再手術的臨床探討[J].中華小兒外科雜志 ，2012，33（ 5） ： 325

Gordon A. MacKinlay. Esophageal atresia surgery in the 21 st century[J]. Seminars in Pediatric Surgery， 2009， 18： 20 — 22.

郭衛紅，陳永衛.先天性閉鎖和氣管食管漏療效探討[J].臨床小兒外科雜志 ，2007， 6（ 2） ： 35 — 37.

陶俊峰，黃金獅，徐美漢等. 胸腔鏡技術治療先天性食管閉鎖術后食管狹窄的相關因素分析[J]臨床小兒外科雜志.2014， 13（5）：377-38