不同手術方法治療復雜脛骨平臺骨折的效果對比

甘雨 王其湧 熊少華

[摘要]目的 比較不同手術方法治療復雜脛骨平臺骨折的效果。方法 選取我院2016年5月～2017年5月收治的62例復雜脛骨平臺骨折患者，根據患者的就診時間分為觀察組（n=31）、對照組（n=31）。觀察組采用膝前正中切口雙鋼板法治療，對照組采用膝前外側單切口單鋼板法治療。比較兩組的臨床效果。結果 觀察組的術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，內固定失敗率低于對照組，膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。其中，骨折后6～8 d實行手術治療為最佳手術時機，能有效控制術后并發癥發生率。結論 復雜脛骨平臺骨折的手術時機建議在骨折后6～8 d，可將膝前正中切口雙鋼板法治療作為首選。

[關鍵詞]復雜脛骨平臺骨折；治療；臨床效果

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0098-03

[Abstract] Objective To compare the effect of different operative methods in treatment of complex tibial plateau fracture. Methods From May 2016 to May 2017， 62 patients with complex tibial plateau fracture treated in our hospital were selected and they were divided into the observation group （n=31） and control group （n=31） according to the visit time of patients. The observation group was treated with double plate method of knee anterior median incision， and the control group was treated with single plate method of knee anterior lateral incision. The clinical effect between the two groups was compared. Results The bleeding amount during operation was significantly less than that the control group， and fracture healing time was significantly shorter than that the control group， internal fixation failure rate is lower than that in the control group， and the good and excellent of knee joint function was higher than that of control group in the observation group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Among them， surgical treatment was carried out 6-8 days after fracture， which was the best time for surgery and could effectively control the incidence of postoperative complications. Conclusion Operative timing for complex tibial plateau fractures is suggested to be 6-8 days after fracture， and the double plate method of knee anterior median incision should be the first choice.

[Key words] Complex tibial plateau fracture； Treatment； Clinical effect

脛骨平臺骨折屬于膝關節創傷中發病率較高的骨折。當膝關節受到內翻、外翻暴力撞擊/墜落，就會發生脛骨踝骨折。因為脛骨平臺骨折屬于比較典型的關節內骨折，其處理的效果會直接關系到膝關節功能[1]。此外，脛骨平臺骨折多伴有關節軟骨損傷、膝關節韌帶損傷，如果未被及時診治，易引發膝關節畸形、力線異?；蛳リP節不穩定，進而發生關節功能障礙。臨床主要癥狀有膝關節腫脹、疼痛、活動障礙等。骨折于對四周組織構成損傷，這時無疑會使治療存在一定的挑戰性。相關研究顯示，脛骨平臺骨折發生率占全身骨折的1.2%左右。需要注意的是，因為骨折位置比較特殊，膝關節支撐、穩定均會被影響[2]。我院將近年來收治的復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，以膝前正中切口雙鋼板治療作為基礎，以膝前外側單切口單鋼板治療作為參照，對比不同治療方式的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年5月收治的62例復雜脛骨平臺骨折患者，根據患者的就診時間將其分為觀察組、對照組，每組31例。本研究已經相關醫學倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。觀察組中，男、女性比例為22∶9；年齡22～68歲，平均（45.6±4.4）歲；Schatzker分型：Ⅴ、Ⅵ型者各20、11例；車禍傷者、高空墜落傷者各24、7例。對照組中，男、女性比例為21∶10；年齡23～70歲，平均（46.5±4.6）歲；Schatzker分型中，Ⅴ、Ⅵ型者各23、8例；車禍傷者、高空墜落傷者各22、9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：膝關節正側斜位X線片檢查、CT檢查確診者。排除標準：嚴重臟器功能不全者、凝血功能障礙者、血管神經嚴重損傷者、精神病癥者。

1.2方法

觀察組通過膝前正中切口雙鋼板法治療，實行硬膜外麻醉，患者取仰臥位，在大腿上段行扎氣囊止血帶。然后，在膝前外側髕上-脛骨中上段前脊位置作1個切口，以充分顯露脛骨內側骨折部分。對骨折位置加以復位處理，利用鋼板螺釘固定骨折位置，脛骨外側通過L型鎖定鋼板處理。

對照組通過膝前外側單切口單鋼板法治療，實行硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，在大腿上段進行扎氣囊止血帶。此時，可在脛骨外側-脛骨結節下作1個手術切口，顯露脛骨前肌肉、脛骨內側骨折部位。最后，在C型臂X線下，采用克氏針復位、固定，脛骨外側經L型鎖定鋼板處理。

