預防性造口在直腸癌低位前切除中應用價值Meta分析

王君 王維帥 朱希良

[摘要] 目的 探討預防性造口在低位直腸癌前切除中的應用價值。 方法 檢索中國知網全文期刊數據庫、Pubmed數據庫、萬方數據庫2007年1月～2017年10月公開發表的關于預防性造口在直腸癌低位前切除中的應用相關文獻和研究。 結果 共納入符合標準的文獻16篇，預防性造口組2654例，未造口組2939例。Meta分析結果顯示，國內研究數據顯示：預防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發生率（OR=0.20，95%CI[0.11～0.38]，P<0.00001）。國外研究數據顯示：預防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發生率（OR=0.34，95%CI[0.24～0.47]，P<0.00001）。綜合國內外研究數據顯示：預防性造口組與未造口組比較，未造口組也有較高的吻合口發生率（OR=0.29，95%CI[0.22～0.39]，P<0.00001）。 結論 無論國內和國外研究結果均顯示預防性造口可以降低直腸癌低位前切除術后吻合口瘺的發生率，因此建議在行直腸癌低位前切除術中可以選擇性用預防性造口。

[關鍵詞] 直腸癌；低位前切除；預防性造口；吻合口瘺；Meta分析

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0046-04

[Abstract] Objective To investigate the value of prophylactic stoma in the preoperative anterior resection of low rectal cancer. Methods Relevant literatures and studies on the application of prophylactic stoma in low-grade anterior resection of rectal cancer were published from the Chinese Knowledge Database Full-text Journal Database，Pubmed Database， and Wanfang Database published from January 2007 to October 2017. Results A total of 16 articles that met the criteria were included， 2654 in the prevention group and 2939 in the non-ostomy group. Meta-analysis showed that the data from domestic studies showed that the incidence of anastomotic leakage was higher in the non-ostomy group than in the non-ostomy group（OR=0.20， 95%CI[0.11-0.38]， P<0.00001）. Foreign research data show that compared with the non-ostomy group， there is a higher incidence of anastomotic leakage in the non-ostomy group （OR=0.34， 95%CI[0.24-0.47]， P<0.00001）. Comprehensive domestic and international research data show that compared with the non-ostomy group， the non-ostomy group also has a higher incidence of anastomotic leakage（OR=0.29，95%CI [0.22-0.39]，P<0.00001）. Conclusion Both domestic and foreign studies have shown that prophylactic stoma can reduce the incidence of anastomotic leakage after rectal cancer with low anterior resection. Therefore， it is recommended that prophylactic stoma can be selectively used during low anterior resection of rectal cancer.

[Key words] Rectal cancer； Low anterior resection； Preventive stoma； Anastomotic fistula； Meta analysis

我國低位直腸癌占直腸癌總數的70%～75%[1]，直腸癌低位前切除術已經成為直腸癌的標準術式。吻合口瘺一直是結直腸癌術后最嚴重的并發癥之一，發生率約5%～19.2%[2]，一旦發生吻合口瘺，將增加患者的再次手術風險。有些學者認為預防性造口可以降低國內直腸癌低位前切術中吻合口瘺的風險，有些學者對直腸癌低位前切除術中是否預防性造口的問題仍然有較大分歧[3-5]。目前國外隨機對照研究較少，多數為非隨機對照研究，報道結果不一，國內報道也多為病例對照研究，各研究結論之間也存在差異，也未見有相關的Meta分析可供參考，為解決爭議，對比國內國外預防性造口在低位直腸前切除中的有效性和安全性，本研究通過對近10年新報道的國內國外研究數據進行Meta分析，并對國內國外研究做對比性分析，為臨床實踐提供指導建議。

1資料與方法

1.1文獻檢索

計算機檢索中國知網全文期刊數據庫、Pubmed數據庫、萬方數據庫2007年1月～2017年10月公開發表的關于預防性造口在直腸癌低位前切除中的應用相關文獻和研究。檢索語種為中英文。檢索詞包括：直腸癌（rectal）、低位前切除（low anterior resection）、預防性造口（defunctioning stoma）、吻合瘺（anastomotic leakage）同時行手工檢索雜志、會議論文，近10年文獻。

1.2 納入標準

文獻納入標準：①2007年1月～2017年10月國內外發表的有關預防性造口在直腸癌低位前切除術中的研究文獻；②病例對照研究；③術式為直腸癌低位前切除術，試驗組行預防性造口，對照組無預防性造口。

1.3 排除標準

文獻排除標準：①重復報道、無法獲取原文、未數據信息提供不全；②手術方式不符合直腸癌低位前切除術的術式；③影響患者術后吻合口愈合的其他因素。

1.4 數據提取

研究者進行文獻檢索，閱讀文獻的標題和摘要，初步排除不符合要求的文獻。閱讀可能符合要求的文獻。對確定納入研究的文獻，采用表格形式，獨立提取數據：文章的作者、發表年限、樣本含量、吻合口瘺發生情況。觀察組為預防性造口組，對照組為非造口組。對有爭議的文獻由研究者共同商榷決定是否納入研究。

