PBL教學在泌尿外科疾病臨床教學中的應用

黃玉華 魏雪棟 錢春婭 浦金賢 侯建全

摘要：目的：探討PBL教學模式在泌尿外科疾病臨床教學中的應用效果。方法：采用同期對照研究分析比較了49名接受LBL和53名接受PBL模式教學的臨床醫學本碩連讀七年制學生在泌尿外科疾病臨床教學效果上的差異。結果：接受PBL模式教學組的學生教師滿意度評分顯著高于LBL模式教學組（P=0.005）。前組學生的病例分析考察評分（包括疾病診斷能力和治療方案選擇能力）也顯著高于后組學生（P=0.006，P=0.022）。此外，PBL教學模式下的學生對教師滿意度也顯著高于LBL教學模式（P=0.002）。結論：PBL教學模式在泌尿外科疾病的臨床教學中具有良好的效果，值得繼續完善和推廣。

關鍵詞：PBL教學模式；泌尿外科疾病；臨床教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）36-0162-03

醫學是一門來源于實踐，再回歸到實踐的應用性科學。我國高等醫學教育現代化始于上世紀80年代，主要通過以講座為基礎的教學模式（Lecture based learning，LBL）教授學生理論知識[1]。學生再通過臨床見、實習將書本知識轉化為實踐技能應用于臨床。但這種教育方法往往導致學生只重視對書本知識的死記硬背，而缺乏實際臨床診療思維和分析解決問題的能力[2]。鑒于此，我國上世紀末開始探索問題為基礎的教學模式（Problem based learning，PBL）在醫學高等教育中的應用，但目前仍處于初級階段。筆者通過多年努力，成功將PBL模式應用于泌尿外科臨床教學并取得了良好效果，現報道如下：

一、對象與方法

（一）教學對象

選取2014—2017年間蘇州大學醫學院臨床醫學本碩連讀七年制大四（臨床實習期）學生為研究對象。每一年級選取一個班，分兩組，每組12—14人，分別接受LBL和PBL教學。均由同一位經驗豐富的主治醫師/講師分期承擔臨床教學任務。

（二）教學方法

1.教學條件。教材以人民衛生出版社第8版《外科學》中泌尿外科學部分為主結合其他教材。其他包括多媒體示教室、道具及PPT課件等。

2.LBL教學步驟。采用經典的“預習—聽課—復習—考試”四段式教育法教學，具體如下：（1）上課前要求學生根據教學計劃預習相關知識內容；（2）課堂教師采用多媒體并結合HIS、PACS等系統向學生教授疾病理論知識，帶領學生接觸病人了解疾病情況；（3）教師總結，學生討論，復習所學知識點；（4）采用筆試及回答問題的方式考查學生對知識的掌握程度。

3.PBL教學步驟。采用“教師提出問題—學生查找資料—討論學習—分析整理、解決問題”的教育方法，具體如下：（1）教師通過PPT、真實患者病例、住院患者展示的方式引導學生提出問題，并匯總；（2）學生自行查找資料、書籍等；（3）以學生為主體，教師為引導對前一次所提問題進行分析和討論；（4）結合實際病例，由學生提出解決方案，教師分析其中不足并進行修正。

（三）教學效果評估

采用教師和學生雙向評價的方式評估教學效果。教師根據學生的表現，如課堂活躍程度、對問題思考的積極程度、語言表達能力、觀察力等進行評分，同時通過病例分析問答的方式評價學生對疾病診療知識的掌握程度。學生根據教師授課的趣味性、知識性、易懂程度和滿意度對教學過程進行評估。評估均為100分制。

（四）統計學分析

采用Graphpad Prism 6.0對數據進行統計學分析。所有數據經正態性檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為有統計學差異。

二、結果

（一）接受LBL和PBL教學的學生一般情況比較

參加研究的各年級兩組學生在性別、年齡、既往專業課成績以及研究期間出勤率上均無顯著差異（P均>0.05）。

（二）教師對學生課堂滿意度和病例分析考察結果比較

如表1示，與LBL教學組學生相比，接受PBL教學后學生的教師滿意度評分明顯增高，具有顯著統計學差異（P=0.005）。同時PBL組學生在病例的診斷能力及治療方案選擇方面也顯著優于傳統LBL組學生（P=0.006，P=0.022）。這說明，接受PBL模式教學的學生較接受傳統LBL模式教學的學生更容易掌握和靈活運用所學知識。

