甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷的危險因素分析及處理策略

何文海

摘要 目的：探討甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷的危險因素。方法：收治甲狀腺癌手術(shù)患者79例，回顧性分析發(fā)生甲狀旁腺損傷的相關(guān)危險因素。結(jié)果：單因素分析表明行淋巴結(jié)清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運障礙及鉗夾挫傷是致甲狀旁腺損傷的主要危險因素（P<0.05）。多因素分析表明鉗夾挫傷及誤切是發(fā)生甲狀旁腺損傷的獨立危險因素。結(jié)論：在甲狀腺癌手術(shù)中，選擇合理的術(shù)式、準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺、精細(xì)化操作、完整保留甲狀旁腺血供，能夠降低甲狀旁腺損傷概率。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌根治術(shù)；甲狀旁腺損傷；危險因素；預(yù)防

甲狀腺癌是頭頸部常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，治療常采用甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切術(shù)，能夠預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。甲狀腺與甲狀旁腺在解剖上關(guān)系密切，全切除術(shù)及頸清掃術(shù)極易損傷甲狀旁腺[1]，導(dǎo)致甲狀旁腺功能障礙，誘發(fā)術(shù)后低鈣血癥。隨著甲狀腺手術(shù)技術(shù)的不斷提高[2]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。本研究針對我院甲狀腺癌根治術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷患者，分析危險因素，探究處理策略，報告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年1月收治甲狀腺癌外科手術(shù)患者79例，均行全甲狀腺切除術(shù)。其中男16例，女63例；年齡21～72歲，平均（45.63±5.27）歲。所有患者術(shù)前甲狀旁腺素及血清磷、鈣均正常，均為初次手術(shù)，無基礎(chǔ)疾病。其中乳突狀癌53例，未分化癌2例，濾泡狀癌7例，髓樣癌16例，惡性B細(xì)胞淋巴瘤1例，TNM分期T2NOMO～T4aNlbMO。

手術(shù)方法：行患側(cè)甲狀腺及頸部區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，即一并切除甲狀腺本身、峽部及對側(cè)甲狀腺大部、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、頸后三角、頜下三角及淋巴結(jié)。患者全身麻醉，取仰臥位，沿頸前環(huán)甲膜水平做一切口，分離皮瓣，分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，充分暴露甲狀腺腺葉。①甲狀腺全切術(shù)：上極血管結(jié)扎止血，至甲狀腺背側(cè)，精細(xì)解剖甲狀腺真假被膜間隙，保留甲狀腺后被膜，保護血管，尋找上極的甲狀旁腺，從腺體分離。避免電凝或鉗夾；翻轉(zhuǎn)牽拉甲狀腺側(cè)葉，甲狀旁腺位于腺體下極背側(cè)，緊貼被膜向外側(cè)分離甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管，原位保護甲狀旁腺及動靜脈血供，離斷甲狀腺峽部，暴露喉返神經(jīng)，精細(xì)分離喉返神經(jīng)與甲狀腺下血管，整體切除甲狀腺。②一側(cè)腺葉及對側(cè)近全切除術(shù)：保留喉返神經(jīng)入喉處附近的少許甲狀腺組織。③Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃：掀起甲狀旁腺及血管，充分暴露喉返神經(jīng)，清掃氣管食管溝及前方的淋巴結(jié)脂肪組織。若術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺血供差、瘀血、蒼白、破碎，視為甲狀旁腺損傷，切開減壓或異位移植。術(shù)后給以10%葡萄糖酸鈣20mL緩慢靜脈滴注預(yù)防低鈣血癥。

觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺功能低下為甲狀旁腺素<15pg/mL；低鈣血癥為血清鈣值<2.0mmoL/L，或者出現(xiàn)面部、口周、手足麻木、手足強直或出現(xiàn)抽搐癥狀。持續(xù)6個月低鈣血癥視為永久性低鈣血癥[3]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用X2檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示；兩獨立樣本采用t檢驗，計量資料采用（x±s）表示，甲狀旁腺損傷相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后結(jié)果：79例患者暫時性甲狀旁腺功能減低15例（18.99%），無永久性甲狀旁腺功能減退病例。

單因素分析：行淋巴結(jié)清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運障礙及鉗夾 挫傷是甲狀旁腺損傷的危險因素（均P<0.05），見表1。

