內部控制建設助力現代醫院管理提升

朱胤

【摘 要】 近年來，黨中央、國務院高度重視現代醫院管理制度建設問題。財政部自2012年11月發布《行政事業單位內部控制規范（試行）》以來，一直在著力推動行政事業單位的內部控制建設。現代醫院管理制度的建設與醫院內部控制體系的建設從內涵、建設目標、建設過程來說是完全一致的，其中，現代醫院管理制度的十三項建設任務具象化了醫院現代化管理需要完善的內容，而內部控制則提供了一整套成熟的工作方法和建設路徑，二者結合能夠有效地指引公立醫院開展提升醫院管理水平的一系列工作。時至今日，內部控制的內容早已突破財務會計內部控制的范疇，而將整個單位層面的管理提升納入其中，公立醫院應當借助內部控制展開對業務流程的梳理、對崗位及崗位職權的梳理，發現風險點，提出防控措施，切實有效地還醫院一個健康的肌體，更好地實現可持續發展。

【關鍵詞】 內部控制； 現代醫院管理制度； 流程再造； 醫院管理

【中圖分類號】 R197；F279.129 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）20-0002-05

一、建立現代醫院管理制度與內部控制建設的內在邏輯

（一）內涵上被包含與包含的關系

一直以來，黨中央、國務院都高度重視建立現代醫院管理制度。習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出，要加快建立現代醫院管理制度；李克強總理指出，公立醫院改革的目標是建立現代醫院管理制度；孫春蘭副總理在浙江調研時，對健全現代醫院管理制度也提出了要求。黨的十九大報告提出“深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。”[1]

國務院辦公廳2017年7月14日發布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）中明確指出，“到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，……基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。”[2]在這一文件中，還明確了“完善醫院管理制度，包括制定醫院章程、健全醫院決策機制、健全民主管理制度、健全醫療質量安全管理制度、健全人力資源管理制度、健全財務資產管理制度、健全績效考核制度、健全人才培養培訓管理制度、健全科研管理制度、健全后勤管理制度、健全信息管理制度、加強醫院文化建設、全面開展便民惠民服務”十三項內容。

如果對比來看，2011年1月14日由中國注冊會計師協會發布的《醫院財務報表審計指引》（會協〔2011〕3號）中第五章“了解內部控制”的內容，它定義的內部控制包括控制環境、風險評估過程、與財務報表相關的信息系統（包括相關業務流程）與溝通、控制活動和對控制的監督五要素。尤其對于“控制環境”的表述，細化到了以下七個方面：（1）對誠信和道德價值觀念的溝通與落實；（2）對醫療能力和醫療資質的重視；（3）治理層的參與程度；（4）管理層的理念和運營風格；（5）組織結構；（6）職權與責任的分配；（7）人力資源政策與實務[3]。顯然，現代醫院管理制度要求建立和健全的十三項內容，都可以一一對應醫院內部控制五要素的某一具體內容。

由此可以得出結論，醫院內部控制要梳理和完善的制度體系，也正是現代醫院管理制度的范疇。從這個角度講，二者的建設目標趨于一致，可以說，現代醫院管理制度不斷查漏補缺、整改修訂的過程，也就是醫院內部控制不斷改進的過程。甚至可以說，現代醫院管理制度就是醫院內部控制體系一個重要的組成部分，這是內部控制體系與現代醫院管理制度之間的第一重邏輯：內涵上的包含與被包含的關系。

（二）目標的一致性

1.從宏觀的角度看，2017年2月17日財政部會計司對《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》的解讀表明，如此大力度地推動內部控制建設，從行政事業單位的層面來看，是希望能提升行政事業單位的內部治理水平、規范內部權力運行、促進依法行政、推進廉政建設；從國家層面來看，是為了提高單位內部管理水平，加強廉政風險防控機制建設，推動法治政府和服務型政府建設，推進國家治理體系和治理能力現代化，也就是說，是“法治中國”的一個重要組成部分[4]。這里有一條清晰的邏輯線：內部控制建設能提高行政事業單位的依法行政意識，而單個單位的依法行政是整個國家建立法治社會的基礎。結合黨的十八屆四中全會通過的《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》對全面推進依法治國，建設社會主義法治國家一系列的全面部署，不難看出，加強行政事業單位內部控制建設正是建設社會主義法治國家的一項重要舉措。

