經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的進(jìn)展

彭金輝 梁博偉 唐福興 陳金忠

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎間孔鏡；腰椎管狹窄癥；治療；進(jìn)展

腰椎管狹窄癥 （lumbar spinal stenosis LSS）是指構(gòu)成椎管、神經(jīng)根管的骨或纖維結(jié)構(gòu)，由于退變等因素造成其容積或形態(tài)的變化，并產(chǎn)生椎管內(nèi)容納的神經(jīng)、馬尾及血管等受壓，所致的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致腰腿痛或腰痛的常見病之一。目前LSS的治療主要有保守治療和手術(shù)治療，但保守治療往往容易復(fù)發(fā)，療效一般，而傳統(tǒng)手術(shù)治療具有麻醉和手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后臥床時間長、瘢痕大等缺點(diǎn)，影響了療效。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)（PTED）治療LSS，很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)以上的缺點(diǎn)，越來越得到醫(yī)師和患者的青睞，成為了脊柱外科重要發(fā)展方向 。

1 PTED的發(fā)展歷史

1975年Hijilkata等[1]率先采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)行椎間盤內(nèi)髓核切除，當(dāng)時只是非直視下間接神經(jīng)根減壓，屬于盤內(nèi)減壓。1997年美籍華人美國微創(chuàng)學(xué)主席Anthony Yeung[2]研發(fā)出了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)，由此創(chuàng)立了“YESS技術(shù)”奠定了脊柱微創(chuàng)的基礎(chǔ)，真正實(shí)現(xiàn)了經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy， PELD）。此技術(shù)入路雖然也是由安全三角入路，但不經(jīng)硬膜外腔，操作起來方便、安全，自椎間盤由內(nèi)向外切除突出的組織（屬于in-out技術(shù)）。Yeung等[3]曾用該技術(shù)治療500名腰突癥患者其優(yōu)良率為86.4%。該技術(shù)最大的缺點(diǎn)就是入路受到上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的遮擋，難以對受壓的神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，當(dāng)時并不適用于治療腰椎管狹窄癥。2003年德國Hoogland教授[4]對“YESS技術(shù)”進(jìn)行了改良，形成了“TESSYS技術(shù)”，通過環(huán)踞打磨部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入硬膜外腔，由硬膜外腔向椎間盤內(nèi)切除突出的髓核（屬于“out-in”技術(shù)）。同年Ahn[5]等報道了12例PTED治療腰椎管狹窄手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示，癥狀改善率可達(dá)83%。到了2007年Hoogland教授與maxMore公司合作推出了maxMore技術(shù)，該技術(shù)使用帶有保護(hù)神經(jīng)套頭的螺旋骨鉆來打磨骨質(zhì)，操作起來更加安全，使得PTED治療腰椎管狹窄癥趨向成熟。

2 PTED治療腰椎管狹窄癥現(xiàn)狀

2.1 PTED治療腰椎管狹窄癥的解剖和理論基礎(chǔ)

椎間孔是節(jié)段性脊神經(jīng)出椎管及供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)的血管及神經(jīng)分支進(jìn)入的門戶，可以分為“四壁二口”。上壁為上位椎弓根下緣；下壁為下位椎弓根上緣；前壁從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體后外上緣；后壁為上下小關(guān)突前面。內(nèi)口為硬膜囊、行走神經(jīng)根外緣及相鄰椎弓根內(nèi)緣連線；外口上下為橫突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔[6]。雖然椎間孔狹窄往往不止一個節(jié)段的狹窄，但只要找到責(zé)任節(jié)段，經(jīng)安全三角對其進(jìn)行減壓，患者神經(jīng)壓迫癥狀就能得到緩解。椎間孔鏡由于管徑較小，醫(yī)師可以先使用骨鈷、環(huán)鉆等建立工作通道，使得鏡下微創(chuàng)的減壓變?yōu)榭赡堋Ｖ灰g(shù)中操作輕柔，徹底摘除壓迫的骨贅或增生肥大的病灶組織，患者癥狀多緩解，甚至麻木也能部分消失。

