近因原則立場之上的多因致損與真偽不明探析

劉建勛 北京市西城區人民法院

一、案情概述

上訴人（原審原告）：甲，自然人，團體意外傷害保險合同之被保險人乙的法定第一順序繼承人

被上訴人（原審被告）：某財產保險公司（以下簡稱保險公司）

甲向一審法院起訴稱，其為乙的法定第一順序繼承人。乙在丙公司工作，丙公司為其員工投保了團體意外傷害保險，被保險人包括乙。在保險期間內，乙意外摔倒后死亡，甲向保險公司索賠后，保險公司拒絕給付保險金。甲認為，乙摔倒死亡屬于意外傷害造成的結果，保險公司應當承擔保險金給付責任。因此起訴保險公司，請求法院判令保險公司按照保險合同約定的保險金額，給付保險金30萬元。

保險公司在一審中答辯稱，乙是保險公司承保的團體意外傷害保險合同所約定的被保險人。乙死亡后，保險公司曾經要求甲對乙的遺體進行法醫解剖，以此確定死因。甲拒絕了保險公司的建議，將乙的遺體火化，造成乙的死因無法查明。保險合同約定，“意外傷害”是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。目前沒有證據證明，乙的死亡是意外傷害所致，因此保險公司不同意乙的訴訟請求。

（一）一審法院認定的案件事實

1.與訂立保險合同有關的事實

2016年6月，丙公司作為投保人，與保險公司訂立團體意外傷害保險合同。保險合同約定：被保險人為包括乙在內的丙公司聘任人員；保險公司承保意外傷害保險，意外傷害身故的保險金額為30萬元；保險期間為自2016年6月30日起至2017年6月29日止。

訂立保險合同所使用的保險條款是由保險公司提供的格式條款《團體意外傷害保險條款(2014版)》。該條款約定：在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故的，保險公司按照保險合同的約定給付保險金。該保險條款將“意外傷害”釋義為：以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

2.與保險事故有關的事實

2016年7月13日下午16時許，乙在其居住的小區內突然倒地，隨即無生命體征。當日，某公安司法鑒定中心對乙的尸體進行勘驗，勘驗記錄載明：乙左右眼球結膜充血，左右眼瞼結膜有點狀出血，頭、面、頸、胸、腹、背部等無明顯損傷，勘驗結論為排除機械性暴力致死。乙的親屬書面表示“同意法醫鑒定意見，不要求尸體解剖”。

7月14日，甲撥打保險公司電話將乙死亡的事件告知保險公司。當日，保險公司向甲發出尸檢通知書一份，主要內容如下：乙為被保險人，為保障受益人的權利和界定保險公司應當承擔的責任，要求甲對乙的尸體進行法醫學解剖鑒定，如果甲不同意尸檢，應承擔由此引發的一切結果。

7月15日，乙的遺體被火化。當日，保險公司向甲發送不予受理通知書一份，認為乙死亡之事件不屬于保險條款約定的保險責任。

甲與保險公司就保險金給付發生爭議。鑒于保險合同沒有記載受益人，甲作為乙的法定第一順序繼承人提起本案訴訟，請求法院判令保險公司給付保險金。

（二）一審法院的裁判理由和裁判結論

一審法院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實應當承擔舉證證明責任，不能完成舉證證明責任的當事人應當承擔不利的后果。根據保險合同的約定，保險公司向甲給付死亡保險金的條件，是乙遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的傷害而導致死亡。本案中，甲主張乙遭受意外傷害致死并要求保險公司給付保險金，應當證明乙的死亡結果是外來的、突發的、非本意的、非疾病的傷害所致。某公安司法鑒定中心對乙的尸體進行勘驗，認定乙的尸體無明顯損傷，故排除乙的死因為機械性暴力致死。保險公司隨即通知甲對乙的尸體進行法醫學解剖鑒定，并說明如不同意尸檢，由此引發的一切結果將由甲承擔，甲并未按照保險公司的要求對乙的尸體進行解剖檢驗。至此，某公安司法鑒定中心的勘驗結論不足以證明乙系遭受意外傷害導致死亡，甲也沒有提供其他證據證明乙的致死原因是意外傷害，甲應當承擔舉證不能的不利后果。綜上，審理本案的一審法院依照《民事訴訟法》第六十四條第一款，最高法院《民事訴訟法司法解釋》第九十條的規定，對案件判決如下:

駁回甲的訴訟請求。

二、案件二審綜述

（一）當事人訴辯意見

1.甲的上訴意見

甲不服一審判決，向二審法院提出上訴，并陳述以下上訴理由稱：

第一，一審法院認定事實部分不清，導致判決錯誤。一審法院依據某公安司法鑒定中心對乙尸體進行勘驗的記錄，認定乙并非因遭受意外傷害導致死亡的結論是錯誤的。該勘驗只涉及尸表檢驗，是公安人員對死者死亡原因的初步判斷，并不能作為認定乙死亡真正原因的科學依據，判斷乙是否遭受外來傷害的科學依據應當是對尸體進行解剖法醫學鑒定，但事實上并未對乙的尸體進行解剖法醫學鑒定。

第二，由于未對乙進行尸體解剖法醫學鑒定，不能排除乙致死原因為意外傷害，對本案事實真偽不明的結果雙方當事人都有責任。甲得知乙意外死亡后及時將事故通知保險公司，保險公司在20l7年7月14日上午9時40分短信回復甲“報案成功”，足以證明甲在事故發生后及時履行了通知義務。保險公司并沒有要求甲對乙的尸體進行解剖法醫學鑒定，對于無法查明乙的真正死因負有不可推卸的責任。同時，甲沒有主動要求對乙進行尸體解剖法醫學鑒定，對事實真偽不明也應承擔一定責任。但是，保險公司在理賠過程中明顯處于強勢地位，應當承擔的責任更多。

第三，乙的死亡符合保險合同約定的應當支付保險金的情形。某公安司法鑒定中心對乙尸體進行勘驗的結論是：排除機械性暴力致死，即是排除自殺和他殺的可能性。乙倒地死亡的事實清楚，只要不是自殺，死亡即為非本意之結果。此外，公安機關也沒有認定乙死于疾病。據此，不能排除乙倒地導致受到內傷的可能性，即不能排除乙系意外傷害造成死亡。進而，保險公司應當根據保險合同約定支付保險金。

第四，一審判決舉證責任分配及適用法律不當。保險人應當對受爭議的事實即乙死亡的結果是否屬于保險責任和免賠承擔舉證責任，甲不應當就此承擔舉證責任。一審法院將全部舉證責任分配給甲明顯不當。根據最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。本案中，保險公司不能提供證據證明造成乙死亡的原因不是意外傷害，因此應當承擔一定比例的保險金給付責任，責任比例以60%為宜。

綜上，甲請求二審法院將案件改判，判決保險公司向甲給付全部保險金額30萬元的60%，即18萬元。

2.保險公司的答辯意見

被上訴人保險公司在二審中答辯稱，該公司承保的險種是意外傷害保險，所謂意外傷害致死，按照合同的約定，是指被保險人乙遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的傷害并導致死亡。本案中，沒有證據證明乙的致死原因符合上述條件。即便按照甲的推測乙系摔倒致內傷并死亡，也應有表皮挫傷等。對乙的尸體進行勘察的記錄上已經明確記載，死者身體沒有其他任何外傷，因此甲有關乙系摔傷致死之推測不能成立。綜上保險公司認為，一審法院作出的判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回甲的上訴，維持一審判決。

（二）二審法院認定的事實

二審法院對于本案一審法院認定的案件事實予以確認。

（三）二審法院的裁判思路與裁判結果

審理案件的二審法院認為，甲主張乙系遭受意外傷害導致死亡，應對此事實承擔舉證責任。根據保險合同的約定，意外傷害應當具有“外來、突發、非本意、非疾病”等特征。甲在本案中向法院提交的證據，尚不足以證明乙因遭受意外傷害導致死亡。在保險公司通知甲對乙的尸體進行法醫學解剖鑒定并告知不進行尸檢之不利后果的情形下，甲仍拒絕對乙進行尸體解剖，由此導致乙是否屬于意外傷害致死的死亡原因無法確定，甲應當就此承擔舉證不能的不利后果。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理恰當。綜上，二審法院依照《民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，對案件判決如下：