2.從微觀的角度看，現代醫院管理制度的建設目標，可以總結為“管理科學、治理完善、運行高效、監督有力”十六個字，歸根結底，是對于醫院管理的改進；而醫院推動內部控制建設，就是對于醫院現有管理的一種強有力的改進。目前，很多公立醫院或多或少都存在職能部門管理上的問題。作為傳統的事業單位，很多中層干部自進入領導崗位之日起，基本會一直干到退休，當然這種情況在近五年內有比較大的改觀，很多醫院也開始實行中層領導崗位的公開競聘。但是不可否認，很多行政后勤部門的領導，其管理生涯非常長，在這種情況下，很多時候醫院職能部門的管理水平，完全有賴于中層干部個人的管理水平；而且個人的管理水平如何，對于醫院產生的影響極大、影響周期非常長。在這種個人影響力特別大或者說人治的背景下，醫院存在四種比較典型的管理模式：一是經驗式管理，也就是管理的方法和水平完全依賴于中高層領導的個人悟性，而缺乏系統性、科學的管理知識儲備和技能訓練；二是人情式管理，也就是在現有管理模式下存在相當大的可人為操縱的空間，辦事更多依賴的是個人關系，而不是依流程依規范進行；三是人海式管理，哪里發現了問題或者每當出現新的管理需求，第一反應不是梳理和優化現有流程來做到人員的充分使用，而是不假思索地新增人手；四是碎片式管理，就是職能部門之間各自為政，只求完成自身的職責，而很少從全局角度考慮與其他部門協同作戰。顯然這樣的人治化的管理模式在公益類的國有事業單位是不合時宜的，亟待改變。

（三）過程的一致性

內部控制建設過程與現代醫院管理制度建立健全過程重合。在這里，引用北京國家會計學院張慶龍[5]的一些觀點：

1.內控建設的本質為流程再造，它并不是為了符合外部監管需要而另外制定的一套規章制度。也就是說，內控絕不是因為財政部門要求做，所以如果各單位組建一套人馬另外制定一套新的制度來對目前單位的運行做限制，那樣會變成游離于現行業務流程之外的一套東西。做內控的目的正是要把內控根植于業務流程的每一個環節和每一個崗位當中，所以張慶龍教授認為，內控是制度建設后的流程梳理，它必須首先是將原來制度還原為流程之后，進行再造，進行優化，形成新的更優化的流程。

2.在梳理流程的過程中，順便也進行了組織結構和崗位梳理。梳理組織結構，是要實現決策權、執行權、監督權的三權分立，在縱向維度上實現授權，在橫向維度上實現分權，通過授權和分權的制衡，來提高決策的科學性和有效性。梳理崗位職責，是通過明晰崗位職責，來增強各崗位的責任感和合作意識，培養員工的集體主義觀念。

3.對于醫院管理來說，要實現授權和分權，首先要做到業務的標準化和規范化，并且制定出明確的流程。建立標準之后，中高層領導才可以將大量重復的工作授權給下屬，解放自身，有更多的時間用于思考更高層次的問題，比如戰略決策。而這些重復性強、低附加值、占用大量時間的業務如果有了明確的執行標準，一般來說可以避免出現管理上的缺位、越位和錯位。正是因為可實現業務的流程化、標準化、規范化，可以實現組織結構的優化，可以做到崗位職責的明確，可以解放中高層領導令他們得以轉而進行更重要的思考和決策，所以說，做單位的內部控制建設，并非僅僅是來自于外部監管如財政部給予的外生的壓力，更重要的還是來自于提高內部管理水平的這樣一種內生性動力。對于財務人員來說，這個過程也是其從重復性強、基礎性、繁瑣的核算業務中解放出來，轉而向管理會計轉型的絕好機會。

通過上面三重邏輯上的梳理可以看到，醫院內部控制建設與現代醫院管理制度的建設無論從內涵、目標和過程上來說，都是一致的。這無疑為我們指明了努力的方向：一方面，《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》明確提出“制定醫院章程、健全醫院決策機制、健全民主管理制度等”十三項內容；另一方面，《行政事業單位內部控制規范（試行）》《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》又告知了我們具體的工作方法，包括“梳理單位各類經濟活動的業務流程，明確業務環節，系統分析經濟活動風險，確定風險點，選擇風險應對策略，在此基礎上根據國家有關規定建立健全單位各項內部管理制度并督促相關工作人員認真執行”。總而言之，我們手中既有了具體目標，又有了工具，所有的工作就可以按部就班地開展了。