1.5 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件數據進行Meta分析。使用比值比（OR）及95%可信區間（95%CI）來計算總的效應。通過I2檢驗計算合并檢驗異質性，異質性檢驗明顯選擇隨機效應模型，反之選擇固定效應模型。

2 結果

2.1 資料收集

根據檢索策略，檢索原始文獻并篩查，共納入符合標準的文獻16篇[6-21]，發表年限為2007年1月～2017年10月，共計5643例，預防性造口組2654例，未造口組2939例。所有研究都報道吻合口瘺發生例數，見表1。

2.2對提取的原始數據進行Meta分析。

利用Meta軟件分別對國內、外研究數據合并有效數據量，再合并所有納入研究有效數據量進行Meta分析。

2.2.1 國內研究Meta分析結果 在國內的對照研究中，總的吻合口瘺的發生率為7.4%（89/1206），預防性造口組吻合口瘺發生率為2.3%（11/474），未造口組吻合口發生率為10.7%（78/732），差異有統計學意義（Z=5.12，P<0.00001）。國內對照研究數據顯示：預防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發生率（OR=0.20，95%CI[0.11～0.38]，P<0.00001）（圖1）。

2.2.2 國外研究Meta分析結果 在國外的對照研究中，總的吻合口瘺的發生率為4.1%（181/4387），預防性造口組吻合口瘺發生率為2.3%（50/2180），未造口組吻合口發生率為5.9%（131/2207），兩組差異有統計學意義（Z=6.24，P<0.00001）。國外對照研究數據顯示：預防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發生率（OR=0.34，95%CI[0.24～0.47]，P<0.00001）（圖2）。

2.2.3 綜合國內外研究Meta分析結果 綜合國內外的對照研究中，總的吻合口的發生率為4.8%（270/5593），預防性造口組吻合口瘺發生率為2.3%（61/2654），未造口組吻合口發生率為7.1%（209/2939），兩組差異有統計學意義（Z=8.15，P<0.00001）。國內外對照研究數據顯示：預防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口發生率（OR=0.29，95%CI[0.22～0.39]，P<0.00001）（圖3）。

3討論

本研究對國內外近10年來發表的病例對照研究進行Meta分析，并對國內和國外的研究分別做了對比性分析。Meta分析結果表明：國內研究與國外研究相比，預防性造口組方面有相同的吻合口瘺的發生率2.3%（11/474），吻合口瘺的發生率都低于未造口組，預防性造口可以降低吻合口發生率；在未造口組，國內吻合口瘺的發生率10.7%（78/732）明顯高于國外5.9%（131/2207）；綜合國內國際研究結果也表明預防性造口可以降低吻合口發生率2.3%（61/2654）。隨著外科器械的完善，TME原則推廣，保留肛門功能的根治手術比例逐漸提高，減少永久性造口的比例，提高患者術后生存質量，有積極的臨床應用價值，然而低位直腸癌前切除術后吻合口瘺的發生率明顯高于結腸癌和高位直腸癌[22，23]，本研究發現預防性造口可以降低吻合口的發生率，雖然預防性造口不能完全防止吻合口瘺，甚至吻合口可能是獨立的危險因素，然而一旦出現吻合口瘺后，預防性造口不但明顯減輕吻合口瘺發生后的臨床癥狀，同時可避免因吻合口瘺而需要再次手術[16]，患者也可以通過早期腸內營養，維持機體正氮平衡，減少出現吻合口瘺后的并發癥，降低患者死亡風險[24-28]。因此鑒于本研究結論，建議在直腸癌低位前切除術中選擇性應用預防性造口。

為了使研究結果更接近臨床實踐，本研究納入了國內國際病例對照研究，包括隨機對照研究和非隨機對照研究，手術方式包括結腸、回腸等預防性造口術式，其中在國內研究中，納入國內權威具有代表性醫療中心的研究并進行分析，術前、術中充分評估患者病情，選擇性施行預防性造口手術，更符合國內的實際情況，通過對比發現，國內外預防性造口術后吻合口瘺的發生率相同，說明國內對直腸癌低位前切除預防性造口的原則把握精準，我國對于直腸癌低位前切除的技術已達到國際同等水平。在近期內學者們就直腸癌低位前切除預防性造口達成共識，制定指導標準，指導臨床實踐，我們拭目以待。

本研究尚存在不足之處：①納入研究的質量不高，由于手術的特殊性，對照組和研究組很難達到隨機。②存在發表偏倚，其中有兩篇研究提供病例數較大[11，12]，在分析中占有較大比重。③技術偏倚，納入研究中手術者的手術技巧各有不同，對何種患者行預防造口尚無明確的指導標準，這些都是造成研究結論偏移的原因。因此本研究結論還需要大規模的多中心的臨床研究進一步證實。

[參考文獻]

[1] Renner K，Rosen HR，Novi G，et al. Quality of life after surgery for rectal cancer：Do we still need a permanent colostomy[J].Dis Colon Rectum，1999，42（9）：1160-1167.

[2] Law WL，Choi HK，LeeYM，et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative eolorectal resection for malignancy[J]. J Gastrointest Surg，2007，11（I）：8-15.