駁回甲的上訴，維持原判。

三、裁判要點解析

保險的功能在于危險的分散與轉移，原本由被保險人承擔的危險，基于保險合同的成立轉由保險人承擔。但是保險標的所面臨的危險多種多樣，要求保險人承擔與保險標的有關的全部危險并不現實，即便是在那些被冠名為“一切險”的保險業務之下，保險人也不可能提供沒有保險空白的絕對保障。被納入保險賠付范圍的損失，只能是保險人按照合同約定承保的危險實際發生并造成的損害結果。某一危險如果保險人并未承保，該危險所致之損失即不屬于保險責任范圍。因此，法院在判定保險人是否應當就某一損失結果承擔保險金賠付義務時，首先應當判定的問題是，造成該損失結果的危險是否屬于保險人承保危險的范圍。此處所稱“造成損失結果的危險”，即保險事故的原因。探究造成損失的原因在保險的場合具有重要意義，它直接決定保險人是否承擔保險金賠付責任，以至于“近因原則”成為公認的保險基本原則之一。但是鑒于客觀世界的眾多事務之間具有普遍的關聯性，在某些情境之下，一個損害結果往往是由多個原因共同作用所造成的。基于這種認識，保險法上的近因原則不斷被賦予新的內涵。

（一）近因與近因原則

1.近因原則的概念

保險法上的近因原則是指，在分析、判斷危險事故與損害結果之間因果關系的基礎上，確定何為近因，并在審核該近因是否保險事故的基礎上，決定是否承擔保險責任的原則。保險法上的近因，是指引起一系列事件發生，由此出現某種后果的能動的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過程中，沒有來自新的獨立渠道的能動力量的介入。近因原則并非保險法的專屬原則，在侵權責任法的范疇之內，侵權行為與損害結果之間的因果關系，同樣是判斷侵權行為人之侵權責任的重要依據。但是有的學者認為，侵權的近因屬于哲學上外因的范疇，侵權近因并不考慮在損失形成過程中受損標的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險近因和哲學的外因與內因均有聯系。這一觀點對于準確認定健康保險與意外傷害保險范疇內的近因特別具有意義。

2.適用近因原則的意義

對于保險標的而言，可能導致其受到損害的原因，即與保險標的有關的危險多種多樣。在某些情形下，保險標的所面臨的多個危險之中，只有一個危險轉化為現實，即單一原因造成保險事故并進而造成損害結果，典型例證為交通事故造成被保險人當場死亡。此時導致保險事故發生的原因是唯一的，該原因即為近因。但是在另一些情形下，與保險標的有關的兩個或多個危險一并轉化為現實，即多個原因共同造成保險事故。例如，某被保險人自身患有嚴重的心臟病，該被保險人發生的交通事故造成其肢體缺失，巨大的痛苦導致其心臟病發作并死亡。在這一事故中，造成被保險人最終死亡結果的直接原因，雖然是其自身患有的心臟病，但是外來傷害對于心臟病的發生具有誘發和刺激作用，即外來傷害對于最終死亡結果有參與度和影響力。對于這一事故，如果保險人承保的險種是意外傷害保險，那么在判定保險人的保險金給付義務時需要認定的問題是，造成被保險人死亡的近因，是交通事故，還是其自身所患的心臟病，抑或是二者共同作用的結果。

保險適用近因原則的原因，在于可能致損保險標的之危險的多樣性、復雜性，以及保險人承擔危險范圍的有限性；保險適用近因原則的意義，在于準確判斷保險人對于某些損害結果是否承擔保險賠付義務。正如英國《1906年海上保險法》第55條第（1）項所規定的：“保險人只對以承保風險為近因而導致的損失承擔賠償責任，而對非以承保風險為近因而導致的損失不負賠償責任。”

