脛骨骨缺損的治療進(jìn)展

許永秋　王文權(quán)

【摘要】 臨床上常見的骨缺損有外傷所致骨缺損、感染所致骨缺損、腫瘤切除后骨缺損和先天缺陷所致骨缺損。目前治療骨缺損的方法主要有骨移植術(shù)、外加固定術(shù)、膜誘導(dǎo)性骨再生等。自體骨移植術(shù)有可能給患者帶來更嚴(yán)重的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者持續(xù)存在疼痛與麻木等感覺；異體骨移植患者有可能會(huì)發(fā)生免疫反應(yīng)即病毒感染等；而骨替代的成骨和降解速度與患者本身不相匹配。因此，雖然目前治療骨缺損的方法并不少，但是哪種方法最適合患者仍存在不少爭(zhēng)議。

【關(guān)鍵詞】 脛骨； 骨缺損； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）16-0-03

Progress in the Treatment of Tibia Bone Defect/XU Yongqiu，WANG Wenquan.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-178

【Abstract】 Common clinical bone defects include，bone defect caused by trauma，bone defects caused by infection，bone defect after tumor resection，and bone defects caused by birth defects.At present，the method to treat bone defect include，bone transplantation，fixation，membrane induced bone regeneration.Autogenous bone transplantation may bring more severe trauma to patients，and patients will feel persistent pain and numbness.Patients with allograft immune response may occur virus infection，etc.And bone substitute osteogenesis and degradation speed itself is not matched with the patients.Therefore，although there are many methods to the treatment bone defect，there are still many disputes exist in which approach is best for patients.

【Key words】 Tibia； Bone defect； Treatment

First-authors address：The Peoples Hospital of Chongzuo City，Chongzuo 532200，China

脛骨骨缺損是指脛骨的結(jié)構(gòu)與完整性由于各種原因受到的損傷。脛骨承受著整個(gè)身體的重量，損傷后導(dǎo)致患者行動(dòng)不便，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著我國(guó)交通車輛的增多，創(chuàng)傷性脛骨骨損傷的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，這種損傷多為開放性，容易發(fā)生嚴(yán)重感染造成患者骨壞死，進(jìn)而形成骨缺損[2-4]。傳統(tǒng)方法治療創(chuàng)傷性骨缺損主要是將患者創(chuàng)口徹底清理后控制住感染，再行骨移植術(shù)，但是這種方法雖然效果可以，卻需要對(duì)患者進(jìn)行多次手術(shù)，不僅患者痛苦，治療時(shí)間長(zhǎng)而且費(fèi)用高，若患者缺損>4 cm，可使用的移植骨量也達(dá)不到[5-6]。最近幾年，出現(xiàn)了骨膜誘導(dǎo)再生技術(shù)與I1izarov技術(shù)等，為骨缺損的治療帶來了新的進(jìn)展，但同時(shí)也并存有較多的并發(fā)癥[4]。本文將就脛骨骨缺損的治療進(jìn)行系統(tǒng)性的闡述。

1 骨移植術(shù)

骨移植是將患者自己的骨骼或是他人的骨骼或是骨替代材料移植于患者骨缺損部位，使患者骨骼能夠恢復(fù)功能的手術(shù)過程。通常骨移植替代物包括有機(jī)的物質(zhì)、有機(jī)合成類物質(zhì)及無機(jī)材料三類[7-8]。有機(jī)物質(zhì)包括來自于同一個(gè)個(gè)體的自體移植骨和來自于另一個(gè)人的異體移植骨或是來自于其它物種的異種移植骨；有機(jī)合成類物質(zhì)物質(zhì)主要包括羥基磷灰石與骨誘導(dǎo)生物制劑。無機(jī)移植骨材料包括聚硅氧烷與多空聚乙烯機(jī)鈦網(wǎng)等[9]。按照移植骨的來源目前骨移植可分為：自體骨移植、異體骨移植與人工骨替代材料移植[10-11]。

1.1 自體骨移植

自體骨移植骨移植具有較高的安全性，且其成骨性、骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性及生物相容性都相對(duì)較好，移植的骨骼中帶有較多的血管，可以提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，并不會(huì)出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，是骨修復(fù)最佳的選擇[12-13]。但是，該手術(shù)需要耗費(fèi)6～10 h，并需要醫(yī)生具有較好顯微外科技術(shù)，若移植患者骨缺損較大且伴有血管損傷，則需要取自體較多的游離骨，增加了患者的痛苦，同時(shí)血管的吻合效果也不是很好[14]。