（三）學生對教師授課滿意度的比較

如表1示，接受PBL教學后的學生對教師的滿意度評分也顯著提高（P=0.002），說明PBL模式授課可以顯著調動學生的主動性和參與的積極性。

三、討論

和其他疾病的學習過程一樣，泌尿外科疾病的學習也是由基礎理論學習到臨床實踐的漸進和反復的過程[3]。不同的是，隨著腔內和微創技術的不斷發展泌尿系統疾病的診療手段也發生著巨大變化，而這對學生掌握疾病的診斷治療過程提出了更高的要求，依靠傳統的“講授式”書本教育已經遠遠不能滿足。例如，在前列腺增生的外科治療章節，教科書中提到對于藥物無法控制癥狀的前列腺增生患者可以考慮手術治療，方式包括開放或腔內手術。前者主要包括恥骨上經膀胱前列腺摘除術、恥骨后前列腺摘除術、經會陰前列腺摘除術，腔內手術的發展除大體積前列腺外現已不常用；后者包括經典的經尿道前列腺電切術，以及依賴于各種能量平臺的經尿道前列腺剜除術，剜除術的手術效果和遠期預后與開放手術相當。學生如沒有實際觀察或想象經過尿道這一途徑來完成前列腺手術則很難理解經尿道前列腺電切或剜除是如何進行的，為什么要和開放手術相比較。而在PBL模式下，教師可以在學生理解前列腺增生病理生理的基礎上讓學生考慮或想象：如果是你，你可能通過哪些途徑來實施前列腺手術？學生很容易會想到經尿道途徑，再配以實際的操作演示，學生將會對經尿道前列腺手術記憶深刻。因此，PBL教學可以顯著提高學生的主動性，調動他們為解決問題而學習的積極性，這樣有助于對書本知識的理解和與臨床實踐的有機結合。

PBL教學模式最早由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學提出，是一種基于現實世界的基于學生為中心的教育方式[4]。該方式以提出問題開始，利用問題驅動學生在真實的環境里尋找問題答案，研究解決問題的過程，并從中獲得知識和應用學科思想。在這個過程中，學生是主導，教師起引導作用，為學生提供理論和實踐支持，從而培養學生通過學習知識解決實際問題的能力。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生學習的積極性[5]。此外，還能夠為學生創造一個輕松的學習環境，使學生能夠充分發揮想象，暢所欲言，表達自己的觀點，同時也能培養學生對問題的整體把握和靈活運用知識的能力，這是傳統LBL教學法無法達到的。我國香港和北京分別在本世紀初率先開展了PBL醫學教育模式的試驗和改革并取得了良好效果。

盡管如此，與LBL教學模式相比，PBL教學也存在諸多難點或是挑戰。首先，對授課教師提出了更高的要求，不僅需要扎實的理論基礎和寬廣的知識面，還需要有良好的口語表達能力、敏銳的觀察力和較強的場面控制能力，來活躍現場學習氣氛，激發學生的學習熱情和求知欲。正因如此，授課前教師需要花更多的時間來準備教案和生動形象的多媒體課件，并且準備回答學生可能提出的各種問題。例如在前列腺癌的內分泌治療章節中學生可能會對新輔助內分泌治療、輔助內分泌治療、間歇性內分泌治療，內分泌治療二線藥物更換等概念和實施的時機、條件混淆不清，這就需要教師課前進行充分的備課，通過淺顯、直觀的方式和語言對各種內分泌方案進行比較，同時通過病例分析的方式直觀講授各種內分泌治療方案選擇的時機。否則學生會因為“難以理解”而降低或放棄學習的信心。其次，PBL教學模式對學生的要求也提高了，要求學生具有一定的主動性，在問題的驅動下主動尋找答案，并勇于和同學、教師討論，善于發現解決問題的突破口。最后，基于PBL教學的特點，教學過程對授課場地、多媒體設備、信息化支持以及教研室課程安排等方面也提出了更高的要求。

綜上所述，上述研究顯示PBL模式作為一種學生為主導、教師為引導的問題驅動性主動教學模式在泌尿外科疾病的臨床教學過程中取得了良好的效果，顯著提高了學生學習的能動性和對知識的把握和應用能力，值得推廣和不斷完善。

參考文獻：

[1]Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

[2]張懷平，劉曉蓉，唐少文，等.雙向整合案例（PBL）在臨床醫學教學中的應用研究[J].教育教學論壇，2017，（1）：63-65.

[3]黃玉華，呂金星，嚴春寅，等.淺談啟發式教學在泌尿外科臨床教學中的應用[J].中國科技信息，2011，（21）：110.

[4]Salinitri FD，O'Connell MB，Garwood CL，et al.An objective structured clinical examination to assess problem-based learning[J].Am J Pharm Educ，2012，76（3）：44.

[5]陳杰翔，安宏元，汪楓.PBL教學法在泌尿外科實踐中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（04）：111-112.