Mini—CEX在中醫臨床教學的運用

李開梅 曾彥平

【摘要】迷你臨床演練評量（Mini-CEX）包括病史采集、體格檢查、醫德醫風/醫患交流、臨床診斷/治療方案、整體評價等多方面能力考核內容，該教學模式是多種實踐教學方式的有機整合，在中醫臨床教學中采用Mini-CEX有助于促進教學的進步、完善醫教評價體系。

【關鍵詞】迷你臨床演練評量 評價體系 臨床教學

【中圖分類號】R24 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）37-0216-02

迷你臨床演練評量（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是一種基于醫療工作實踐導向的臨床技能測評工具，由美國內科醫學會于1995年率先提出并推廣應用，已成為美國住院醫師臨床技能評估的主要工具[1-3]。Mini-CEX通常是由一位主治醫師直接觀察住院醫師對患者例行的診療行為，并在觀察結束后向住院醫師詢問有關患者的診斷與治療計劃，通過結構式量表進行評分并及時反饋的過程。評估項目有：病史采集、體格檢查、醫德醫風/醫患交流、臨床診斷/治療方案、整體評價等多方面能力考核，該考核量表使用時可采取參與性觀察方法或非參與性觀察方法。同時可按能力進行部分能力分塊考核，也可以進行整體考核。整個考核時間并加回饋耗時大約30分鐘左右，其中：觀察診療行為（15-20分鐘）；回饋與評量（5-10分鐘）。Mini-CEX教學融合了多種實踐教學方式，例如PBL教學模式、“嘗試錯誤”教學法、情景模擬實驗教學法等等，同時在教學中將關愛病人理念的人文精神貫穿教學實踐中，該教學方式本質上即是在臨床實踐工作中進行教與學，有助于教學的進步、利于培養合格醫生。Mini-CEX在中醫臨床教學中具備如下特點：

1.Mini-CEX教學對象要求

教學對象要求具有一定臨床基礎的高年級本科生、研究生、規培生，具備一定的中醫基礎理論、內科學等知識。中醫學診治疾病的核心是辨證論治，辨清病因病機是關鍵，從而存有異病同治（具有相同病因病機的不同疾病采取相同的治法）、同病異治（具有相同的癥候的不同病因病機疾病采取不同的治法）之分，因而“證立法立、法立方出”，證型明確隨之治法確立，隨之方藥確立出來，這一過程即是中醫的辨證思維過程。Mini-CEX教學過程實質即是將所學理論知識融匯貫通、運用于實踐，提高辨病辨證思維能力，形成正確的辨病辨證思維能力過程。

2.貫穿醫德人文教育的過程

醫學不斷進步，但仍有認識不清的問題、無法解決的現實，一直是“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”的現狀，王辰院士[4]提出“醫學是科學，更是人學。醫療的本質是‘照護，不是‘服務，醫患關系中除科技關系外，極為重要的就是人文關系”。將醫德人文素養貫徹Mini-CEX臨床教學始終，醫學生本著關愛病人精神，在詢問病史中態度和藹、語言親切，體格檢查做到動作輕柔、規范，與病人多溝通、安慰，以人文關懷去照護患者，有利于患者身心健康的發展、醫患關系融洽。

3.醫學理論知識直接運用于臨床的實踐過程

Mini-CEX教學中采用 “主診醫師模式”——醫學生作為主診醫師對病人進行獨立臨床診治，包括對病史收集的問診內容、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療及防范等相關內容，診治過程中還將貫穿人文精神。Mini-CEX考官則在旁邊作為教學督導，對該主診醫生的臨床診治活動進行考評，查找臨床技能、診治思維的薄弱環節，促進其自我提升。該模式要求醫學生具備病史采集、體格檢查、初步的臨床診治思維能力。該教學不僅能及時發現、糾正醫學生臨床錯誤，還能提高其學習積極性，促進醫學知識整合、運用的能力。

急救技能的培訓可采取情景模擬教學法——借助一定設備，將學生置于貼近真實事件中，通過實踐來學習的一種教學方法。急救技能培訓利用模擬人進行操練，其內容主要包括心肺復蘇、 氣管插管、深靜脈置管等多種技術。安排觀看最新心肺復蘇教學視頻、 利用模擬人組織學生參加急救演練，結合解剖知識向學員講解氣管插管、深靜脈置管的操作技巧， 展示臨床上最基本的最實用的急救應用技術和方法，使學生對此有直觀的認識，并能夠親手操作，掌握必要的急救技能。

