臨床藥學學科發展的“CDOR”模式設計

蔣先仲

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）18-2552-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.23

摘 要 目的：為我國臨床藥學的發展提供參考。 方法：分析現有臨床藥物治療團隊的學科結構需求，并應用品管圈管理和質量管理體系等理論分析目前我國臨床藥學發展困局，設計臨床藥學“CDOR”模式[即藥物治療方案審查（Check，C）、執行（Do，D）、優化（Optimise，O）、評價與研究（Research，R）]。結果與結論：當前藥物治療團隊相關環節工作的主要承擔者尚存在一定的專業知識/技能短板，藥物治療過程不能形成有效的“品管圈”，且現有藥物治療過程管理模式也不符合質量管理體系的管理思路。應用品管圈原理與質量管理體系原則設計的臨床藥學“CDOR”模型其4個臨床藥師站全程管理藥物治療過程，可以確保藥物治療安全、有效、合理；根據“CDOR”模式要求設計的與藥物治療過程各環節主要承擔者定位相適宜的臨床藥師站的配置與準入、臨床藥師的職稱與培養體系等，可有助于提升臨床藥師隊伍的能力和水平。但該模式的推行涉及到衛生、教育等多方面的改革，宜先行試點再逐步推開。

關鍵詞 臨床藥學；學科結構；品管圈；質量管理體系；“CDOR”模式；臨床藥師

ABSTRACT OBJECTIVE：Toprovide reference for the development of clinical pharmacy in China. METHODS：The development dilemma of clinical pharmacy in China was analyzed fromthe angle of needs for structure of discipline in present clinical pharmacy treatment team，quality control circle（QCC）and quality management system（QMS）. The“CDOR”mode [i.e. check， do， optimize and research of drug treatment plan] of clinical pharmacy was designed. RESULTS & CONCLUSIONS： Main undertaker of present drug treatment team still have certain espertise/skills shortcomings. Effective “QCC” could not form during drug treatment. The existing management mode of drug treatment process does not conform to the management idea of QMS. Four “CDOR” clinical pharmacist workstations which designed by QCC management principle and QMS principle manage drug treatment course to guarantee safe， effective and reasonable drug treatment. According to the requirements of “CDOR” mode， the configuration and access of clinical pharmacist station， which is suitable for the position of main undertaker during drug treatment， professional tile and training mode of clinical pharmacists are designed， so as to enhance the ability and level of clinical pharmacists.But this model involves health， education and other aspects of reform. It is advisable to pilot the experiment first.

KEYWORDS Clinical pharmacy； Structure of discipline； Quality control circle； Quality management systems； “CDOR”mode； Clinical pharmacist

我國臨床藥學經過數十年的發展以及廣大臨床藥學工作者的共同努力，其工作內容從圍繞藥品供應與質量管理階段逐步發展到以患者為中心的藥學監護階段，取得了一定的成績。隨著人們對藥物治療質量要求的日益提高，臨床藥學工作在醫療團隊中所起的作用越來越重要。但現實是，我國的臨床藥學學科發展狀況仍差強人意[1-2]。造成這種狀況的原因包括，臨床藥學工作人員職業定位不清晰、人才培養機制不暢、技術隊伍解決實際問題的能力低、臨床參與度低等[3-4]。因此，有必要大力發展臨床藥學。由于學科發展受到職業需求、社會分工中所處的位置和作用、人才培養等多種因素的影響，筆者嘗試從臨床藥學學科結構需求、品管圈管理、質量管理體系等視角分析臨床藥學學科發展不佳的深層次因素，對臨床藥學學科定位、臨床藥師準入、職稱和人才培養體系等方面進行設計，旨在為我國臨床藥學的發展提供參考。

1 臨床藥學學科發展存在的問題

1.1 臨床藥學學科結構需求分析

當前我國藥物治療團隊學科結構分布有一定的不足，具體表現在疾病診斷、治療方案擬定、治療方案實施、核查與糾錯/效果評估與優化方案等方面工作的主要承擔者在知識或技能上的缺失，其學科結構需求見表1（表中，“藥學知識/技能”是指藥物制備+質量管理+藥物應用知識/技能；另外，為突出主題需要本表未納入技師角色）。