3.近因的認定

1918年，英國上議院大法官LordShaw對近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時間上的接近，而是指效果上的接近，是導致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個具有現實性、決定性和有效性的原因。”國內的研究者也認為，近因并非時間上最接近損失的原因，而是直接促成結果、效果上有支配力的原因。

在近因的具體認定上，許多學者主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理是指，從最初事件出發，按照邏輯推理，推斷下一個事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險事故發生，則最初事件為最終事件之近因。反之，如果在依次推理過程中的中間某個環節，前后事件之間沒有明顯的因果關系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。所謂邏輯逆推理是指，從保險標的受損的結果開始，沿時間鏈條逆向推理，分析損失結果與前一事件之間是否具有因果關系，若是則繼續逆推，如果因果關系可以一直逆推理至最初之事件，則最初事件為近因；若逆推理鏈條中斷，則最初事件不是近因，近因為其他事件。

此處所稱之因果關系，是指“事實意義上的因果關系”，采取“若無，則不”的判斷標準。例如，某人犯罪后暴力對抗公安機關的抓捕被當場擊斃，該人犯罪行為即為死亡之近因，在事實因果層面，犯罪行為與死亡結果之間具有“若無，則不”的直接因果關系，意外傷害保險的保險人不承擔保險金給付義務。反之，假設該人實施犯罪行為后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發生的泥石流造成其死亡，導致該人死亡的近因是泥石流，犯罪行為與泥石流之間，不具有“若無，則不”的因果關系，犯罪行為即不是死亡結果的近因，承保該人意外傷害保險的保險人不能以被保險人犯罪致死為由拒絕保險金給付。

（二）多因致損情形下的近因認定與近因理論的發展

在單一原因致損保險標的的情形下，該原因即為近因。判斷保險人是否就損害結果承擔保險金賠付義務，只需要認定該近因是否屬于承保危險。在認定近因時，無論采取順推理或者逆推理，都是沿著一條虛擬的邏輯鏈條、時間鏈條或者事件鏈條進行的，然而現實情形往往比這一虛擬的所謂“鏈條”復雜得多。有英國法學家曾論述道：“因果不是一條鏈，而是一張網。在每一個節點上，影響、推力、事件都先后或同時交織在一起，然后又從每一個節點向周邊輻射出去，無窮無盡?！?/p>

1.多因致損情形下認定近因的從寬與從嚴

在美國保險法上，關于近因存在“從寬認定”與“從嚴認定”的不同方法。從寬認定法認為，如果有兩項原因同時但獨立地導致損失的發生，則只要其中一項原因屬于承保危險，全部損失就都能得到保險賠付。采取這種方法的基本情形在于，難以判斷兩個原因中的哪一個是導致損失發生的主因，其基本理念則在于，左右為難之時，被保險人的利益優先。與此相反，在美國也有少數州的法院采取“從嚴認定法”，按照這種方法，如果損失的原因既包括承保責任，又包括除外責任，則被保險人得不到賠付?！俺庳熑巍边@個詞在從嚴認定法里很重要。該方法將“除外責任（excludedcause）”與“未承保責任（uncoveredcause）”區分開來：前者指保單明確排除的責任，后者指保單既沒有明確承保、又沒有明確除外的責任。如果是承保責任與未承保責任共同導致損失發生，被保險人將得到賠付；如果承保責任是有效近因，那么即便未承保責任是助因，被保險人也可以得到賠付。只有當承保責任與除外責任共同致損時，被保險人才得不到賠付。

2.比例因果關系理論與“分攤原則”

傳統的因果關系理論認為，對因果關系的判定只有兩種可能，要么“有”，要么“沒有”。上述“從寬認定法”“從嚴認定法”，對保險人的賠付義務依然采取非此即彼的態度，在結果上與傳統的因果關系理論沒有差別。鑒于這一觀點具有“一刀切”的過于絕對化的缺陷，比例因果關系理論應運而生，并彌補了介于兩者之間的空白地。比例因果關系理論認為，應當依據事實關系判斷在具體案情中導致損害結果的各種因素的比例，從而對因果關系進行科學定性。此理論應用于損害發生原因競合的情況，即數個適當條件引發同一結果。

