美國、芬蘭、新加坡慢性病防控管理的經驗及對我國的啟示

王瑩 徐志祥 張彩霞

摘 要 目的：為提高我國慢性病防控管理能力提供建議。方法：通過研究國際常用慢性病管理模型及國外典型國家（美國、芬蘭、新加坡）的慢性病防控機制，總結國外慢性病防控經驗，并提出其對我國的啟示。結果與結論：慢性病護理模型和慢性病創新照護框架是國際上最具影響的兩種慢性病管理模型。針對慢性病管理，美國提出了健康社區計劃、芬蘭建立了北卡項目、新加坡推出了全科醫師初級護理網絡計劃。國外慢性病防控經驗包括政府頂層設計保障慢性病防控機制順利運行、廣泛的多元合作促進防控工作的實施、基于社區開展多形式的健康促進活動、通過信息技術的支撐助力慢性病防控全程管理。我國在完善慢性病防控管理方面，政府應發揮主導作用、建立多部門協作聯動機制，加強健康教育與健康促進、突出慢性病一級預防理念，推進慢性病管理信息化建設，加強全科醫師的培養建設，推廣政府和社會資本合作示范項目建設、釋放社會投資潛力，以切實提高我國慢性病防控管理能力。

關鍵詞 慢性病；管理模式；慢性病護理模型；慢性病創新照護框架；國際經驗；啟示

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide suggestions for improving the management ability of chronic disease prevention and control in China. METHODS： Through studying international common chronic disease management model and chronic disease prevention and control mechanism of typical foreign countries （the United States， Finland， Singapore）， the experience of foreign chronic disease prevention and control were summarized and the enlightenment to China was put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： The chronic care model and innovative care for chronic conditions framewark are the most influential chronic disease management model in the world. Referring to chronic disease management， the United States put forward healthy community plan； Finland established North karelia project； Singapore put forward primary nursing network plan of general practitioner. The experience of foreign chronic disease prevention and control include that top-level of government ensure smooth operation of chronic disease prevention and control mechanism； multiple forms of community-based health promotion were carried out； the implementation of information technology supported the whole process of chronic disease prevention and control. In perfecting the management of chronic disease prevention and control， it is necessary to give full play to the leading role of the government， establish a multi-section collaboration mechanism， strengthen health education and promotion， highlight the concept of primary prevention of chronic diseases， promote information construction of chronic disease management， strengthen the construction of general practitioners training， promote the construction of Public private partnership demonstration projects， release the potential of social investment and improve the ability of preventing and controlling chronic diseases in China.

KEYWORDS Chronic disease； Management model； Chronic care model； Innovative care for chronic conditions framewark； International experience； Enlightenment

慢性病往往持續時間長，是遺傳、生理、環境和行為因素綜合作用的結果，具有高發病率及死亡率，是嚴重威脅健康的一類疾病[1]。2017年世界衛生組織（WHO）發布的慢性病實況報道表明，慢性病每年導致4 000萬人死亡，占全球總死亡人數的70%；據預測，到2030年，每年死于慢性病的人數將增至5 500萬人[1]。國家衛生和計劃生育委員會公布的《中國疾病預防控制工作進展（2015年）》顯示，慢性病致死率居全國總死亡率之首，致死人數占總死亡人數的86.6%，其疾病經濟負擔占總疾病負擔的70%[2]，已成為影響我國經濟社會發展的重大公共衛生問題。國外對慢性病的防控管理研究起步較早，Wagner EH等[3]開發的慢性病護理模型和WHO提出的慢性病創新照護框架已在國際上得到廣泛應用。2010年，衛生部辦公廳《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》和2017年國務院辦公廳《中國慢性病防治工作規劃（2017-2025年）》等系列文件的印發，標志著我國慢性病管理工作進入了國家健康戰略。近年來，我國在試點省市開展了慢性病防控管理工作，已取得顯著成效，逐步形成了具有中國特色的慢性病防控體系。然而，我國在慢性病防控管理中依然存在諸多挑戰，如我國人口眾多且老齡化嚴重，衛生資源配置不均，人才隊伍缺乏，政府主導、多部門協作、專業機構支撐、全社會參與的防控網絡尚未形成等[4]。美國、芬蘭和新加坡經過多年探索實踐在慢性病管理領域已取得諸多顯著成效：（1）優化了醫療資源的配置；（2）延緩了并發癥的發生；（3）增強了全民健康意識；（4）讓患者逐步實現自我管理；（5）降低了醫療費用；（6）改善了人群健康狀況，提高了人群生命質量[4]。因此，本文對此3個國家慢性病防控管理機制、舉措及經驗進行研究，以期對提升我國慢性病管理能力有所啟示。