為達到安全、有效、合理的藥物治療目標，為患者提供最優質的藥物治療服務，有必要對藥物治療團隊中各崗位工作人員的學科結構和分工進行優化。從表1可見，治療方案的決策者（醫師）、治療行為的執行者（醫師+護士）均需補充足夠的藥物應用知識/技能。核查與糾錯、效果評估與方案優化的執行者（醫師+護士）除了需要補充足夠的藥物應用知識/技能外，還需要補充藥物制備、藥品質量管理和科研的相關知識/技能，這是藥物治療發展的客觀需求。那么，臨床藥師可否彌補醫師與護士的專業結構短板[5-8]？這值得我們進一步的探索。

1.2 品管圈視角

品管圈是一種解決工作過程、管理、文化等方面所產生的問題，用于提高產品質量和工作效率的重要管理方法，其主要體現在計劃（Play，P）、執行（Do，D）、檢查與評估（Check，C）、持續改進（Action，A）等4個方面。就臨床藥物治療過程來講，“疾病診斷+治療方案擬定”“治療方案實施+藥品質量管理與備用”“核查與糾錯”“效果評估與優化方案”大體上分別相當于品管圈中的P、D、C、A。其中，治療方案擬定（P）和治療方案實施（D）因主要承擔者（醫師、護士）的學科結構欠缺，存在一定的安全風險，即P、D過程的有效性與合理性受到質疑，也即P、D過程中存在較多的不可控因素；這時，醫師、護士或者管理者希望通過加強核查與糾錯（C，含事前審查與糾錯）、效果評估與方案優化（A）來確保藥物治療過程安全、有效、合理。這從品管圈的管理邏輯來講，是符合邏輯的，但關鍵是由誰來執行C、A這兩個環節。從表1可見，核查與糾錯、效果評估與方案優化的主要承擔者需要相對更全面的學科結構。另外，從品管圈的角度來講，C、A環節是屬于管理的高級環節，其執行者必須對P、D環節有深刻的認識，才能真正做好C、A環節的工作。因此，C、A環節的執行者必須具備更全面的學科知識和更高水平的相關技能以及充分的P、D環節實踐經驗，否則這將是一個失效的品管圈。而普通藥師學科結構更側重藥物知識，對疾病的認識相對比較薄弱，也不具備P、D環節的實踐經驗，提示在醫療實踐中試圖通過藥師簡單轉型來承擔C、A環節工作的設想難以達到品管圈對相關環節的人員要求。

1.3 質量管理體系視角

質量管理體系是指質量方面的指揮和控制體系。它強調產品質量是生產出來的而不是檢驗出來的。這個理念同樣適用于藥物治療過程，安全、合理、有效的藥物治療依賴于藥物治療全過程的良好運轉與互相協作，特別是疾病診斷，治療方案擬定，治療方案實施，核查與糾錯、效果評估與方案優化等環節。因此，補齊各個環節工作主要承擔者的學科結構短板，才可實現藥物治療全程質量管理。現有的臨床藥學工作主要包括參與臨床查房/會診/病例討論、處方/醫囑點評、藥品不良反應監測/上報、治療藥物監測、用藥評價、指導合理用藥、制訂個體化給藥方案、用藥咨詢、編寫藥訊、藥品品種審核等[9-11]，這些有的是藥物治療質量控制工作之一，有的是基礎輔助工作，還有的是參與學習性質的工作，總的來講不涉及藥物治療過程的核心要件，也難以分擔治療團隊的實際工作。另外，臨床藥師現有專業能力并不能滿足上述很多工作的專業要求，且缺乏相關專業能力的培養和實踐通道。這些碎片化、低效、非實際切入、補丁式的工作模式與質量管理體系的管理思路背道而馳，其效能和可持續性難以保證。

2 臨床藥學“CDOR”模式設計

2.1 臨床藥學學科定位與“CDOR”模式設計

藥物治療的原則是安全、有效、合理，但從上述學科結構需求、品管圈、質量管理體系等視角來看，要符合這一原則就應該補齊藥物治療過程中核心環節承擔者的學科結構和實踐技能短板。假設此處短板補齊的承擔者稱之為臨床藥師的話，那么臨床藥學學科則可以定義為：以實施藥物治療為核心，積極開展診療研究，推動藥物治療方法和水平進步的實踐科學。本研究基于這個定義，設計了臨床藥學“CDOR”[即藥物治療方案審查（Check，C）、執行（Do，D）、優化（Optimise，O）、評價與研究（Research，R）]模式，詳見表2。

2.2 臨床藥師站的配置與準入

從表2可見，住院藥師（初級臨床藥師）承擔的是部分護士的工作，中、高級臨床藥師承擔的是部分醫師的工作，這需要在臨床藥師資質與能力方面進行準入設定，并與現行的醫師、護士管理制度進行銜接，詳見表3。