在多個原因共同作用導致損害結果發生的情形下，法院不能只關注“唯一的近因”而漠視其他，在各個原因之間具有內在聯系的情形下尤其如此。此時，需要考慮共同作用造成保險事故的多個原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險法學者即認為，在特殊情況下認定近因時，為體現公平原則，可以借助“實質誘發”理論或者“比例因果關系”等理論，對傳統“因果關系”理論進行修正。如果近因對于損害后果發生的原因力小于50%，要求保險人承擔全部保險責任是不公平的，需要進行定量分析。因此，近因理論出現了新的發展趨勢，比例因果關系說的出現，豐富了近因原則的內容并且使其更趨合理。該學說認為，根據案件事實關系判斷具體事件中，承保危險對承保損失的發生在原因力上占多大比例，并根據該比例來決定保險公司的賠償責任。

鑒于非此即彼原則的弊端，兩大法系都嘗試將“分攤原則”適用于保險法。英國保險理論認為，“有兩個共同的密切起因，一個是風險，另一個是例外，如果二者互相獨立，即任何一個都可單獨引起損失，那么被保險人只能就可歸于被承保風險的損失部分獲得賠償。”最高人民法院在制定《保險法司法解釋（三）》第二十五條之規定時，明顯接受了這一觀點，“社會生活的多樣性使得嚴格恪守近因原則反而可能會導致過于死板的不公平后果，近因原則也因應實踐的需要有了新的發展，分攤原則就是近因原則的新發展”。

（三）多因致損的具體情形

所謂多因致損，其字面含義在于多個原因共同作用，造成同一損失結果。具體而言，多因致損又可以分成不同的情形。

1.連續原因造成損害結果

所謂連續原因造成損害結果是指，造成保險標的最終損害結果的數個原因之間，既存在時間上的先后順序，又具有一定程度的內在因果關系。此時應當區分兩種不同情形，判斷保險人是否應當承擔保險賠付義務：

第一種，連續發生的數個危險皆屬于保險人承保危險的范圍。例如，意外傷害保險的被保險人不慎墜樓受傷，在乘車前往醫院就診的過程中又發生交通事故造成死亡，“墜樓”與“交通事故”皆屬于意外傷害保險所承保的危險，故保險人應當對于死亡之結果承擔全部的保險賠付義務。

第二種，連續發生的多項致損原因中既有保險人承保的危險，也有保險人不承保的危險，若前因是被保危險，后因是除外危險或未保危險，且后因是前因的必然結果，保險人承擔全部保險賠付義務。若前因是除外危險或未保危險，后因是承保危險，且后因是前因的必然結果，保險人不承擔保險賠付義務。前一種情形案例為，裝載皮革與茶葉的貨輪遭遇海難，海水入船艙浸泡導致皮革腐爛，散發惡臭導致茶葉變質。茶葉雖然并未受到海水浸泡，但是造成茶葉變質的原因即皮革腐爛散發惡臭氣味是海難造成的結果，因此承保海難保險的保險人應當承擔賠償責任。后一種情形的案例為，敵機投擲燃燒彈導致倉庫起火受損，保險財產雖然是由于發生火災受到損失，但是引發火災的原因是戰爭行為，戰爭不屬于承?；馂谋ｋU的保險人所承保的危險，因此保險人無須賠償損失。

2.間斷原因造成損害結果

所謂間斷原因造成損害結果是指，造成保險標的最終損害結果的數個原因之間，雖然存在時間上的先后順序，但其間的因果關系斷裂，后因既不是前因的合理延續，也不是前因的自然延長的結果。此時需要判斷，在這些各自獨立、但與損害結果均有關的諸多原因之中，哪一個是近因，該近因是否屬于保險人承保危險的范圍。例如，汽車保險的被保險車輛在行駛中發生輕微碰撞，造成車頭部損壞，車輛停靠于路旁后恰巧發生地震，導致建筑物上磚石墜落將車輛尾部砸壞，在上述兩個致損原因都是近因，但是碰撞屬于承保危險，地震不屬于承保危險，因此承保汽車保險的保險人應當對于車輛頭部的損失承擔保險金賠償責任，而無須賠償車輛尾部的損失。