1 慢性病管理理論框架

1.1 慢性病護理模型

慢性病護理模型（Chronic care model，CCM）由Wagner EH等[3]于1998年開發，在國際上具有很高的影響力，已在歐美國家被驗證用于哮喘、充血性心力衰竭及糖尿病等慢性病患者的護理。CCM不是一成不變的理論模型，當新的影響因素出現時，該模型能夠靈活地改變而不斷完善，這也是從事慢性病管理的組織和專業人員普遍采用該模型的主要原因[5-6]。CCM由6個主要元素組成：衛生保健組織、臨床信息系統、決策支持、服務系統設計、自我管理支持、資源和政策，這6個元素相互協作，共同促進慢性病患者的高質量護理。該模型注重以患者為中心，在保證護理質量與安全的前提下及時實施有效、協調、持續的循證護理，提出了慢性病管理需要積極的社區資源和良好的政策環境，完善衛生服務體系，進而達成患者與服務團隊的有效互動，改善患者健康狀況。該模式涵蓋范圍廣，可調動個人、群體、社會的積極性，增強公眾衛生保健意識，強調資源的優化配置，利用信息技術構建慢性病管理系統，建立電子檔案，通過患者使用的網絡監護設備，實時監測生理指標，為其提供管控同步化、個性化、系統化服務[7]。CCM模型見圖1。

隨著全球慢性病形勢愈發嚴峻，尋求更為有效的慢性病管理策略愈發迫切。然而，多項研究表明CCM已無法滿足當今慢性病的管理工作，因為CCM更偏重于面向臨床實踐，很難應用于預防和健康促進從業者[8]。2002年，加拿大卑斯省健康社區協會（BCHC）負責人Barr VJ等基于CCM和《渥太華健康促進憲章》對CCM進行了擴展，提出CCM模型擴展版（The expanded chronic care model，ECCM）。ECCM模型涵蓋了健康促進領域的內容，以便廣泛開展預防領域和健康促進方面的工作，強調了健康的社會決定因素在影響個人、社區和健康方面的內在作用，該模式將慢性病管理上升到公共衛生層面，創建公共政策支持環境，醫療衛生系統和社區協同跟進，全面系統地整合資源以實現健康促進的目標，明確社區在慢性病管理中的紐帶作用，強調了以社區為節點的慢性病預防與控制的管理模式[8]。ECCM模型見圖2。

1.2 慢性病創新照護框架

2002年，WHO結合發展中國家衛生系統和人群健康狀況提出了慢性病創新照護框架（Innovative care for chronic conditions framework，ICCC），該框架引入新的思想、方法及規劃以改善預防和管理慢性病的方式[9]。ICCC對衛生保健系統提出了新要求，即患者需要更廣泛的支持，患者不僅需要得到貫穿時間、環境和衛生服務提供者有計劃的綜合照護外，還需要自我照護技能，患者及家庭需要社區及政策的支持以便有效地管理和預防慢性病。ICCC從宏觀（政策環境）、中觀（衛生保健組織和社區）和微觀（患者及家庭）3個層面討論衛生保健系統的結構，以及如何促進慢性病的管理[9]。ICCC模型要求政府制定政策，營造良好的政策環境，強化領導作用，提倡政策一體化，加強伙伴關系，供資以及調撥資源；社區和衛生機構籌集和協調衛生資源，培養專業化衛生保健團隊，以社區為單元與居民積極開展簽約服務，為其提供集診療、隨訪、健康促進、轉診、康復保健為一體的服務模式，支持提高患者自我管理的能力[10]；此外，ICCC強調了患者和家庭的作用，并使他們與社區和衛生保健組織形成密切聯系，加強慢性病患者間互相幫助及防控經驗的交流共享，提高患者自我管理能力。管理系統化是ICCC的核心，衛生保健系統微觀、中觀和宏觀等層面協同跟進、共享，改進慢性病照護的目標，消除系統間的界線，使衛生保健組織、社區、政策環境及患者真正做到一體化。ICCC模型見圖3。