1.3觀察指標

比較兩組患者的術中出血量、骨折愈合時間、內固定失敗率以及手術時機和并發癥發生情況、膝關節功能優良率。

結合外科HSS評分標準，判定兩組患者的膝關節功能，主要對患者的膝關節功能、疼痛、肌力、活動度、穩定性、屈曲畸形等情況進行評判。其中，HSS評分≥90分為優，60～90分為良，<60分為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組臨床相關指標的比較

觀察組的術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組內固定情況的比較

觀察組內固定失敗2例，內固定失敗率為6.45%（2/31）；對照組內固定失敗8例，內固定失敗率為25.81%（8/31），觀察組的內固定失敗率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.2923，P<0.05）。

2.3 兩組膝關節功能優良率的比較

觀察組中，優、良、差者各12、18、1例，膝關節功能優良率為96.8%（30/31）；對照組中，優、良、差者各6、16、9例，膝關節功能優良率為71.0%（22/31），觀察組的膝關節功能優良率高于對照組（χ2=7.6308，P<0.05）。

2.4 復雜脛骨平臺骨折的手術時機分析

62例復雜脛骨平臺骨折患者，骨折后3 d內手術治療，術后發生皮膚缺血性壞死者、淺層感染者、深部感染者各3、2、2例，并發癥發生率為22.58%（7/31）；骨折后4～5 d手術治療，出現皮膚缺血性壞死者、淺層感染者、深部感染者各2、3、1例，并發癥發生率為19.35%（6/31）；受傷后6～8 d手術治療中，產生淺層感染者1例，并發癥發生率為3.22%（1/31）。可見，骨折后6～8 d接受手術治療，并發癥發生率最低，可有效控制并發癥發生率，其并發癥發生率顯著低于3 d和4～5 d手術治療，差異有統計學意義（χ2=5.1667、4.0260，P<0.05）。

3討論

脛骨骨折為高能量破壞性骨折，致傷原因與車禍、高空墜落砸傷、摔傷等有關[3]。脛骨骨折的發生，一般多會并發關節面塌陷、半月板損傷、韌帶損傷等。因為脛骨皮下組織、肌肉均非常薄弱，故在受到刺激后，容易發生斷骨移位[4-6]。與此同時，脛骨解剖學結構較復雜，使脛骨平臺骨折治療存在較大的挑戰性。而手術方法、手術時機的不同，也會使手術效果具有較大差異。脛骨骨折手術后發生并發癥的可能性較大，常見的并發癥主要包括皮膚缺血性壞死、淺層感染、深部感染等[7-10]。若未及時處理，對患者的身體健康影響很大[11]。常用的手術方法包括單側鎖定鋼板、雙切口雙鋼板，其中單側鎖定鋼板方法實行弧形切口，可充分暴露患者的脛骨踝內側、外側。膝前正中切口雙鋼板方法，經脛骨外側踝上緣-內下弧形延伸-脛骨結節下方作1個手術切口。通過脛骨內側平臺內后側緣作1個弧形切口，2個切口的寬度應設置為10 cm左右，經內外側交叉螺釘固定骨折矢狀面、冠狀面。客觀來講，脛骨平臺為膝關節重要負荷結構，出現骨折時，膝關節內、外受力無法保持平衡狀態，進而使骨關節力線發生較大變化[12]。脛骨平臺骨折患者需及早接受治療，以促使患者及早恢復膝關節功能。通常條件下，閉合性平臺骨折如無顯著的皮膚損傷，建議通過一期手術進行治療。反之，則應暫緩手術治療，確保局部軟組織改善后，實行二期手術治療。針對并發廣泛組織損傷者，需在軟組織好轉后，接受切開復位內固定方法治療[13]。骨折者、脫位位置畸形嚴重者，應確保復位位置軟組織條件較佳時，采用固定手術處理。開放性并發血管損傷患者，可通過急診手術治療。為選擇最佳的手術時機、手術方法，應結合復雜脛骨平臺骨折患者的具體狀況，如骨折位置、身體情況等進行合理選擇，從而確保手術效果，降低術后并發癥發生率。手術過程中，對軟組織損傷實行及時處理，防止手術后發生切口愈合不良、內固定物外露，以及皮膚缺血壞死等。由于受傷后6～8 d局部軟組織腫脹癥狀基本消除，皮膚出現皺紋，因此可將其作為手術時機，進而保證手術治療的效果和安全性[14]。脛骨平臺骨折Schatzker分型中，各類型具有相應的手術入路、固定方式。然而，復雜脛骨平臺骨折多會并發嚴重軟組織損傷，此時手術治療方式具有多樣化、復雜的特點，且臨床方面尚無具體的手術治療標準。相關研究人員表示，通過L型切口在脛骨近端后內側/后側經小鋼板支撐內側的骨塊，能恢復脛骨平臺、脛骨干角，進而可避免發生內翻傾斜情況。