[3] Machado M，Hallbook O，Goldman S，et al. Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer：A comparison between two hospitals with a different policy[J]. Dis Colon Rectum，2002，45（7）：940-945.

[4] Marusch F，Koch A，Schmidt U，et al. Value of a protective stoma in low anterior resections for rectal cancer [J]. Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1164-1171.

[5] Poon RT，Chu KW，Ho JW，et al. Prospective evaluation of selective defunctioning stoma for low anterior resection with total mesorectal excision[J]. World J Surg，1999，23（5）：463-467.

[6] Matthiessen P，Hallbook O，Rutegard J，et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer：A randomized multicenter trial[J]. Ann Surg，2007，246（2）：207-214.

[7] Clude GG，Rayate NV，Patris V，et al. Defunctioning loop ileostomy with low anterior resection for distal rectal cancer：Should we make an ileostomy as a routine procedure？A prospective randomized study[J]. Hepatogastroenterology，2008，55（86-87）：1562-1567.

[8] Gong H，Yu Y，Yao Y. Clinical value of preventative ileostomy following ultra-low anterior rectal resection[J]. Cell Biophys，2013，65（3）：491-493.

[9] Karahasanoglu T，Hamzaoglu I，Baca B，et al. Evaluation of diverting ileostomy in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer[J]. Asian J Surg，2011，34（2）：63-68.

[10] Nurkin S，Kakarla VR，Ruiz DE，et al.The role of faecal diversion in low rectal cancer：A review of 1791 patients having rectal resection with anastomosis for cancer，with and without a proximal stoma[J]. Colorectal Dis，2013，15（6）：e309-316.

[11] Smith JD，Paty PB，Guillem JG，et al. Anastomotic leak is not associated with oncologic outcome in patients undergoing low anterior resection for rectal caner[J]. Ann Surg，2012，256（6）：1034-1038.

[12] Seo SI，Yu CS，Kim GS，et al.The role of diverting stoma atter an ultra-low anterior resection for rectal cancer[J].Ann Coloproctol，2013，29（2）：66-71.

[13] Urich AB，Swilet C，Rahbar N，et al. Deverting stoma after low anterior resection：More argumenrs in favor[J].Dis Colon Rectum，2009，52（3）：412-418.

[14] 胡世杰，從志杰，張闖.直腸癌低位前切除中預防性造口113例臨床分析[J].第二軍醫大學學報，2008，7（29）：804-808.

[15] 張濤，陳敏，景海濤. 直腸癌低位前切除術后預防性造口的價值[J]. 醫學綜述，2009，11（15）：3348-3350.

[16] 傅佶泓，陳衛，杜鵬，等. 保護性造口在低位直腸癌保肛手術中的作用[J/CD].中華普外科手術學雜志：電子版，2011，5（4）：421-425.

[17] 張慶彤，劉亞莉，王永鵬，等. 預防性回腸蕈狀造口在腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中應用價值研究[J].中國實用外科雜志，2012，5（32）：403-405.

[18] 楊衛華，高愫，張松柏. 選擇性預防末端回腸造瘺在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術中的應用價值[J]. 腹腔鏡外科雜志，2014，7（19）：509-511.

[19] 李恩，吳祖光，李志旺. 預防性回腸末端造口在低位直腸癌新輔助治療后保肛術中的應用[J]. 罕少疾病雜志，2015，8（22）：30-32.

[20] 宋世鐸，蔣林華，奚天益，等. 預防性造口在直腸低位前切除術中的應用價值[J]. 江蘇醫藥雜志，2016，2（42）：328-329.

[21] 魏佳，張建成，任柯. 預防性回腸末端造口在腹腔鏡低位直腸癌根治術中的應用體會[J]. 醫藥論壇雜志，2016， 10（37）：41-46.

[22] Shiomi A，Ito M，Saito N，et al. The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer，a prospective multicentre study of 222 patients from Japanese centers[J]. Colorectal Dis，2011，13（12）：1384-1389.

[23] Beirens K，Penninckx F，Procare. Defunctioning stoma and anastomotic leakrate after mesorectal excision with coloanal anastomosis in the context of Procare[J]. Acta Chir Belg，2012，112（1）：10-14.

[24] Ma CC，Wu SW. Retrospective analysis of protective stoma after low anterior resection for rectal cancer with total mesorectalexcision：Three-year，follow-up results[J]. Hepatogastroenterology，2013，60（123）：420-424.

[25] 王炳舉，劉彬，孫成崗，等. 直腸癌全系膜切除術后吻合口漏的危險因素分析[J].瘤臨床與康復，2014，3（21）：270-272.

[26] 周皎琳，邱輝忠，林國樂. 結直腸吻合口的預防性造口術-袢式橫結腸與袢式回腸造口的比較[J]. 中國現代手術學雜志，2011，2 （15）：65-68.

[27] 衛生部醫政司. 結直腸癌診療規范（2010年版）[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版），2011，3（6）：130-146.

[28] Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer statistics，2015[J].CA Cancer J Clin，2015，65（1）：5-29.

（收稿日期：2018-04-24）