二、關于醫院內部控制建設亟待修正的錯誤認識

對于很多單位來說，至今對于內部控制依然沒有正確的認識。做內部控制，對單位來說，看不到直接的利益流入，反而需要投入大量的人力、物力和財力，所以很多管理者本質上對內部控制采取一種回避的態度，能省就省，能不做就不做，能逃避就逃避。即便是目前在行政命令的要求下必須要做，也多是做表面文章，象征性地發幾個關于內部控制的文件，在財務部設置一個兼職崗位，財務部多掛一塊“內部控制管理辦公室”的牌子，組織若干次培訓，最后由財務部門閉門造車整理出一份《內部控制評價報告》來上交了事。這樣的心態，顯然只能讓內部控制浮于表面，而無法發揮其真正作用。事實上，筆者認為，要做好內部控制，首先必須糾正兩個錯誤認識：（1）糾正“內部控制就是財務內部控制”的錯誤認識，內部控制早已不僅是單純的財務控制，而早已發展為全面內部控制，強調單位內部多部門協調、共同開展；（2）糾正“做內部控制就是做表面文章”的錯誤認識，內部控制做得好，是對于單位整個肌體的改造和強化，是有益于單位可持續健康發展的有力保障。

（一）內部控制是全面內部控制，而不再僅僅是會計內部控制

依照《行政事業單位內部控制規范（試行）》的規定，內部控制包括單位層面的內部控制和業務層面的內部控制，包括管理控制和會計控制[6]，這就大大拓展了內部控制的內涵。從單位層面來說，議事決策機制、選人用人機制、關鍵崗位定期輪崗制這些傳統上不需要會計介入的領域，卻都是內部控制需要干預的領域。從業務層面來說，內部控制需要對預算業務、收支業務、政府采購業務、資產管理、建設項目管理、合同管理等進行全過程關注。

（二）內部控制是對單位肌體的改造和強化

在科技不斷進步的今天，對于任何一家單位，技術上的不足可以彌補，但是如果內部控制中的“控制環境”存在問題，則會危及生存。就像網絡熱議的“小藍單車”倒閉事件，也隨之揭露了共享單車行業某些公司內控極度薄弱的問題，如地區的運營負責人虛報費用，其所轄的運維人員也跟著虛報費用，層層往上欺騙公司，踐踏公司的道德底線，不僅使企業資產流失，還讓企業的聲譽遭受極大的損失。從這個角度看，內部控制不僅是一種防腐機制的建立，也包含著文化建設的內容，目的就是為了維護單位能有一個健康的機體。

三、醫院內部控制實現管理提升的案例

下面用一個事例來說明在做內部控制的同時是如何改進醫院管理的。仍然引用張慶龍教授[5]的觀點：內部控制就是要讓具體業務實現流程化、標準化、規范化，即實現制度流程化、流程崗位化、崗位職責化、職責表單化、表單信息化。無獨有偶，王冬等[7]也提到長庚醫院的管理實現了管理制度化、制度表單化、表單電腦化這樣一個改進。在實例中綜合二者，以“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”作為改進目標。

某醫院在梳理人事部門內部控制流程時發現，目前的年度用人計劃由科室自主報送，無統一格式，無統一標準，隨意性大，對于招人的具體要求有些也寫得不夠詳實，人事科需要另行打電話詳細咨詢，既浪費了人力物力，過程中又難以保留書面記錄，盡管醫院要求每個科室的用人申請必須經過科室內部集中討論通過后方可報送，但除非抽查科室討論用人計劃的會議紀要，否則沒有材料能證實是集體討論結果還是科主任個人決策的結果。從內控的角度看，科室提交用人計劃的這一環節顯然存在著較大的缺陷，具體分析如表1所示。

風險發生的可能性判斷方法為：由人事部門全體成員按照發生概率在0～100%之間進行無記名打分，最終平均得分在80%（含80%）以上的，認定為風險發生可能性為“高”；平均得分在50%～80%（含50%）的，認定風險發生可能性為“中”；平均得分在50%以下的，認定風險發生可能性為“低”。

基于對此環節的缺陷分析，提出相應的防控措施：（1）統一用人申請表格式，改變科室提交用人申請的隨意性；（2）用人申請表上必須增加用人科室議事決策小組全體成員的簽名欄；（3）用人申請表上增加用人申請理由及依據；（4）用人申請表上列明招聘要求；（5）用人申請表必須體現全流程記錄。

對照“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”這一改進目標，首先要做的是將防控措施落實為全院的制度，即首先實現“管理制度化”；其次是將防控措施的每一步落實為流程當中必不可少的一個環節，即“制度流程化”；再次是將每個環節都設計在表格當中成為必填項目之一，即“流程表單化”；最后是表單通過OA傳遞，過程中每一步查閱和審批都在系統中留有痕跡，并且全部信息可以通過系統進行整理導出，從而實現“表單信息化”。依照這樣的改進方法，人事部門最終設計的用人申請表如表2所示。