1.2 異體骨移植

當(dāng)患者骨缺損較大或?yàn)榱吮苊庾泽w骨移植對(duì)患者造成的二重傷害，可以選擇同種異體骨移植或者是異種異體骨移植，二種方法均對(duì)受體患者存在一定的免疫排斥反應(yīng)，其中，同種異體骨移植是異體骨移植治療骨缺損中較好的方法[3，15]。隨著骨庫的逐漸發(fā)展，同種異體骨移植已經(jīng)日益成為臨床中應(yīng)用最多的骨移植替代材料，這對(duì)脛骨大塊骨缺損的移植提供了一種途徑。異體骨移植成功的關(guān)鍵是骨端能夠連接并保持骨的力學(xué)強(qiáng)度。脛骨上端存在較大缺損的患者進(jìn)行骨移植手術(shù)時(shí)，并不需要完全將異體骨骼同化為自身骨骼，而是需要使異體骨與宿主骨能夠產(chǎn)生骨性連接，但并不被吸收，進(jìn)而起到長(zhǎng)期的支持和運(yùn)動(dòng)作用，外科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)該盡可能擴(kuò)大異體骨與宿主骨的接觸面積，從而使骨骼連接牢固穩(wěn)定，通常臨床會(huì)聯(lián)合應(yīng)用髓內(nèi)釘或鋼板進(jìn)行內(nèi)固定[10，16-17]。深部感染、骨延遲愈合或不愈合及疲勞性骨折是同種異體骨移植的常見并發(fā)癥，熟練的骨移植技術(shù)，恰當(dāng)?shù)墓潭ǎm量應(yīng)用抗生素及合適的負(fù)重時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)的成功具有一定的促進(jìn)作用[18]。

1.3 人工骨替代材料

目前骨移植的替代材料較多，主要有：骨水泥、生物陶瓷、脫鈣骨基質(zhì)及納米材料等。這些骨替代材料一般用于骨腫瘤切除后、壓縮性脛骨平臺(tái)骨折或跟骨骨折等的填充修復(fù)，而很少應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨缺損的治療。骨組織工程培養(yǎng)骨是一種新的骨替代材料，它采用工程學(xué)與生命科學(xué)的原理，將活組織培養(yǎng)出，用于臨床骨缺損的治療[11]。雖然，骨組織的培養(yǎng)目前仍舊處于起步階段，骨組織培養(yǎng)方法尚且不成俗，新生骨的數(shù)量與質(zhì)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前臨床的需求，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外3例長(zhǎng)骨含有缺損的患者，已經(jīng)使用骨組織培養(yǎng)技術(shù)成功移植，且肢體功能全部得到康復(fù)[12，19]。

2 Mqsquelet技術(shù)

膜誘導(dǎo)技術(shù)是指使用骨水泥誘導(dǎo)骨損缺部位生成自體膜，然后進(jìn)行骨移植術(shù)促進(jìn)患者骨缺損修復(fù)的一項(xiàng)技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)，于1986年首次由Mqsquelet提出，又稱Mqsquelet技術(shù)，主要應(yīng)用于長(zhǎng)骨大范圍的骨缺損，手術(shù)過程包括兩個(gè)部分，一期為對(duì)缺損部位的徹底清創(chuàng)，在骨缺損處填充聚甲基丙烯酸甲酯材料的骨水泥以誘導(dǎo)骨膜生成；二期，將骨水泥取出，同時(shí)保護(hù)誘導(dǎo)膜，將顆粒狀的自體松質(zhì)骨移植于誘導(dǎo)膜內(nèi)[13，20]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨腫瘤切除術(shù)后、骨髓炎清創(chuàng)術(shù)后等療效明顯，已經(jīng)成功的應(yīng)用于35例長(zhǎng)骨5～25 cm大段缺損患者。誘導(dǎo)膜內(nèi)含有大量的I型膠原細(xì)胞、成纖維細(xì)胞與較少量的巨噬細(xì)胞等，呈高度血管化，而且誘導(dǎo)膜內(nèi)也含有多能干細(xì)胞，某些條件下可以將像成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞方向發(fā)生分化，因此，它具有防止骨被吸收、促進(jìn)骨的生長(zhǎng)和加速骨骼愈合的能力[21]。誘導(dǎo)膜技術(shù)與ILizarov技術(shù)相比，手術(shù)操作過程簡(jiǎn)單，且對(duì)手術(shù)條件幾手術(shù)器械的要求都比較低。膜誘導(dǎo)技術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)，但是也存在有一些不足的方面，主要表現(xiàn)為，當(dāng)患者骨缺損范圍較大者，受自身松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的來源限制，骨替代帶材料大于松質(zhì)骨的1/3時(shí)成骨效果不能保證；其次，臨床上膜誘導(dǎo)技術(shù)骨骼固定主要采用外支架，極易造成外固定針道的松動(dòng)與感染等并發(fā)癥，甚至是關(guān)節(jié)僵硬[22-23]。