2 美國、芬蘭、新加坡慢性病防控管理措施

2.1 美國健康社區計劃

美國最早提出了疾病管理這一概念，現已形成較為成熟的慢性病管理策略。2003年，美國疾病控制與預防中心（CDC）研究數據表明，社區在塑造人群生活、學習、工作等方面有重要影響，對人群健康起著關鍵作用。因此，CDC與各州地方衛生部門、保險公司、教育機構、新聞媒體等機構合作在所轄40個社區開展實施以循證和實踐為基礎的慢性病干預項目。項目以社區人群為中心，在當地居民區、學校、工作場所等環境中開展，對人群進行慢性病防控指導與管理，促進生活方式的積極改變。地方衛生部門在CDC的指導下制定有效政策，用制度規范人群的健康行為，促使其改變不良生活習慣；項目組與多部門開展合作，如與媒體機構開展健康促進教育，倡導健康生活方式，營造健康的生活氛圍；高校提供慢性病評估和知識宣講的平臺，協助項目組制定疾病評估計劃；藥房定期張貼識別哮喘、高血壓、冠心病等慢性病癥狀的信息，提高人群預防保健意識。社區全科醫師協助慢性病患者制訂保健目標，幫助實施疾病管理和預防計劃，定期對患者進行交流指導，并為患者提供就診和轉診服務，持續記錄和追蹤他們的健康數據。此外，該項目又超越了公共衛生服務的范圍，涵蓋了商業、交通和城市規劃等方面，如在社區規劃實施安全的交通線路，發展新的步行街道等[11-12]。

值得關注的是，該項目強調了政府部門和第三方機構在慢性病防控管理中的重要伙伴關系，這種關系為改善社區群體及個人的健康狀況提供新的思路并已成為在社區層面遏制慢性病的重要公共衛生手段，在擴大和維持健康社區計劃中發揮了重要作用。

2.2 芬蘭北卡項目

20世紀60年代末，芬蘭北卡累利阿省（以下簡稱“北卡省”）是全世界心腦血管疾病死亡率最高的地區，當時心腦血管疾病等其他慢性病通常被看作是衰老導致的退行性疾病[13]。然而，七國研究（Seven countries study）[14]和弗明翰研究[15]發現吸煙、不健康飲食及不良生活習慣與心腦血管疾病等慢性病明顯相關，這促使芬蘭開始開展慢性病防控工作。

在北卡省政府倡導下，1972年芬蘭社會事務和衛生部牽頭成立了北卡累利阿項目（North karelia project，以下簡稱“北卡項目”）[13]。政府促使衛生立法提高煙草稅收，突出社區預防保健工作，動員非政府組織與社會團體參與衛生工作籌措資金。北卡項目采取了基于社區的慢性病干預策略，核心目標是通過對社區內心血管病相關的危險行為和生活方式進行綜合干預，改變北卡省人群的危險因素譜。北卡項目堅持一級預防的原則與區域所有社區開展廣泛合作，同時努力爭取國家的支持[16]。北卡項目秉承社區間合作和將衛生融入到所有政策（Health in all policies）的原則，國家衛生部與當地衛生局密切合作，把高血壓測量及管理作為北卡省社區衛生中心的重要職能，并借助當地居民集會的機會，開展高血壓篩查工作。社區公共衛生人員對測出的高血壓人群進行登記注冊，推薦他們到社區衛生服務中心接受治療，并對接受治療的患者進行定期隨訪指導和監測患者的血壓控制情況、藥物服用情況和膳食、運動等生活方式的改善情況，為血壓控制困難人群提供重點幫助，定期向登記注冊的高血壓患者推送血壓控制信息。同時，項目組與當地媒體和社區組織機構通過開展健康促進活動增強人們健康意識，廣泛宣傳控制高血壓的重要意義，鼓勵個人積極與社區公共衛生人員配合，從根本上改變人們的不良習慣。這些有效的防治措施取得了巨大成績，極大地降低了心血管疾病發病率、死亡率，提高了全國人口的健康水平[17]。

