溫陽通絡法治療寒濕痹阻型強直性脊柱炎的療效

谷家立　馬瑩

摘要 目的：觀察溫陽通絡法治療寒濕痹阻型強直性脊柱炎（AS）的臨床療效。方法：選取2016年1月至2017年3月南京理工大學醫院收治的寒濕痹阻型AS患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組給予西醫常規治療，觀察組在對照組治療基礎上給予溫陽通絡法治療。2組均以4周為1個療程，治療3個療程后，比較2組治療前后主要臨床指標（胸廓活動度、枕墻距、指地距、Schober試驗）、AS功能活動評分[巴氏強直性脊柱炎活動指數（BASDAI）、巴氏強直性脊柱炎功能指數（BASFI）]、實驗室檢查指標[紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）]的改善情況，并比較2組臨床療效。結果：與治療前比較，2組治療后胸廓活動度和Schober試驗測量值均顯著升高（P<0.05），枕墻距和指地距均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標改善程度更為顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；2組治療后BASDAI評分和BASFI評分均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述評分降低程度更為顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；2組治療后ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標降低更為顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組總有效率為90.0%，顯著高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：溫陽通絡法聯合西醫常規治療寒濕痹阻型AS能夠抑制患者機體炎性反應，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱功能。

關鍵詞 強直性脊柱炎；寒濕痹阻型；溫陽通絡法；強直性脊柱炎功能活動；實驗室檢查

Abstract Objective：To observe the therapeutic effects of Wenyang Tongluo Therapy on cold-dampness obstruction type ankylosing spondylitis （AS）.Methods：A total of 60 patients with cold-dampness obstruction type AS treated in Nanjing University of Science and Technology Hospital from January 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group.The control group was treated with conventional method while the observation group was treated with Wenyang Tongluo Therapy on the basis of the same treatment for 3 courses （4 weeks as a course）.The clinical effects and the improvement of main clinical indexes （thoracic activity，occipital wall spacing，finger-ground distance，Schober test），AS functional activity score [Barthol′s ankylosing spondylitis activity index （BASDAI），Pap spirometry ankylosing function index （BASFI）]，laboratory test indicators [ESR，C-reactive protein （CRP），tumor necrosis factor-on index，and interleukin-6 （IL-6）] were compared before and after treatment.Results：After treatment，the thoracic activity and Schober test score were significantly increased （P<0.05），and the occipital wall spacing and finger-ground distance were significantly decreased （P<0.05）.The improvement of the above indicators was more significant in the observation group，and there was a statistically significant difference between the groups （P<0.05）.Both BASDAI and BASFI scores decreased significantly after treatment in both groups （P<0.05），and the above scores decreased more significantly after treatment in the observation group，with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）.After treatment，the levels of ESR，CRP，IL-6 and TNF-were significantly reduced in both groups （P<0.05），and the decrease of the above indicators was more significant in the observation group，with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）.After treatment，the total effective rate of the observation group was 90.0%，which was significantly higher than 66.7% of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The combination of Wenyang Tongluo Therapy and conventional treatment in treating cold-dampness obstruction type AS can inhibit the body inflammatory response of patients，quickly relieve the patient′s clinical symptoms and signs，and help to improve the spinal function of patients.

Key Words AS； Cold-dampness obstruction type； Wenyang Tongluo Therapy； AS functional activity； Laboratory test indicators

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.032

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一類以侵犯中軸關節為主要特征的慢性進行性自身免疫性疾病。本病發病緩慢、隱匿，病理改變一般從骶髂關節開始，從下而上逐漸累及腰椎、胸椎、頸椎及周圍關節，患者主要表現為腰背部疼痛不適、臀部疼痛、足跟痛、足底痛以及脊柱和胸廓活動受限，部分患者還會伴有虹膜炎、肌腱端炎、肺部病變等關節外癥狀，隨著病情的發展，關節逐漸融合，最終可導致脊柱關節畸形甚至功能喪失，嚴重影響患者的身體健康和生命質量[1-2]。盡管AS是一種長期存在的公共健康問題，但目前西醫尚缺乏特效治療手段。目前，西醫治療AS主要以糖皮質激素、病情改善類抗風濕藥、非甾體抗炎藥和生物制劑為主，雖能有效控制病情發展，但前3類藥物長期使用易產生嚴重的不良反應，生物制劑雖療效顯著，但費用昂貴，且停藥后復發率較高，患者依從性較低[3]。中醫治療AS具有豐富的經驗和獨特的優勢，中醫認為本病的發生的基本病機是患者腎精不足，正氣虛弱，衛外不固，寒濕之邪乘虛入侵，導致寒濕、痰瘀內生，經脈痹阻，久而發為本病。在治療方面，既強調辨證論治，又注重辨證與辨病相結合，治療手段多種多樣，既能快速改善患者臨床癥狀，又能獲得確切的遠期療效。本研究選取60例寒濕痹阻型AS患者為研究對象，采用隨機對照試驗方法，以西醫常規治療為對照組，溫陽通絡法聯合西醫常規治療為觀察組，通過觀察比較2組治療前后主要臨床指標、AS功能活動狀況及實驗室檢查指標的改善情況，以期為臨床治療AS提供借鑒經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月我院收治的AS患者60例為研究對象。年齡20～45歲，按照隨機對照的臨床試驗原則分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男19例，女11例；年齡20～45歲，平均年齡（35.3±3.2）歲；病程3～20個月，平均病程（9.5±1.1）個月。對照組中男20例，女11例；年齡22～43歲，平均年齡（34.5±3.1）歲；病程4～19個月，平均病程（9.7±1.2）個月。2組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照《中華風濕病學》[4]：1）腰背疼痛持續3個月以上，休息后疼痛加重，活動后癥狀有所緩解；2）腰椎前后和（或）側屈時活動受限；3）胸廓活動度遠低于正常同齡人；4）附著點壓痛，Schober試驗（+），枕壁、指地試驗（+）；5）X線提示骶髂關節處存在輕微炎性浸潤，關節周邊存在致密影，關節之間空隙變小。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]對寒濕痹阻證的規定，主癥：脊背、腰骶部疼痛，腰酸膝軟，晨僵，伴活動障礙；次癥：肢體困頓，四肢冷痛。舌脈：舌質淡，舌苔白，脈弦滑。