4.從“嘗試錯誤”到“糾正錯誤”的過程

Mini-CEX教學在鑒別診治思維中引入允許學生“嘗試錯誤”教學法。“嘗試錯誤”教學法的理論基礎是美國心理學家桑代克的“聯結—試誤學習理論”，是以逆向思維的角度切入教學，有意給學生設計錯誤的思路、答案，人為設置一些思維“陷阱”，來激發學生去探究、思考、比較，發現錯誤，進而修正錯誤，獲得更牢固的知識。Mini-CEX考官針對臨床病例精心設計“陷阱”，可以充分暴露學生知識和思維中的薄弱環節，有利于對癥下藥，突破性地認識到錯誤所在；更有利于學生自診自治，提高其對錯誤的免疫力。同時學生在發現錯誤、修正錯誤的過程中，還能體驗成功的愉悅，實現自我價值，增強學生的自信心。通過這種“嘗試錯誤”的活動，喚起學生的“有意”注意，更加細心地觀察和深入地思考，糾正存在的錯誤，提高理論實踐能力、鑒別診治思維能力。

在這一過程中可同時結合“微格教學”法，微格教學 1963 年產生于美國斯坦福大學， 是一種利用現代化教學技術手段來培訓學生或在職教師教學技能的系統方法。 其基本手段是利用錄音或錄像等手段， 將整個教學過程拍攝下來，然后重新播放錄像，應用微格教學評價法，開展自我評價、同事互評、專家點評對教學技能和教學過程進行全面有效的反饋，訓練者及評價者一起邊看邊分析，充分發揮集體的智慧，對教學中存在的問題，從不同角度進行分析評價， 從而使訓練者深刻認識教學中存在的不足，主動調節自己的教學行為[5-7]。微格教學最大的特點是讓受訓者能夠直觀地反饋到自身細節的不足，正確認識自我，及時糾正錯誤，通過技能分解、分步示范、錄像、同屏重播等技術手段，進行卓有成效的技能訓練。

5.從“臨床實踐”到“理論提升”的過程

回饋與評量是教與學反思總結提高的過程，是在臨床實踐中體驗、提升理論知識的過程。Mini-CEX考官不僅要有過硬的專業知識，還要有引導應變能力，具備醫德人文素養，要歸納總結本次Mini-CEX考核中存在的問題、要點，找出教學中反映出的問題和不足，引導學生用正確的思維重新分析和解決問題。在此可引入案例教學法，“前車之鑒乃后世之師”，將醫學臨床經驗教訓病例整合成典型的案例，對案例的成功、失敗處進行剖析，從而吸取他人經驗、教訓，避免犯類似的錯誤；同時學生亦將對此Mini-CEX教學進行回饋：教學難度、深度，存在的問題，提出自己的意見。Mini-CEX考官據此反饋改進教學的難度、深度，更好地幫助學生掌握臨床技能、提高診治思維能力。

臨床醫學是一門實踐性極強的科學，強調臨床經驗的積累，注重解決實際問題的能力， Mini-CEX教學法正是學生將醫學理論知識進行融合、運用于臨床的橋梁，有利于促進培養正確的診治思維能力，促進合格醫生的培養，且該教學能夠有效避免“重理論、輕實踐，重考核、輕反饋” 的不足。各教學培訓醫療機構在自身實際的診療活動基礎上，進一步完善Mini-CEX評估細則，建立相適應的醫教評價體系，實現教學相長、共贏局面。

參考文獻：

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The Mini -CEX（clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation [J].Ann Intern Med，1995（10）：795-799.

[2]Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et al. The Mini-CEX：a method for assessing clinical skills [J]. Ann Intern Med，2003（6）：476-481.

[3]WELLER J M，JOLLY B，MISUR M P，et al.Mini-clinical evaluation exercise in anaesthesia training[J].British journal of anaesthesia，2009（5）：633-641.

[4]王辰.醫學是科學，更是人學[J].中國醫學人文，2016（10）5-7.

[5]孫立仁.微格教學理論與實踐研究[M].北京：科學出版社，1997：158-162.

[6]張勤，倪琴，張室玲，等. 新時期臨床教學面臨的問題與改革對策[J].西北醫學教育，2011（2）：430-432.

[7]范莉娟.試述微格教學中的提問技能在高職心理學教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2007（9）：87.