2.3 新加坡初級護理網絡計劃

新加坡醫療服務包括公立和私立雙重體系，公立醫院僅提供20%的初級衛生保健服務，其余的80%則由獨立的私立診所提供。國家衛生部主要負責慢性病防控政策、項目和計劃的制定，以及協調醫院和社區衛生機構的疾病防控職能。2017年，新加坡衛生部推出全科醫師初級護理網絡計劃（Primary care networks，PCN），每個網絡由至少10家私人診所組成，成員診所可共用一組護士與護理協調員，為慢性病患者講解保健常識、提供護理咨詢和預約協調等服務，該計劃實現了3種范式的轉變：超越醫院到社區，超越質量到價值，超越醫療到保健。衛生部為全科醫師提供資金和行政支持，全科醫師利用資金和行政支持（包括資助護理顧問和護理協調員、建立慢性病登記處及交流分享護理實踐平臺）組織自己的護理團隊，遵循臨床要求，由醫師、護士和專職醫療人員組成的多學科小組提供護理，為糖尿病、高血壓和高脂血癥等慢性病患者提供整體協調的管理，以便更有效地監測和早期干預患者的臨床和護理結果，確保其遵循個性化護理計劃和治療，這種基于團隊的護理方法可以確保患者在社區中得到更好的照顧。PCN的框架的核心組件包括患者教育、預防措施、篩查并發癥、監測依從性和臨床結果、行為矯正和環境干預[18]。PCN慢性病管理計劃由11種元素構成：臨床實踐指南和臨床路徑，跨機構共享、響應和可訪問的患者信息系統，持續質量改進和臨床審核的方法，資源管理技術和系統，專業護理管理，特定慢性病的急診室管理，案例管理，患者的教育和咨詢，電話監控和跟蹤系統，基于社區的機會性健康檢查，國家疾病登記處。PCN采取了多管齊下的疾病管理方法，包括患者和家庭健康教育、促進自我管理、改變臨床護理過程、使用各種臨床工具和護理人員之間的交流計劃、對患者結果的反饋、以及支持這些活動的信息技術基礎設施。

3 美國、芬蘭、新加坡慢性病防控策略

3.1 政府頂層設計保障慢性病防控機制順利運行

美國的健康社區計劃、芬蘭的北卡項目、新加坡的初級護理網絡計劃能夠取得成功的一個重要前提是政府在項目開展實施之初進行了充分的調研，制定了科學的理論框架。政府對疾病的診治，對整個防治系統，以及對整體政策實施，進行實行的全面掌握控制。政府積極制定防控政策，加快出臺慢性病防控法律法規，政府的支持與各地區政府的支持有效結合，整合與推行政策，指導衛生機構具體工作的開展，同時定期對防控工作進行監督與評估。各級衛生機構之間相互協作，統籌調配衛生資源，數據實時共享，從而保障了計劃的順利實施。

3.2 廣泛的多元合作促進防控工作的實施

強調跨部門的多元合作是促進慢性病防控工作的關鍵。慢性病的防控是整個社會的責任，僅靠政府部門和衛生機構是不夠的，因為慢性病的防控是一個覆蓋范圍廣、長期的、連續性的工作，需要大量的服務人員和資金的持續注入。上述3個國家在慢性病防控中強調了跨部門多元合作，在項目實施過程中積極與政府部門、衛生機構、企業、社區、教育機構、新聞媒體和非政府機構開展廣泛的合作，充分利用發揮各機構的優勢，以吸引資金注入，衛生資源調配共享，宣傳慢性病防控的重要性。

3.3 基于社區開展多形式的健康促進活動

社區作為現代社會城鎮化的單元，客觀上已成為城市治理的新載體，美國、芬蘭、新加坡均基于社區開展的慢性病防控工作。著力提高健康教育專業隊伍素質，圍繞重大衛生問題，針對重點場所、重點人群，以社區、公共場所為基礎，開展多種形式的健康教育與健康促進活動，倡導健康的公共政策和支持性環境，提高群眾的健康意識和自我保健意識，達到營造健康的生活環境，培養健康的生活理念，優化社區健康服務和人群健康促進的目標。

3.4 信息技術的支撐助力慢性病防控全程管理

慢性病管理應用信息技術，建立患者專項檔案，監測患者的生理指標，并上傳患者的用藥、治療情況及病情控制情況，根據慢性病分級進行管理，一旦出現異常數據，經過專業培訓的慢性病醫師會及時聯系患者、調整治療方案，同時醫護人員會為患者提供關于慢性病管理方面的知識，適時提醒患者加強自我管理，同時幫助臨床醫師對患者進行個體化、系統的干預，實現慢性病全程動態管理，有效建立信息化、個性化、系統化、管控同步化的慢性病管理模式，并實現患者的家庭自我管理，醫療資源的合理利用，改善了衛生保健的狀況[19]。