上海市浦東新區人民法院審理過如下案件：某養老院向某財產保險公司投保團體意外傷害保險，為敬老院內40名老人投保人身意外傷害險，意外傷害身故保險金額為4萬元。保險條款約定：“被保險人自意外傷害發生之日起180日內因同一原因死亡的，保險人按照保險金額給付死亡保險金，本合同對該被保險人的保險責任終止。”在保險期間內，養老院內的老人胡某意外跌傷，診斷為左股骨脛骨骨折，臥床治療后引發深度肺部感染，造成墜積性肺炎，經醫院搶救無效死亡。保險公司認為，胡某并非由于意外傷害而死亡，死亡條件與保險合同約定的不符，因此不同意給付保險金。審理該案件的法院認為，確認保險責任的關鍵是造成胡某死亡的原因是否屬于保險承保的范圍，即胡某致死的原因是意外骨折還是肺部感染。胡某摔倒造成骨折而后臥床治療，在生病護理期間導致了肺部感染，進而因肺部感染導致最終死亡。從表面來看，似乎肺部感染強行介入了保險事故發生原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯系。但是在實際情況中，受傷臥床導致肺部感染并進而發生死亡存在一定的概率，而且胡某作為年事已高的老人，骨折、感染、死亡之間存在因果聯系的可能性較高。因此法院認定在該案中，意外骨折和肺部感染都是導致被保險人胡某死亡的原因，意外骨折和肺部感染作為保險事故發生的連續原因有先后之分。骨折雖然不是死亡的直接原因，但是骨折是肺部感染和死亡的誘發因素。如果僅僅因為直接導致死亡的肺部感染不是保險合同約定的非意外事故，而是疾病，從而拒賠，顯然有違公平合理原則。因此從公平合理原則出發，鑒于骨折、肺部感染與死亡結果之間的有機聯系，骨折構成了死亡的主要誘因，法院確認保險公司應承擔意外傷害身故賠償金30%的賠付責任，并判決保險公司給付保險金1.2萬元。

法官作出上述裁判的核心理由在于，骨折、肺部感染與被保險人死亡之間具有有機的聯系，但是有效數據顯示，針對老年的骨折如果護理得當，可以將引發肺部感染以致死亡的風險控制在三成以內，因此判決保險公司承擔30%的賠償責任。對于類似的裁判也存在不同觀點，也有學者認為：“意外傷害與感染沒有內在聯系，死亡并非意外傷害的結果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險責任范疇內，故保險人對被保險人死亡不負保險責任?！?/p>

3.同時發生的多個原因造成損害結果

在某些情形下，多個原因同時發生、共同作用并導致保險標的受損。所謂“多個原因同時發生”，不是指數個原因出現的時點一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時間上存在交集。例如，意外傷害保險的被保險人自身患有嚴重的心臟病，該被保險人發生交通事故受到嚴重傷害被截肢，在巨大的痛苦之下其心臟病發作并導致死亡，診斷結論為“心源性猝死”。對于意外傷害保險而言，心源性猝死為不承保的危險，交通事故則為承保危險。在通常情況下，交通事故后的身心痛苦乃至截肢并不足以導致死亡結果的發生，但是在被保險人患有嚴重心臟病的條件下，交通事故造成的痛苦應當被認定為心源性猝死的誘因或者助因。此時若強行割裂二者作用力的交集，則有違事實。對于此類問題，保險法理論界普遍認為，應當按照保險人承保危險與不承保危險對于造成損害的原因力的比例關系，確定保險人承擔保險賠付責任的數額。如果無法確認損失是否系由于保險人承保的危險所造成，應當按照公平原則分攤，而不宜判斷保險人一概免責。這樣的裁判思路，較之于簡單的因果關系說，更為接近公平正義。

（四）最高法院《保險法司法解釋（三）》的規定

最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條規定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持?！?/p>