從表2可以看到，用人申請表的上半頁科室要求補充人員的依據和預期能得到改善，尤其在補崗的必要性及評估依據方面要求科室做出較為詳細的調研，包括國家法律法規的要求，或者同類醫研的人員配置情況，這就大大降低了科室補充人員的隨意性。用人申請表下半頁主要列示科室對于補充人員的基本要求及補充用人的審批流程。填完了整張表，意味著整個審批流程已按醫院的規定全部完成，風險防控措施已落實在表格中，并且記錄了每一個關鍵的節點。特別值得一提的是，“人事科調研結果”這一欄的設計，充分體現了人事管理部門必須履行監督職能，對于科室填寫的各項內容進行審核和認定，這也是內部控制中對于“內部牽制”這一理念的體現。

四、醫院內部控制建設與其他管理改善項目的整合

近年來，各家公立醫院都引入了多項工程來提升管理質量，比如國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）認證、全面質量管理、品管圈、醫院資源規劃（HRP）；來自于行業主管部門的檢查也推動著醫院各項工作的改進，比如大型醫院巡查、醫院績效評價等；現在又增加了來自財政部的內部控制建設要求和來自國務院的現代醫院管理制度健全的要求。這么多項目，如果將其當成臨時性的任務，各自為政，分散來做，顯然所有的職能部門都會感覺到疲于奔命，難以應付。這種情況下，顯然最好能有一條主線，可以把全部的項目都串在一起，減少重復而無效的勞動。而內部控制則恰好可以充當這樣一條主線。比如內部控制要求做流程再造，HRP建設也有此要求和功能，如果二者結合起來進行，一來流程梳理、改善、再造的過程合二為一，二來流程的關鍵節點可以由HRP實現自動嵌入控制手段，這顯然節約了信息系統的事后改造工作。以具體的事例來說明會更為清楚：傳統模式下，物資管理系統和財務核算系統是各自獨立的，每個月都需要由物資管理系統中打印出單據交財務部門進行當月物資入賬、供應商貨款掛賬及付款，這一模式下，至少必須在物資管理部門和財務部門各自配備一個會計，還需再配備一個對賬人員負責核對兩個系統之間的差額、編制月度余額調節表，這一流程中牽涉到的三個崗位任何一個崗位的操作失誤都可能造成數據失實，顯然每個崗位都存在各自的風險。但如果通過HPR建設，物資管理系統與財務系統一體化，每月物資入庫單據直接傳遞到財務系統，自動生成材料入庫會計憑證，月底與當月付款信息對碰后自動生成庫存物資的余額調節表、自動生成與供應商的對賬單，這樣除了節約兩個以上的人力，也減少了人為的錯誤所造成的風險；而且很多醫院至今尚未能做到與供應商的月度或季度對賬，存在極大的財務風險，也是第三方審計時經常提出的質疑，如果能夠系統自動生成供應商對賬單每月發送給供應商，要求其進行反饋，則又可以完成一個風險點的防控。

通過上述實例可以看出，內部控制對于醫院管理有切實的改進，這種改進絕非財務部門一個部門唱獨角戲，而是醫院整體管理水平的提升。各家醫院都應該抓住財政部大力推動行政事業單位內部控制建設這一契機，通過內部控制建設，持續性地對單位做全面的體檢和日常健康維護，爭取以更加健康的肌體和更加飽滿的后勁，迎接來自于醫療體制改革，來自于滿足人民群眾對于醫療衛生事業更高的期望的挑戰。

【參考文獻】

[1] 習近平.決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利[M].北京：人民出版社，2017.

[2] 國務院辦公廳.關于建立現代醫院管理制度的指導意見[A].國辦發〔2017〕67號，2017-07-14.

[3] 中國注冊會計師協會.醫院財務報表審計指引[A].會協〔2011〕3號，2011-01-14.

[4] 財政部會計司.就《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》及2016年度行政事業單位內部控制報告編報工作答記者問[EB/OL].2017-0217.http：//kjs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcejiedu/201702/t20170216_2536081.html.

[5] 張慶龍.閑話內部控制建設[EB/OL].2017-09-11.http：www.sohu.com/a/191230393_473271.

[6] 財政部.行政事業單位內部控制規范（試行）[A].2012-11-29.

[7] 王冬，黃德海.非營利性醫院的企業式經營：向長庚醫院學管理[M].北京：化學工業出版社，2013：207-225.