淺談ZY市醫療保險改革存在的問題及改進建議

徐靜

摘要：醫療保險制度改革作為醫改的重要部分，不僅關乎人民群眾生活，而且關乎國家可持續發展。文章對ZY市醫療改革管理現狀、問題進行研究，提出其醫療保險改革管理流程的對策與建議，希望能構建推動其順利執行的流程體系，改進醫療保險改革管理流程存在的不足，增強ZY市醫療保險改革管理過程中的監管力度。

關鍵詞：醫療保險；存在問題；改進建議

一、前言

在國家對醫療保險改革越來越重視的今天，政府部門及相關機構必須要加強醫保管理工作，重視對醫療機構及其工作人員的監督管理，管理層次必須要向著縱度、深度全面推進，這樣才可以保證改革過程中涉及到的主體所取得的利益能夠相互協調，推動醫療保險改革穩步進行。

二、ZY市醫療保險改革管理流程存在問題

第一、多頭管理、管理混亂。ZY市醫療保險改革事業由衛生部門、人力資源與社會保障部門、財政、審計和食品藥品等多個公共部門共同負責。其中，衛生部門、人力資源與社會保障部門為“直接辦事處”，其他部門分別根據自身公共職責，發揮輔助性作用。不同部門各自為政，其目的在于不發生僭越之事，在實際工作開展中，由于各部門之間既沒有實現信息共享，也沒有建立有效的溝通機制，各自為政的局面使得ZY市醫療保險改革的管理出現管理盲區，而這也成為ZY市醫療保險改革出現問題的主要原因之一。以醫療機構收費高問題的投訴問題為例，ZY市許多旗縣都未設立專門的管轄部門。例如，為了尋找某旗關于受理醫療機構亂收費問題的地方，筆者先后電話走訪了該旗的“醫保局”、“消費者協會”、“物價局”和“藥監局”等部門，結果，當地醫保局表示，本部門只受理有關醫療保險報銷等事宜；消費者協會表示，此項工作不歸本部門管理；物價局表示，部門只管理藥品定價問題；藥監局表示，本部門主要管理藥品管理安全問題。各部門都一致表示，投訴內容不在本部門管轄范圍內，讓去其他部門投訴。近些年來，因“醫院亂收費”、“醫療事故”等問題引發的醫患惡性事件在各地方頻繁發生。

第二、政策執行方式欠妥當。ZY市醫療保險改革中所存在的問題，還與當地所實施的政策和改革辦法不健全有著緊密地聯系。諸如ZY市醫療機構過度關注市場化運行和多數百姓認為看病難、看病貴的問題，反映出了ZY市醫療機構服務差這一情況。而政策對公立醫療機構的過度關懷，是為關鍵誘因之一。目前，ZY市的醫保定點機構多以公立醫院和其它衛生系統為主，如此的好處就是，即便財政減少了對公立醫院的撥款計劃，但為其提供了消費群，故此，公立醫院不必擔憂患者數量問題。而也正是公立醫院在不經過任何競爭，就順理成章的成為醫保定點醫院，醫療機構雖然被推向了市場，但卻無需尊崇“顧客至上”的市場化運行規律。

第三、監管機制不健全。目前，ZY市出臺一些有關于醫療保險體制改革的政策條例，都提到了關于醫療機構監管、醫療報銷制度監管等問題，也初步搭建起了相關的監管系統。以醫療機構系統監管工作為例，ZY市不僅明確了衛生部門、物價部門等部門對醫療機構的監管職能，也通過電子信箱和電話等方式，建立起了醫療報銷投訴機制。但就整體情況來看，當地的醫療機構監管機制依然停留在形式化階段。ZY市有關與醫療機構的投訴反饋系統卻未建立起來，即：當地既沒有設計出有針對性的診療滿意度評分系統，也沒有量表分析參保人的訴求，因此，無法將醫療機構所存在的問題進行準確把握，從而耽擱了醫療機構服務改善工作。