3 ILizarov技術(shù)

Ilizarov技術(shù)是指截?cái)喙侨睋p的遠(yuǎn)端或近端骨后，使用外固定裝置依據(jù)適當(dāng)?shù)乃俣群皖l率將具有活性的骨段向骨缺損的殘端滑移或靠攏，最終使骨缺損在外固定支架的固定下得到修復(fù)[6]。該技術(shù)主要通過外固定器器械對(duì)出現(xiàn)骨缺損的肢體提供支持作用，并完成骨矯形，在臨床上具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，使許多瀕臨截止患者的肢體獲得挽救。傳統(tǒng)骨科技術(shù)無法處理的肢體畸形與復(fù)雜性的骨折及骨髓炎等都可以通過Ilizarov技術(shù)得到滿意的效果。Ilizarov技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)骨缺損具有較多的優(yōu)勢(shì)，首先，這種技術(shù)不需要移植骨或只需要將少量的松質(zhì)骨移植于骨的斷端；當(dāng)牽張如組織獲得再生時(shí)，不要或者只需要將很少的皮瓣組織移植用于修復(fù)軟組織的缺損；而對(duì)于合并的各種復(fù)雜肢體七星，可在同期通過外固定支架獲得矯正[7-9]。同時(shí)，Ilizarov技術(shù)也具有自己的缺點(diǎn)與并發(fā)癥，它的外固定支架比較復(fù)雜且療程長(zhǎng)；術(shù)后患者需要長(zhǎng)期的檢測(cè)與調(diào)整，工作人員任務(wù)矯正，患者不易堅(jiān)持下去，依從性較差；長(zhǎng)期的外固定過程極易造成針道感染，需要長(zhǎng)期的對(duì)癥護(hù)理；若骨延長(zhǎng)的速度過快，很可能會(huì)對(duì)神經(jīng)血管造成損傷，引起疼痛，膝關(guān)節(jié)的伸直受到限制，有形成馬蹄內(nèi)翻足的可能，還可能造成骨痂不易形成與骨愈合困難[10-11]。在使用Ilizarov技術(shù)時(shí)需要注意一下事項(xiàng)：清楚骨缺損端時(shí)，不僅需要將瘢痕組織清楚而且要保證牽引骨可以移動(dòng)，避免破壞正常骨周圍存在的軟組織；外固定支架的安裝要根據(jù)患者缺損部位與軟組織缺損狀況，并保證支架安裝牢固；骨延長(zhǎng)過程中，應(yīng)定期發(fā)叉，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)釘?shù)剿蓜?dòng)等問題，避免并發(fā)癥的發(fā)生；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行功能鍛煉，避免鄰近關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形[24-25]。

傳統(tǒng)顯微外科技術(shù)治療軟組織損傷效果較好，而Ilizarov技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用外固定術(shù)在治療長(zhǎng)骨大段缺損方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，將這兩種方法聯(lián)合使用，對(duì)于全身與局部狀況良好的患者，多數(shù)的脛骨缺損都是可以治療的，而對(duì)于局部狀況較差合并全身狀況不好的大段骨損傷患者，仍舊是治療的難題。新技術(shù)與新治療方法的出現(xiàn)，為脛骨缺損的治療帶來了新的希望，如組織工程技術(shù)，Mqsquelet技術(shù)等，但每項(xiàng)技術(shù)與治療方案都不是完美的，也都有它們使用的局限性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者具有狀況選擇治療方案，并在臨床實(shí)踐與科學(xué)研究中逐步提升骨缺損的治療技術(shù)與方法。

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