1.3 納入標準 入組前1周內未采用非甾體抗炎藥治療，入組前1個月未使用其他改善AS病情的藥物治療，入組前3個月內未采用生物制劑治療，自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）排除合并系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等其他風濕病者；2）排除合并嚴重關節畸形等影響脊柱、骶髂關節功能的疾病者；3）排除合并心、腦、肝、腎、肺、造血系統等嚴重原發性疾病者；4）合并精神障礙疾病者；妊娠期、哺乳期女性；治療依從性差者。

1.5 脫落與剔除標準 臨床資料不全者；治療期間參加其他試驗，影響療效判定者；試驗中途退出者；治療過程中出現嚴重并發癥或治療后失訪者等。

1.6 治療方法 1）對照組給予柳氮磺胺吡啶腸溶片（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020840），4粒/次，2次/d。2）觀察組在對照組治療基礎上給予溫陽通絡法治療，組方：附子30 g，熟地黃、桂枝各20 g，白芍、羌活、獨活、淫羊藿、懷牛膝、薏苡仁各15 g，杜仲、防風、鹿角膠各10 g，白芥子、麻黃、甘草各6 g。結合臨床辨證加減，疼痛劇烈者，加用乳香、沒藥、延胡索；僵硬明顯者，加用白僵蠶、全蝎、炮山甲；舌邊尖紅者，去淫羊藿、加用知母、威靈仙、絡石藤。水煎，1劑/d，早晚溫服。2組均以4周為1個療程，治療3個療程后評估療效。

1.7 觀察指標 1）主要臨床指標：比較患者治療前后胸廓活動度、枕墻距、指地距、Schober試驗改善狀況。2）強直性脊柱炎功能活動狀況：分別使用巴氏強直性脊柱炎活動指數（BASDAI）和巴氏強直性脊柱炎功能指數（BASFI）評估患者脊柱功能活動狀況。3）實驗室檢查指標：測量比較患者治療前后紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定的療效標準，臨床痊愈：腰骶部疼痛、晨僵等主要癥狀消失，脊柱活動無任何限制，紅細胞沉降率等指標恢復正常，X線檢查提示骨質病變有明顯改善；顯效：腰骶部疼痛得到顯著緩解，晨僵癥狀消失，脊柱活動范圍明顯增大，紅細胞沉降率等指標接近正常，X線檢查提示骨質病變有所緩解；有效：腰骶部疼痛得到一定緩解，伴有輕微晨僵，脊柱活動范圍有所改善，紅細胞沉降率降低，X線提示骨質病變稍有緩解；無效：腰骶疼痛、晨僵等主要臨床癥狀、體征及指標無任何改善，甚至加重。臨床痊愈率+顯效率+有效率為總有效率。

1.9 統計學方法 采用SSPS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為90.0%，明顯高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組主要臨床指標比較 2組治療前胸廓活動度、枕墻距、指地距、Schober試驗各測量值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組胸廓活動度和Schober試驗測量值均顯著升高（P<0.05），枕墻距和指地距均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標改善程度更為顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組強直性脊柱炎功能活動比較 治療前2組BASDAI評分和BASFI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，2組治療后BASDAI評分和BASFI評分均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述評分降低程度更為顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組實驗室檢查結果比較 2組治療前ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，2組治療后ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標降低程度更為顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是臨床常見的進行性炎性疾病，以腰痛、腰部僵硬、關節腫脹、足底痛以及脊柱和胸廓活動受限為主要表現，并伴有滑膜炎、中軸肌腱端炎等并發癥，晚期可誘發脊柱強直，臨床具有一定致殘性。流行病學調查顯示，我國AS發病率為0.2%～0.4%，發病以青壯年男性為主，且具有起病隱匿、進展緩慢及誤診漏診率高等特點，臨床若得不到及時治療，可導致關節功能喪失，嚴重影響日常生命質量[6]。AS的病理機制較為復雜，具體發病機制尚不明確，目前臨床多認為炎性反應失控是導致AS發生發展的主要原因[7]。ESR檢查是一種較為重要的血清非特異性指標，其對機體有無炎性反應和有無活動性病變等多種疾病的診斷和治療有一定的參考價值。CRP是機體重要的炎性反應指標，其血清水平與機體炎性反應程度具有良好的相關性，并隨病變消退、組織、結構和功能的恢復降至正常水平，故常被臨床用作病程檢測和預后評估的重要指標。IL-6是由成纖維細胞和活化的T細胞釋放產生的促炎淋巴因子，當機體發生炎性反應時，其水平會出現大幅度升高。TNF-α是臨床上常用的炎性反應評估指標，當機體組織受損或感染病菌后，TNF-α表達水平會顯著升高。張海龍等[8]研究發現，AS患者受到微生物入侵后，體內血清CRP、IL-6和TNF-α等水平會出現異常升高，進而導致炎性反應程度加重。