多因素Logistic回歸分析：鉗夾挫傷及誤切是甲狀旁腺損傷的獨立危險因素，見表2。

討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，行全甲狀腺切除術(shù)患者逐漸增多。囚手術(shù)清掃淋巴結(jié)創(chuàng)面大、出血多及誤切等，易出現(xiàn)甲狀旁腺功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，表現(xiàn)為手足麻木、四肢抽搐、暈厥、喉痙攣，甚至心搏驟停導(dǎo)致死亡[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。選擇合理手術(shù)方式，術(shù)中精細(xì)解剖操作，對預(yù)防甲狀旁腺損傷具有重要意義。

甲狀旁腺損傷的原因：①血運障礙：甲狀腺下動脈主干結(jié)扎極易引起血運障礙；甲狀腺動脈起始部結(jié)扎，盲目鉗夾結(jié)扎進行止血，易損傷甲狀旁腺血管，影響血運。②淋巴結(jié)清掃：甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側(cè)的真假被膜之間，下位甲狀旁腺位置多變，多位于甲狀腺下動脈入腺體處[5]，淋巴結(jié)清掃時易損傷下甲狀旁腺。③鉗夾或挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術(shù)中解剖不清，盲目進行鉗夾、牽拉、擠壓、電凝止血等引起損傷。④橋本甲狀腺炎：甲狀腺彌漫性腫大，血供豐富，頻繁使用電刀或超盧刀，易損傷甲狀旁腺血供。⑤誤切：甲狀旁腺形狀各異，位置不定，易混淆于脂肪顆粒、淋巴結(jié)；水腫粘連使解剖結(jié)構(gòu)混亂，易發(fā)生誤切。

甲狀旁腺損傷的預(yù)防[6]：①選擇合理術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)是甲狀旁腺損傷的危險因素，盡量使用單側(cè)全切除術(shù)。②充分暴露術(shù)野：切口上移使甲狀腺上極充分暴露。③正確識別甲狀腺：熟練掌握甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確區(qū)分甲狀旁腺附近組織，保證完整的淋巴結(jié)清掃，甲狀旁腺的營養(yǎng)血管能夠有效保留。④注重原位保護：盡量避免甲狀旁腺與甲狀腺同時切除，原位保留2～3枚旁腺，可顯著降低低鈣血癥的風(fēng)險。⑤精細(xì)操作：精細(xì)操作真假被膜間隙，動作輕柔，層次清楚，避免電凝灼傷、鉗夾止血、鈍挫傷、斷離成團組織。⑥超聲刀：雙極電凝、超聲刀能夠更多保留甲狀旁腺個數(shù)，減少出血量，保護甲狀旁腺功能。⑦橋本甲狀腺炎：分期早、腫物小，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，能明顯降低術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險。⑧淋巴結(jié)清掃：雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃更容易損傷雙側(cè)下甲狀旁腺的血供，術(shù)前檢查或術(shù)中探查以及穿刺病理提示可行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，注意按層次進行分離操作，避免損傷微小血管出血引起視野不清而誤傷上甲狀旁腺。⑨自體移植：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺或血供明顯受損，采用切開減壓法，或及時自體移植。

本研究中15例出現(xiàn)暫時性甲狀腺旁腺功能減低（18.99%），無永久性甲狀旁腺功能減退病例。行淋巴結(jié)清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運障礙及鉗夾挫傷是甲狀旁腺損傷的危險因素，鉗夾挫傷及誤切是發(fā)生甲狀旁腺損傷的獨立危險因素。因此應(yīng)選擇合理手術(shù)方式，術(shù)中精細(xì)解剖操作，術(shù)后及時補充鈣及維生素，促進甲狀旁腺功能恢復(fù)。

綜上所述，在甲狀腺癌手術(shù)中，充分了解甲狀旁腺血供特點，精細(xì)化被膜間隙內(nèi)解剖操作，避免鉗夾、電凝或誤切，能夠避免損傷甲狀旁腺，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]王妍，金錚，韋學(xué)英，等.甲狀腺外科手術(shù)中保護甲狀旁腺功能的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2015，24（3）：220

[2]王天笑，于文斌，馬驍，等.甲狀腺全切除術(shù)和近全切除術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能損傷的危險因素分析[J].中華外科雜志，2016，54（3）：206-211.

[3]褚永權(quán)，唐堅，陳亮，等.全甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下相關(guān)危險因素分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（14）：1166-1169

[4]黃英凱，洪浩波，林仁渠.甲狀腺切除手術(shù)中暴露并保護甲狀旁腺的必要性[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（3）：218-220.

[5]陳劍鋒.徐勝軍，王潮忠.等甲狀旁腺保護在甲狀腺腺葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（4）：653-654.

[6] 黃林，鄧偉，勞景茂，等.甲狀腺癌根治術(shù)致甲狀旁腺功能減退的危險因素及預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（15）：2050-2052.