2.2 PTED治療腰椎管狹窄癥手術(shù)適應(yīng)癥

腰椎管狹窄癥可發(fā)分為中央椎管型、側(cè)隱窩型或椎間孔型，其中以側(cè)隱窩型最為常見。但PTED目前不能用于治療所有的腰椎管狹窄癥。其主要手術(shù)適應(yīng)癥[7]為（ 1） 臨床癥狀均表現(xiàn)為神經(jīng)根管狹窄所致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)單側(cè)下肢疼痛，神經(jīng)源性間歇性跛行小于 500 m； （ 2） 影像學(xué)檢查（ CT 或MRI） 證實(shí)，單節(jié)段腰椎退行性改變所致椎管狹窄，或多節(jié)段狹窄經(jīng)診斷性神經(jīng)根封閉明確為單節(jié)段狹窄所致癥狀； （ 3） 保守治療 3 個月以上無緩解。按照白一冰教授的觀點(diǎn)[8]PTED最適用于單節(jié)段單側(cè)椎間孔狹窄和側(cè)隱窩狹窄。所以使用經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥必須嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證，不能盲目放寬指征。

2.3 PTED治療腰椎管狹窄癥及其效果

目前治療腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)減壓方法主要有顯微鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù) （ microscope - assisted precise decompression，MPD）、椎間盤鏡是顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopicdiscectomy， MED）、經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）等。梁博偉等[9]用MPD治療39名單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者優(yōu)良率達(dá)92. 3%，同樣MED能讓手術(shù)操作更方便，減壓徹底，但與PTED相比MED創(chuàng)傷更小、近期療效可靠[10]。至于減壓后是否需要固定或者融合， F?rsth P等[11]研究發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄患者伴有或不伴有退行性腰椎滑脫癥，減壓手術(shù)加融合手術(shù)在2年和5年的臨床療效并不比單純減壓手術(shù)好。

PTED治療LSS的主要步驟為：定位穿刺、置入管道、鏡下減壓。準(zhǔn)確地通過Kambin安全三角區(qū)建立工作通道是該技術(shù)的關(guān)鍵。一般我們選擇脊柱后正中線L4-5旁開約12 - 14 cm，（L5-S1約 14 - 16 cm）為進(jìn)針點(diǎn)[12]，局麻后從小到大進(jìn)行擴(kuò)道，最后置入工作管道，然后使用手術(shù)鉗摘除突出椎間盤的軟組織、肥厚的黃韌帶以及后縱韌帶等，根據(jù)不同的病理類型，術(shù)中我們再在鏡下應(yīng)用環(huán)鋸、磨鉆處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部和基底部腹側(cè)、椎體后緣骨贅等，進(jìn)行盤黃間隙或側(cè)隱窩狹窄區(qū)域的充分減壓。減壓完全的標(biāo)準(zhǔn)為[8]：①神經(jīng)根周圍空間得到明顯擴(kuò)大；②神經(jīng)根、硬膜囊自主搏動可見；③神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈；④神經(jīng)根復(fù)位；⑤術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)，可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。

3 PTED治療腰椎管狹窄癥局限及并發(fā)癥

PTED雖然可以用于治療腰椎管狹窄癥，但是因其手術(shù)視野有限，故其操作也受到較大的限制[13]，很難對硬膜囊背側(cè)或者對側(cè)椎管減壓。同時如果是椎間孔特別狹窄的LSS其工作管道也很難伸達(dá)工作區(qū)域。此外由于髂嵴阻擋，PETD 治療L5-S1 LSS 常常會加大難度，甚至手術(shù)失敗。但L5/S1 椎板間隙較寬，由此Ruetten等 [14] 嘗試經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下對壓迫的神經(jīng)根松解減壓，由此發(fā)展了經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（ percutaneous endoscopic interlaminar dis-cectomy ， PEID ）。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)椎管不同狹窄類型選擇不同的內(nèi)鏡入路[15]：側(cè)隱窩及椎間孔狹窄如果沒合并其他疾病一般選經(jīng)椎間孔入路，中央型椎管狹窄選后方經(jīng)板間入路或聯(lián)合椎間孔入路。