AS歸屬中醫“骨痹”“大僂”等范疇，本病根本病機在于患者腎精不足，寒濕痹阻型是其常見的證型。中醫理論認為，腎精乃立命之本，腎精虧虛，骨髓無以生化，則骨骼脆弱，腰膝酸軟，不耐勞作；腎精虧虛，精不化血，筋骨不得濡養，則面色無華，筋脈攣急，屈伸不利，周身作痛；再者，腎精虧虛，元氣不足，風濕寒邪乘機而入，寒濕、瘀血痹阻于經脈，久而發為骨痹。總之，本病為本虛標實之證，腎陽虛衰為其本，寒濕之邪為其標，治療當以溫陽散寒、除濕止痛為法。本研究所用溫陽通絡法以附子、熟地黃、鹿角膠為君藥，具有回陽救逆、補腎益精、散寒止痛之功。桂枝、白芍、淫羊藿、懷牛膝共為臣藥，其中桂枝溫經通絡、助陽化氣；白芍柔肝止痛、養血斂陰；淫羊藿溫陽除濕、強筋健骨；懷牛膝補肝益腎、強筋健骨。羌活、獨活、薏苡仁、杜仲、防風、白芥子、麻黃共為佐藥，其中羌活祛風除濕、通利關節，長于行上焦而理上；獨活祛風勝濕、宣痹止痛，長于行下焦而理下。羌活、獨活一上一下，直通足太陽膀胱經，共奏驅風勝濕、散寒止痛之功。薏苡仁健脾、除痹、勝濕；杜仲補肝腎、強筋骨；防風驅風、除濕、固表；白芥子祛寒、利氣、通絡；麻黃溫散寒結。甘草調和諸藥為使。諸藥配伍，共奏溫陽通絡、驅風除濕、散寒止痛之功。現代藥理學研究表明，附子中的烏頭類生物堿成分能夠有效抑制炎性滲出，緩解疼痛癥狀，附子多糖具有增強機體免疫力的作用；熟地黃多糖具有促進造血和增強機體免疫功能的作用[9]；桂枝中的桂皮醛成分具有顯著的鎮靜和鎮痛作用[10]；白芍總苷具有顯著的鎮痛、止痙作用，并能有效抑制多種急性、慢性和免疫性炎性反應[11]；淫羊藿具有促進成骨細胞增殖和提高成骨細胞活性的作用[12]；羌活和獨活水煎液均具有顯著的抗炎、鎮痛活性；杜仲能夠促進成骨細胞增殖、分化，抑制破骨細胞生長，并能通過促進骨髓間充質細胞增殖和礦物質化來改善骨密度及骨小梁微體結構[13]；防風多糖能夠顯著提高卵巢切除后骨質疏松大鼠的骨密度；甘草多糖能夠通過刺激T淋巴細胞增殖發揮增強機體免疫力的作用[14]。

本研究中，觀察組給予溫陽通絡法治療配合口服柳氮磺胺吡啶腸溶片，對照組僅給予口服柳氮磺胺吡啶腸溶片治療，結果顯示，觀察臨床總有效率顯著高于對照組，提示溫陽通絡法能夠與常規臨床西藥起到協同的治療效果，有助于提高臨床療效。觀察組治療后胸廓活動度和Schober試驗測量值均顯著高于對照組，枕墻距和指地距均顯著低于對照組，提示溫陽通絡法能夠有效緩解患者全身癥狀體征，提高肢體運動能力，降低疾病活動度。BASDAI和BASFI是臨床評估AS患者脊柱功能狀況的重要指標，本研究中觀察組治療后BASDAI和BASFI評分均顯著低于對照組，提示溫陽通絡法能夠改善AS患者脊柱活動障礙，提高脊柱活動度，有助于促進脊柱功能恢復。觀察組治療后血清ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組，提示溫陽通絡法能夠有效抑制機制炎性反應，下調ESR水平和炎性反應介質水平，這可能是其提高臨床療效的關鍵機制之一。

綜上所述，溫陽通絡法治療能夠抑制AS患者機體炎性反應，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱生理功能。

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（2018-06-25收稿 責任編輯：楊覺雄）