1.解讀

這一規定的實質，是允許審理案件的“人民法院行使自由裁量權……至于保險人按照多大的比例承擔責任，應結合具體案件情況進行判斷”。按照司法解釋條文的表述，法院行使上述自由裁量權的條件，是“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定”。在這一條文中，所謂“承保事故”，是指被保險合同明確納入保險責任范圍的危險，例如汽車保險通常承保的“碰撞”；所謂“免責事由”，是指被保險合同明確納入“除外責任”的危險，例如汽車保險通常不承保的“戰爭”；所謂“非承保事故”，是指既沒有被保險合同明確納入保險責任，也沒有被保險合同明確納入除外責任的，處于合同空白地帶的危險。

特別需要說明的問題是，這一條司法解釋條文所規定的“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定”，不是多因致損，而是真偽不明，因此不能將這一規定等同于“比例因果關系說”或“分攤原則”。分攤原則并沒有取代因果關系理論，它在損害是由承保危險和未承保危險共同造成時，才有適用余地。本條司法解釋所規定的，不是承保危險與不保危險共同作用造成損失的情形，而是造成損失的原因系承保危險抑或不承保危險無法認定的情形，即致損原因真偽不明的情形。司法解釋規定保險人在致損原因無法查明的情形下，按相應比例承擔保險金給付責任，是對近因原則理論的重大突破，甚至是對因果關系理論的重大突破。這種理論創新的合理性，值得商榷。

2.審判實務現狀

最高法院《保險法司法解釋（三）》公布施行之后，第二十五條在審判實踐中被廣泛運用，鑒于該條規定在理論上的創新，以及“當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持”之表述存在很大解釋空間，由此出現了裁判尺度不統一的問題，以及法院忽視當事人就保險事故承擔舉證證明責任的問題。

有法院審理了一例意外傷害保險合同案件，意外傷害保險的被保險人在輪船上工作中，落水下落不明，被法院宣告死亡。審理案件的法院認為，“被保險人落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，則屬于保險責任范圍內，保險公司應承擔賠付責任；如果是非意外事件，則不屬于保險責任范圍，保險公司不承擔賠付責任。由于對落水原因不能做出判斷，故依照公平原則，在保險人和受益人間分攤損失，保險人賠償全部保險金額的50%”。這一裁判觀點是值得商榷的，被保險人落水，無非意外與非意外，所謂非意外落水實質就是自殺。按照最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十一條第一款的規定，保險人應當就被保險人自殺之事實承擔舉證證明責任，不能舉證證明的推定不存在自殺之事實。本案中固然存在落水致死系意外與非意外之爭議，但是鑒于保險人并不能證明存在故意落水的事實，因此被保險人死因不明的問題已經被保險人的舉證證明責任所吸收，應當判決保險人按照保險金額全額給付。

有法院審理了另一例意外傷害保險合同糾紛案件，意外傷害保險的被保險人在登山過程中，由海拔4890米的第二營地下撤到海拔4400米營地時突感身體不適，被緊急送往醫院后于當晚經搶救無效死亡。審理案件的法院認為，“被保險人死亡后遺體已經火化，導致其死亡原因不能確定……法院酌定保險公司按照保險金額90%的比例給付保險金”。在這一案件中，沒有任何證據證明被保險人存在受到意外傷害的事實，法院以死亡原因不能確定為由酌定保險人給付全部保險金額的90%，裁判邏輯難以令人信服。

上述案例絕非個別現象，進入“中國裁判文書網”，以“意外傷害保險”為關鍵詞，可以檢索出大量采取類似裁判思路的判決，法院以被保險人死因不明為由，酌定保險人按照某種比例承擔保險金給付義務，而對于死亡事故之性質、原因的舉證證明責任在所不問。

3.保險金請求權利人對于保險事故的舉證證明責任

《保險法》第二十二條第一款規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”這一款所規定的，是保險金請求權利人的舉證證明義務。被保險人一方索賠，需要承擔一定的保險事故及有關損失證明的舉證責任，這也符合“誰主張誰舉證”的基本原則。關于保險金請求權利人的舉證證明責任，應當注意以下幾個要點：