為避免術后發生靜脈血栓，應明確血栓形成的主要影響因素（靜脈損傷、血流緩慢、血液高凝狀態等），脛骨平臺鄰近腘動靜脈，骨折容易對其構成不良影響，主要表現：血管內膜損傷。當前，患肢制動、創傷手術操作，均會增加下肢靜脈血栓的發生率，多在術后1～2 d發生。為此，臨床醫務人員需向復雜脛骨平臺骨折患者、患者家屬講解靜脈血栓相關知識，以便提高患者的治療依從性。術后，鼓勵患者自主咳嗽、深呼吸，加強健側肢體屈髖、屈膝、抬臀等運動，以及患側鄰近健肢關節主動屈伸運動，告知患者家屬定時為患者按摩患肢。與此同時，建議借助局部理療、電刺激方式處理，手術后可采用CPM、氣壓泵實行治療[15]。住院后，采取低分子肝素鈉肌內注射+丹參/紅花注射液，以此達到活血的效果，避免發生靜脈血栓。骨折復位固定后，進入骨折康復期，如果患者未出現切口滲出，可實行膝關節非負重練習，循序漸進，增加活動度。定期接受X線片檢查，待骨折骨性愈合后進行康復訓練，從而防止術后出現膝關節僵硬及創傷性關節炎。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，內固定失敗率低于對照組，膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示膝前正中切口雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折，能減少術中出血量，縮短骨折愈合時間，降低內固定失敗率。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折選擇哪種治療方案非常關鍵，治療前需要考慮軟組織治療問題，以在最佳時機選擇最適宜的手術方式，制定針對性治療方案。

[參考文獻]

[1]郭玉冬，王宸.復雜脛骨平臺骨折治療的挑戰[J].中國骨傷，2017，30（10）：881-884.

[2]梁江山，羅鵬，卓清蘭， 等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].中國醫藥科學，2018，8（6）：219-221.

[3]周武，曹發奇，劉國輝，等.3D打印技術輔助手術對復雜脛骨平臺骨折治療的價值[J].中華骨科雜志，2017，37（17）：1100-1105.

[4]王浩磊，鄭永茂，柴充.環形外固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效觀察[J].中華骨與關節外科雜志，2017，10（3）：240-242.

[5]陳添和，陳小虎，郭強， 等.后內側聯合前外側手術入路治療復雜性脛骨平臺骨折的效果觀察[J].中國醫藥科學，2018，8（4）：242-245.

[6]馬強.LISS法與傳統切開固定法治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果比較[J].中國醫藥科學，2017，7（18）：210-212.

[7]楊光煦，劉啟圣，歐陽傳煒，等.膝內外側雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的效果分析[J].創傷外科雜志，2017，19（1）：26-29.

[8]陳國良.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效[J].中外醫療，2017，36（8）：114-115.

[9]余坤民，潘斌文.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果觀察[J].海南醫學，2012，23（19）：31-33.

[10]晏林，吳雷.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J].重慶醫學，2012，41（30）：3169-3170.

[11]邱華耀.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].臨床醫學工程，2010，17（7）：95-96.

[12]劉志修.閉合性復雜脛骨平臺骨折最佳手術時機及其影響因素[J].中國醫學創新，2018，15（2）：57-60.

[13]劉雄業，王榮生，石裕明.鎖定鋼板加植骨固定聯合早期功能鍛煉在脛骨平臺骨折患者治療中的應用研究[J].中國當代醫藥，2018，25（23）：102-105.

[14]顧夢臻，梁朝革，王奕，等.鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（10）：969-970.

[15]陳駿欽，葛衛平，李偉濂，等.鎖定鋼板與普通解剖鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的對比研究[J].中國傷殘醫學，2017，25（11）：62-63.