老年高血壓的血壓控制目標與診療研究進展

陳河清 王振清

摘 要 老年高血壓的發病機制、臨床表現、診斷和治療等均具有特殊性，目前各國指南對老年高血壓的血壓控制目標尚無通用標準。要確定老年人最佳的血壓目標值還需要更多研究，老年高血壓患者的治療策略應遵循個體化、多元化、優化及簡化，遵循緩慢、平穩、安全有效、個體化降壓的原則。

關鍵詞 老年高血壓 控制目標 治療 進展

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）13-0020-02

Research progress in the target of blood pressure control and its diagnosis and treatment in elderly patients with hypertension

CHEN Heqing1， WANG Zhenqing2

（1. Department of Internal Medicine， Tianjin Guidance Center for Rehabilitation Services for the Disabled， Tianjin 300381， China； 2. Department of Internal Medicine， Tianjin Xiqing Hospital， Tianjin 300380， China）

ABSTRACT The pathogenesis， clinical manifestation， diagnosis and treatment of hypertension in elderly patients are all special. At present， there is no general standard for the target of blood pressure control in elderly hypertension. More research is needed to determine the best blood pressure target value for the elderly. The treatment strategy for elderly hypertensive patients should follow the individualization， diversification， optimization and simplification and the principle of slowness， stability， safety， effectiveness and individual depressurization.

KEY WORDS elderly hypertension； control target； treatment； progress

高血壓是老年人最常見的血管疾病，是誘發老年人心腦血管疾病主要危險因素之一，對健康危害大[1]。老年高血壓的發病機制、臨床表現、診斷和治療等均具有自身特點，給臨床干預和防治帶來一定困難。近些年，我國針對老年高血壓臨床診斷與治療的專家共識和建議不斷更新。本文參照老年高血壓的最新認識對其血壓控制目標及治療等作一綜述。

1 老年高血壓的血壓控制目標

英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）發布的高血壓防治指南（2011版）建議：年齡<80歲的老年高血壓患者，診室血壓應低于140/90 mmHg[2]。歐洲高血壓協會（European Society of Hypertension， ESH）和歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology， ESC）發布的高血壓防治指南（2013版）指出：年齡<80歲的老年人及≥80歲、身體健康且意識狀態良好的高齡老年患者，收縮壓控制在140～150 mmHg[3]。美國在2013年針對高血壓相繼發表《2013 AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議：高血壓控制的有效途徑》（簡稱《建議》）[4]、《2014年美國成人高血壓治療指南》（JNC8）[5]及《社區高血壓管理臨床實踐指南》（ASH/ISH指南）[6]。前者對于老年高血壓患者的血壓控制目標仍然沿用了過去的標準：低于140/90 mmHg。而ASH/ISH指南建議，年齡<80歲的高血壓患者均采用<140/90 mmHg這一血壓控制目標值。與此不同，JNC8則放寬了老年人的降壓治療目標值，建議為<150/90 mmHg。該指南基于現有的隨機對照研究結果指出，老年人血壓低于150/90 mmHg時，心腦血管并發癥的發生率即可明顯降低。將血壓進一步降低至140/90 mmHg后，雖不會明顯增加嚴重不良事件，也并無更多獲益，因此可適當放寬降壓治療目標值。日本高血壓學會（Japanese Society of Hypertension， JSH）的高血壓指南（2014版）針對年齡<80歲的老年高血壓患者，采用了與NICE相同的降壓治療目標值標準[7]。

我國現階段采用的是2010年修訂版中國高血壓防治指南及我國老年高血壓治療的專家共識和專家建議：年齡≥65歲的老年高血壓患者，血壓控制在150/90 mmHg以下，若患者耐受性良好，可降至低于140/90 mmHg；合并糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全等，血壓應將至140/90 mmHg以下。年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者，無合并疾病時血壓應控制在低于145/90～150/90 mmHg；合并心、腦、腎等疾病時，血壓控制目標值為<150/90 mmHg，在患者耐受性良好的情況下可進一步降至140/90 mmHg以下；注意高齡老年高血壓患者血壓不宜<130/60mmHg，遵循平穩降壓、避免過快降低血壓的原則[8]。

2 老年高血壓的治療

2.1 老年高血壓的治療策略

一般的降壓治療策略同樣適用于老年高血壓患者。但老年群體常合并冠心病、糖尿病等多種基礎疾病，伴存多種危險因素，靶器官損害及并發癥發生亦相對較多。因此，老年高血壓患者的治療策略不應僅針對特定的血壓水平，更需根據患者的血壓值及危險分層采取不同的處理，綜合平衡降壓治療給老年患者帶來的風險和益處[9]。治療老年高血壓療應遵循緩慢、平穩、安全有效、個體化降壓的原則。剛開始服用藥物時應遵循從小劑量開始，優先選擇長效制劑或復方制劑，以平穩控制血壓的同時，最大可能地降低靶器官的損害[10]。研究表明[11]，大部分高血壓患者需同時聯合服用多種降壓藥物，才能將血壓將至正常范圍，因此，治療老年高血壓應依從聯合用藥的原則。在選擇降壓藥物種類時，應綜合考慮老年人的具體病情。治療過程中需密切監測藥物不良反應。

2.2 老年高血壓的治療方法

1） 非藥物干預 建立健康的飲食習慣和生活方式。

2） 藥物治療 目前臨床上治療高血壓的常用藥物包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑、b受體阻斷劑及由上述藥物組成的復方制劑，均可用于老年高血壓的治療。利尿劑是治療老年高血壓的一線藥物，合并水腫、心衰的老年高血壓患者可首選。研究顯示[12]，小劑量噻嗪類利尿劑，有利于減少老年高血壓患者心血管不良事件及腦卒中的發生，且副作用少、費用低廉。但合并糖尿病、痛風、高脂血癥時，應慎用或禁用[13]。對合并心功能不全、冠心病、慢性腎臟疾病或糖尿病的老年高血壓患者，可優先考慮血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，特別是高腎素分泌型患者，應用血管緊張素轉換酶抑制劑療效更佳[14]。鈣拮抗劑包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩類，其中氨氯地平、左旋氨氯地平等第三代長效二氫吡啶類鈣拮抗劑可有效降低治療老年高血壓患者血壓，還可顯著減少心腦血管病的發生，且不影響糖脂代謝，主張作為治療老年高血壓的首選鈣拮抗劑類藥物。b受體阻滯劑不僅降壓確切，還可有效減緩心率、改善心肌耗氧，提高心功能及患者生活質量，尤其適用于合并心率快或具有既往心血管疾病病史的老年高血壓患者[15]。

3 結語

老年高血壓有其特殊性，目前其控制率和達標率均較低。臨床醫生需提高對老年高血壓的關注，加強老年高血壓患者的管理，優化其降壓策略，有效控制血壓，并使老年高血壓患者的獲益最大化。

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