第一，保險金請求權利人就保險事故承擔舉證證明責任，首要一點在于證明造成保險事故的原因，即證明造成保險標的損失的危險，屬于保險人承保危險的范圍。造成保險事故的危險屬于保險人承保的危險，既是保險人就事故造成的損失結果承擔保險金賠付責任的必要前提，也是每一個保險合同所承保的危險范圍具有局限性的必然結果。在通常情況下，保險人并不親歷保險事故的發生，被保險人一方對于保險事故發生過程的參與度則要大得多，也更容易獲得與事故有關的證明資料，就事故原因承擔證明義務為當然之結論。應當以保險金請求權利人證明“是”為索賠之必須，而不應以保險人證明“不是”為拒賠之必須。例如在意外傷害保險的場合，應當由保險金請求權利人證明，造成被保險人死亡傷殘的原因是意外傷害事件，而不是疾病或者自殺自殘。保險人證明造成被保險人死亡傷殘的原因是疾病或者自殺自殘是有前提的，即保險金請求權利人的證明已經促成法官“存在意外傷害”的初步心證。

第二，由保險金請求權利人就保險事故的性質、原因和損失承擔舉證證明責任，具有防止道德危險的功能。在事故原因即致損危險真偽不明的情形下，如果認定保險人應當無條件地對損失結果承擔保險金給付責任，道德危險將難以抑制。

第三，對于保險金請求權利人證明義務的設定不能過于苛刻，其提交證據的證明力，對于致損危險的證明達到高度蓋然性的程度即可。正如有觀點所認為的，只有當投保人、被保險人、受益人未提供損失證明是由于故意或者重大過失，并且保險人能夠證明該義務的違反造成了保險事故的性質、原因和損失程度等難以確定的，保險人才不承擔賠償或者給付保險金的義務。

4.本條司法解釋的正確適用

有觀點認為，我國《保險法》自頒布后歷經多次修改，對其他保險基本原則都作出了規定，唯獨對因果關系未置一詞，成為立法的重要空白。這一觀點是錯誤的，現行《保險法》對于因果關系不但有體現，而且態度清晰明確，其第二條規定：“……保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任……”這一條文中，“合同約定的可能發生的事故”即為承保危險，“因其發生所造成的財產損失”即為承保危險與損害結果之間的因果關系，“承擔賠償保險金責任”即為前述因果關系成立情形下的法律后果。

無論如何，近因原則迄今仍然是保險法理論所公認的保險基本原則，在保險理賠時應當堅持近因原則不動搖，堅持承保危險與損害結果之間的因果關系說不動搖，堅持保險金請求權利人就致損危險屬于承保危險承擔舉證證明責任不動搖。最高法院在論述《保險法司法解釋（三）》第二十五條的理解與適用時，并沒有排除因果關系理論的適用，“需要注意的是，本條應以損失的發生存在爭議，且爭議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責事由之爭為適用條件，故并不免除受益人對保險事故發生以及保險人對免責事由之存在的舉證責任”。承保事故與非承保事故（或免責事由）共同作用導致損失結果發生，各種因素作用力比例難以確定的情形下，由法官行使自由裁量權，酌情判定保險人給付保險金的比例，方為恰當。

四、對本案的總結

本案是意外傷害保險合同糾紛案件，被保險人在居住的小區內行走過程中摔倒后死亡，遺體在未經行解剖檢驗的情形下被火化，造成死因不明。被保險人的繼承人起訴保險人，請求法院在該案中適用最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規定，判決保險人按照一定比例給付保險金。

審理本案的法院，以保險金請求權利人應當就被保險人死于意外傷害之事實承擔舉證證明責任為基本立場，以被保險人之遺體表面無外傷為由排除了其死于摔傷的可能，并且認為保險金請求權利人沒有提供證據證明被保險人的致死原因是意外傷害，進而判決保險人無須承擔保險金給付責任。這一裁判思路，正確判定了當事人的舉證責任，對于《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規定沒有作出機械解釋，是對于比例因果關系理論和分攤原則的正確適用，對同類案件的裁判具有借鑒意義。