4 美國、芬蘭、新加坡慢性病管理對我國的啟示

4.1 發揮政府主導作用，建立多部門協作聯動機制

我國應堅持統籌協調，統籌各方資源，健全政府主導，建立多部門協作聯動的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，加強完善法律政策的工作，要做到依法有據、依法防控、防治，加快國家層面法律法規的出臺。調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環境。同時，給政策執行、決策者建立完善的信息反饋溝通制度[20]。

4.2 加強健康教育與健康促進，突出慢性病一級預防理念

我國應加大預防的力度，堅持預防為主，密切部門間協作，從源頭上控制慢性病的發生、流行，特別是要強化健康教育和健康促進，動員全民參與，普及健康生活方式、科學指導合理膳食，降低人群危險因素暴露，營造促進健康的社會環境。通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育，充分利用大眾傳媒，廣泛宣傳慢性病防治知識，寓慢性病預防于日常生活之中，促使人們自覺養成良好的健康行為和生活方式，提高居民慢性病核心知識知曉率和居民健康素養水平[21-22]。

4.3 推進慢性病管理信息化建設

醫療衛生部門應做好規劃和信息管理工作，積極提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率[19]。全面推進慢性病的監測工作，依托全民健康保障信息化工程建設，構建慢性病信息管理系統，建設慢性病發病、患病、死亡及危險因素監測等數據庫，以便于為科學防控和評價防控提供科學依據。發展基于互聯網的醫療衛生服務，促進跨地域、跨機構就診信息共享，必須充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在慢性病管理中的作用[23]。

4.4 加強全科醫師的培養建設

慢性病管理應秉持“預防為主、防治結合”的原則，全科醫師在基層承擔著預防保健、常見病多發病診療和轉診、康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，是居民健康的“守門人”。控制慢性病發展的主要環節在于日常的監管照顧，這是基層醫療衛生機構的重要職能所在，僅靠在大醫院間斷而短暫的就診，難以實現全病程的有效治療和規范監測。政府應持續推進分級診療制度，優化衛生資源配置，加強社區衛生服務人員的專業素質，提升社區層面醫療保健服務能力，引導群眾科學有序就醫，從而強化對慢性病規范化管理[24]。據統計，截至2016年底，我國全科醫師共有20.9萬人，每萬人口僅擁有全科醫師1.51人[25]。目前而言，我國仍呈現出全科醫師數量偏少、素質參差不齊、待遇低、社會認知度低等諸多問題。因此，應著力改革完善績效工資制度，增加全科醫師收入來源，加大全科醫師職稱晉升傾斜力度，提高職業榮譽感，通過激勵機制提升全科醫師的崗位吸引力，加強培訓基地和師資隊伍建設，不斷提高人才培養的質量[25]。

4.5 推廣政府和社會資本合作示范項目建設，釋放社會投資潛力

政府應健全法規政策，優化支持政策，引導社會參與，通過推廣政府和社會資本合作（Public private partnership，PPP）模式，吸引社會資本參與慢性病防控項目投資、運營管理，提高慢性病服務供給能力和效率。推進“民辦公助”，支持社會力量建立醫療、康復、輔助器具等有關服務機構，在學科建設、人才培養等方面，享受與公立機構同等政策待遇，并鼓勵其參與承接政府購買服務[26]。

5 結語

在慢性病管理領域，政府政策支持和資金投入會產生直接推動作用，政府的介入方法包括直接投資設立相關疾病管理項目、發起疾病管理計劃并為提供服務的機構設立標準、推行服務人員認證標準等。通常政府扮演的角色有四個方面：一是教育，明確疾病管理的迫切性，設立疾病管理目標，以此鼓勵各類機構，包括保險公司、醫療機構、雇主、個人、慈善組織、高校等參與進來。二是推動服務方（醫療機構和專業服務人員）參與到這些項目中，并推動設立行業服務流程標準和人員培訓標準。三是劃撥資金建設疾病管理計劃，資金用于補貼服務方、建設醫患溝通平臺等，并進行數據收集。四是整合數據并聯合研究機構或高等院校進行有效性分析和評估，公開疾病管理項目的效果，并給出疾病管理項目改進的意見。

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（收稿日期：2018-02-07 修回日期：2018-05-21）

（編輯：劉明偉）