另外PTED雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但其并發(fā)癥并不“微”，PTED治療腰椎管狹窄癥潛在的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相似。常見的并發(fā)癥有：馬尾神經(jīng)損傷、類脊髓高壓癥、神經(jīng)根水腫、術(shù)后血腫壓迫等，對于操作技術(shù)熟練、解剖基礎(chǔ)扎實(shí)的操作者來說，手術(shù)并發(fā)癥少見。同時術(shù)者要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，麻醉操作的時候要謹(jǐn)慎小心，術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)、徹底地止血、動作準(zhǔn)確輕柔，避免反復(fù)探查神經(jīng)根。如果發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血較多，為了預(yù)防術(shù)后血腫可以適當(dāng)使用止血紗等可有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前術(shù)后對患者的教育及康復(fù)鍛煉對減少術(shù)后并發(fā)癥起到較大作用。Thornes E等[16]則認(rèn)為對于術(shù)后患者應(yīng)先進(jìn)行簡單評定選擇合適的平衡康復(fù)對促進(jìn)術(shù)后平衡穩(wěn)定有意義。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床學(xué)者的不斷探索，PTED 技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥方面得到了迅速的發(fā)展。無論是在技術(shù)理論、應(yīng)用范圍及臨床療效等各個方面都有了極大的提高，但該技術(shù)也存在一定的缺陷。首先是學(xué)習(xí)曲線比較陡直，術(shù)者先要對脊柱的解剖十分了解，特別是鏡下的組織結(jié)構(gòu)，建議先從簡單的病例開始做起，比如極外側(cè)的椎間盤突出，掌握好技巧后再逐步提升。此外職業(yè)輻射是一個很大的問題，每一個實(shí)施該手術(shù)的醫(yī)師都要穿好防護(hù)服。范國鑫等[17]根據(jù)輻射防護(hù)限值計算，在穿戴鉛服的防護(hù)下，每一位外科醫(yī)生每年最多可進(jìn)行683 臺手術(shù)；在沒有穿戴鉛服的防護(hù)下，每一位外科醫(yī)生每年最多可進(jìn)行291臺手術(shù)。同時隨著人工智能機(jī)器人、3D打印技術(shù)[18]的快速發(fā)展，無論是在教學(xué)還是臨床都給我們提供了極大的便利，如果使用VR眼鏡模擬手術(shù)，將會大大提升年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率。這樣PTED在治療腰椎管狹窄癥將會更趨向微創(chuàng)化、安全化、效率化、智能化。

參考文獻(xiàn)

[1]Hijikata S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience.[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research， 1989， 238（238）：9.

[2]Yeung A T. Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System （YESS）.[J]. Surgical Technology International， 1999， 8：267.

[3]Yeung A T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy： state of the art[J]. Mount Sinai Journal of Medicine New York， 2000， 67（4）：327.

[4]Hoogland T， Schubert M， Miklitz B， et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine， 2006， 31 （24） ：890-897.

[5]Ahn Y， Lee SH， Park WM， et al. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zonestenosis. Technical note [J]. J Neurosurg， 2003， 99（3 Suppl）： 320-323

[6]趙定麟.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).第一版，上海，世界圖書出版公司，2006，726～727.

[7]于崢嶸，李淳德，朱賽楠等.經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥的短期隨訪[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，49（2）：252 -255

[8]白一冰，李嵩鵬，簡偉，等. 椎間孔鏡下側(cè)隱窩減壓治療腰椎管狹窄的療效分析[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（12）：919-921.

[9]梁博偉，殷國前，趙勁民等.顯微鏡下精準(zhǔn)減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥[J].中國矯形外科雜志，2012，20（5）：397-401

[10]凌華軍，范磊，賴茂松等.椎間盤鏡與椎間孔鏡治療腰椎間盤突出療效比較的Meta分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（3）：47-55.

[11]F?rsth P， ?lafsson G， Carlsson T， et al. A Randomized， Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis.[J]. New England Journal of Medicine， 2016， 374（15）：1413.

[12]Wen B， Zhang X， Zhang L， et al. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar spinal canal decompression for lumbar spinal stenosis.[J]. Medicine， 2016， 95（50）：e5186.

[13]葉猛，王力文，王鴻晨等.椎間孔鏡手術(shù)出現(xiàn)失誤及并發(fā)癥的原因與預(yù)防措施[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（5）：362-366

[14]Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique： a prospective， randomized， controlled study[J]. Journal of Neurosurgeryspine Spine， 2009， 10（5）：476-485.

[15]Yong A. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Expert Review of Medical Devices， 2014， 11（6）：605-16.

[16]Thornes E， Robinson H S， Vllestad N K. Degenerative lumbar spinal stenosis and physical functioning： an exploration of associations between self-reported measures and physical performance tests[J]. Disability & Rehabilitation， 2016：1.

[17]范國鑫，扶青松，顧廣飛等.脊柱微創(chuàng)手術(shù)的輻射危害及其防護(hù)進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，（3）：275-278.

[18]黃國秀，譚海濤.3D打印模型在椎間孔鏡手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2017，31（04）：460-464.