從表3可見，按該模式設計：（1）護士人員將逐步有25%被初級臨床藥師代替，這個設計初衷是為了改善治療方案實施過程中相關人員的學科結構不足，并為中、高級臨床藥師的培養提供基礎人才儲備。但護士也不能完全被初級臨床藥師代替，首先是臨床藥師的培養成本是巨大的，不可能有足夠的初級臨床藥師來完全代替護士；其次，護士基礎工作量大，對人員的需求量大。采用一定比例的初級臨床藥師+護士的混合制，既可以最大限度解決藥物治療實施過程中的人員學科結構不足問題，亦可使人力資源使用合理化，同時滿足臨床藥師培養的需要。（2）臨床科室的醫師將有50%逐步被中、高級臨床藥師代替，內科科室的臨床藥師比例可以更高。這個設計初衷是為了既可以彌補現有藥物治療決策人員的學科結構不足，也可以釋放部分醫師的精力到診斷和非藥物治療手段（如手術）中去，同時還可以減少這部分醫師相對繁雜的基礎工作，如開具檢查單、填寫病歷記錄、下醫囑/處方等，其中臨床藥師開具醫囑/處方可以獨立決定，也可以由醫師協助決定。（3）藥學部的工作也應將重心轉移到臨床藥師的調配/培養/考核/評價、藥物治療過程的質控與安全/風險監管、臨床科研/教學/藥物臨床試驗監管等。

2.3 臨床藥師職稱體系設計

為與現行衛生系列專業技術職稱對接，臨床藥師職稱體系可以考慮進行如下設計（見表4）。

2.4 臨床藥師培養體系設計

從以上臨床藥學“CDOR”模式的設計來看，尚有很多問題需要解決，如臨床藥學專業的學歷教育如何設計，現有藥物治療團隊成員如何轉型，執業資格或職業準入問題如何與現行醫療管理政策銜接等。

2.4.1 學歷教育 因臨床藥學工作涉及到的學科結構及專業準入限制較多，建議實施長學制混合學歷的專業型博士培養機制，具體學制設計見表5～表8[表中，“N”階段是指護理階段（Nurse），“C”階段是指臨床階段（Clinic），“P”階段是指藥學階段（Pharmacy）]。

從表5～表8可見，這種新的臨床藥學專業學制設計既能讓臨床藥師的學科結構盡量做到全覆蓋，同時在學制上保持適度，不至于過長，還能符合國家的執業資格與職業準入的管理要求，并實現了對臨床藥師學歷的較高要求。

2.4.2 轉崗與規培 盡管筆者在前文中設計了詳盡的臨床藥師基礎人才培養體系（表5～表8），也根據藥物治療需要設計了合理的臨床藥師職責定位及臨床藥師站準入規則（表2～表3），但這個培養體系真正發揮作用還需要較長的過渡時間，不能滿足現階段臨床對臨床藥師的迫切需求。因此，筆者建議，可結合現行臨床藥師規培制度在符合條件的臨床科室進行轉崗試點，再逐步有序推行。臨床藥師轉崗與規培設計見表9。

從表9可見，這種設計在現行醫療體制下還是具備一定可操作性的，盡管不是很完備，但是在正規學歷教育培養的臨床藥學人才就位前不失為一種較好的過渡辦法。因此，在一定的時間段內臨床藥師的培養可實行轉崗與規培、學歷教育雙軌制，以盡快滿足臨床實際需要。此外，筆者還建議，可將D站規培合格的護士納入專科護士進行管理，以進一步提高藥物治療方案參與者的工作水平。

3 結語

由上文的分析可見，本研究設計的臨床藥學“CDOR”模式可切實保障藥物治療安全、有效、合理，對臨床藥學學科發展將起到一定的助力作用，同時還將對醫療服務模式、醫學研究、醫學教育、藥物開發等方面產生良性推動作用。但這種改變目前還涉及到很多法律上、制度上的約束，尚需相關部門大力支持[12]。因此，筆者建議可以先在一些具備條件的醫院與高校進行試點和探索。相信隨著謹言慎行模式的逐步推行，現行的普通藥師、臨床藥師概念將重新得到審視，臨床藥師最終會回歸到藥物治療的核心擔當者位置，與醫師共同為患者的藥物治療提供服務[13]。

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（收稿日期：2018-04-11 修回日期：2018-08-06）

（編輯：孫 冰）