三、ZY市醫療保險改革管理流程改進建議

第一、重建組織架構，實行單線管理。首先應當統一醫療保險改革管理經辦主體，負責ZY市三項醫療保險的經辦工作。這樣不僅能降低經辦機構管理成本和運行成本，避免在重復建設中造成的浪費，又能降低定點機構的經營成本，而且能有效避免重復參保、重復報銷等現象的發生，最終，既能給醫療衛生機構帶來方便，又能滿足百姓就醫看病的需要。根據《社會保險法》精神，結合當地實際情況，ZY市社會保險局在管理水平、經辦能力、信息系統等領域具有很大優勢，因此三項醫療保險均可由ZY市社會保險局經辦。另外，醫療保險與每個人的生活息息相關，于其它險種相比較而言它本身又存在很多復雜的難題，比如在征收、審核、結算管理等方面存在復雜性和特殊性，因此還可以由醫療保險局專門負責醫療保險的經辦工作。這兩個方案的實施，都能為ZY市實現統籌城鄉醫療保險制度奠定良好的經辦基礎。

第二、構建協調機制。設立專門的經辦部門之后，部門除了要對口參保人（或單位），辦理醫療保險審批、報銷等各項工作，還要對ZY市財政部門撥發的醫療衛生經費實施統一管理，對醫療定點機構的工作實施監管，為參保人提供申訴窗口。此外，部門還應聯合ZY市民政部門和人力資源與社會保障部門進一步落實各類百姓的醫保參保工作；聯合藥監部門管理好各醫療定點機構的藥品安全問題，聯合審計部門（可以是社會審計單位）做好各項醫療衛生經費使用的審計。

第三、加大立法建設。在醫療保險監管機制的建立上，需要“注重頂層結構的設計，提高醫療保險立法層次，注重中央立法和地方立法的結合，進一步確保用法律保障醫療保險的監管”。在國家立法層面上，可以在各項法律法規中增加一些與社會保險、醫療保險過程中監管相關的內容，可以制定專項的醫療保險管理條例，在專項的條例中對醫療保險的監管進行具體規定，增加監管條例在各類條率中比重，注重可操作性，不斷對醫療保險監管相關標準體系構建進行完善，用較為完善的體系來指導醫療保險監管的實際操作。在地方立法層面上，要更加注重結合實際，因地制宜，在分析不同地區存在的不同監管問題基礎上，制定出切實有效的監管方案。

第四、加強監管體系構建。引入第三方監管機制，獨立于醫療保險經辦機構和醫療保險定點醫療機構，由醫學專家、醫院管理專家、經濟學專家和社會學專家等組成。通過第三方監管體系的設立，能夠公平公正的對與醫保相關事宜進行調查、協調和仲裁，并定期對事件處理意見和結果進行發布，從而切實維護參保人利益，保證每一項醫保基金都能得到合理使用，促進醫療保險行業不斷完善和發展，擴大覆蓋面，讓參保人從中受益。

第五、構建完整的監管反饋體系。首先，要做好準入工作。實施監管必須先確定準入標準，這個準入標準要合理科學，包括定點醫療機構準入標準、醫保醫師準入標準、醫保藥品準入標準和參保人準入標準等。在準入上對各項指標、各類資質進行監管，從源頭上避免醫保基金濫用；其次，要做好評價工作。醫保監管在嚴準入的基礎上，還要做好評價，如果不重視評價工作，可能會造成有些內部機構人員有恃無恐，影響整個監管工作成效；最后，要做好獎懲工作。注重建立健全獎勵長效機制，保障醫保監管體系穩定健康運行。

四、結論

一直以來，醫療保障都是黨和國家十分重視的社會問題，它是關乎人民群眾生活和百姓安居樂業的大事。隨著人民生活水平的日益提高，百姓對各項公共服務的質量越來額重視，維權意識也不斷增強，對醫療保障水平的要求也越來越高。通過分析ZY市醫療保險改革管理流程分析與流程再造問題，可以發現，城鄉醫療機構發展不均衡，醫療機構過度專注于市場化運轉，百姓看病難、看病貴和部分人員重復參保是為幾個亟需解決的問題。為了改善這些問題，需要通過以下路徑加以解決：第一、建立統一的醫療保險管理機構，明確職責；第二、加大立法建設和完整政策制度；第三、提升醫療服務質量；第四、加強監管體系建設。

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（作者單位：南開大學）