床旁支氣管鏡灌洗對急性缺血性腦卒中后急性 肺損傷的影響

童岳陽 馮哲敏 黃旭晴 陳學遠 何文波 李雅倩

[摘要] 目的 觀察床旁支氣管鏡灌洗治療對急性缺血性腦卒中（AICS）并發急性肺損傷（ALI）的臨床療效。 方法 收集我科2016年1月～2018年12月收治的AICS并發肺部疾病患者，ALI患者在常規治療基礎上接受支氣管鏡灌洗，非ALI患者接受常規治療;分析支氣管鏡灌洗對ALI患者肺功能及臨床過程的影響。 結果 兩組間退熱時間、機械通氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;ALI組ARDS發病率高于非ALI組，差異有統計學意義（P<0.05）;ALI組肺功能改善明顯，入組時低于非ALI組（P<0.05），灌洗治療后兩組肺功能基本接近（P>0.05）。 結論 支氣管鏡灌洗可以顯著改善ALI患者的肺功能，降低病死率，但不能降低ARDS的發病率。

[關鍵詞] 急性肺損傷;支氣管鏡;腦卒中;并發癥

[中圖分類號] R743.3;R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0046-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of bedside bronchoscopy lavage on the treatment of acute ischemic stroke （AICS） complicated with acute lung injury （ALI）. Methods Patients with AICS complicated with pulmonary disease admitted to our department from January 2016 to December 2018 were enrolled. Patients with ALI underwent bronchoscopy based on conventional treatment， and non-ALI patients received routine treatment. The effect of bronchoscopy lavage on lung function and clinical course in patients with ALI was analyzed. Results There was no significant difference in antipyretic time and mechanical ventilation time between the two groups（P>0.05）. The incidence of ARDS in the ALI group were higher than that in the non-ALI group（P=0.000）. Pulmonary function was significantly improved in the ALI group， which was lower than that in the non-ALI group（P<0.05）. The lung function of the two groups was similar after lavage treatment （P>0.05）. Conclusion Bronchoscopy lavage can significantly improve lung function and reduce mortality in ALI patients， but it can not reduce the incidence of ARDS.

[Key words] Acute lung injury; Bronchoscopy; Stroke; Complications

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是一類由肺內或肺外因素引起，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其嚴重階段表現為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。由于病因及發病機制非常復雜，病死率居高不下，相關研究發現ALI/ARDS病死率可達40%[2]。急性腦卒中患者由于意識障礙、誤吸等多種原因，非常容易出現肺部并發癥。ALI是嚴重的并發癥之一，其不僅增加死亡率，也影響腦功能的恢復。早期控制ALI的病情進展能明顯降低患者的病死率[3]。氣管鏡灌洗治療能清除呼吸道分泌物及炎癥介質從而減輕肺損傷。因此近年我們對急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AICS）并發ALI患者早期進行床旁支氣管鏡灌洗治療，取得較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科在2016年1月～2018年12月收治的112例AICS并發下呼吸道疾病患者，根據ALI診斷標準分為ALI組、非AL組，其中ALI組56例，非ALI組56例。

納入標準：（1）AICS診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）的標準[4];（2）并發下呼吸道感染;（3）年齡40～75歲;（4）獲得知情同意，簽署知情同意書;（5）經醫院倫理委員會批準。

排除標準：（1）心力衰竭;（2）慢性呼吸衰竭;（3）肺部惡性腫瘤、肺結核、肺栓塞。

ALI 診斷標準[5]：（1）急性起病;（2）氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（不管呼氣末正壓水平）;（3）正位X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;（4）肺動脈楔壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據。

1.2 方法

①兩組患者根據病情常規給予抗感染、營養支持等綜合治療。ALI組在入院第1天、第5天接受2次床旁支氣管鏡灌洗治療;非ALI組不予床旁支氣管鏡治療，使用吸痰管按病情需要吸痰。②床旁氣管鏡治療方法：患者仰臥時經鼻或人工氣道進鏡，逐步清理呼吸道內食物殘渣、異物、分泌物，通過氣管鏡分次向遠端氣道內注入37℃生理鹽水灌洗，灌洗后充分吸引使氣道清潔通暢，灌洗量不超過200 mL。

1.3 觀察指標

①格拉斯哥昏迷評分[6]（Glasgow Coma Scale，GCS）：根據GCS量表評估患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動，15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，8分及以下為昏迷。②肺功能：采用BD Preset動脈采血器于橈動脈搏動明顯處采集1 mL動脈血，立即利用美國貝克曼GEM3000血氣分析儀進行分析，計算氧合指數（PaO2/FiO2），記錄動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。③患者的退熱時間、機械通氣時間、ARDS發病率。④所有患者持續隨訪30 d，記錄入院后30 d時的死亡情況，按死亡、存活進行統計。

1.4 統計學處理

應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析;計量資料進行方差齊性檢驗，若方差齊則采用兩個獨立樣本t檢驗，否則采用兩個獨立樣本秩和檢驗;計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象臨床特征

納入的112例患者中，ALI組56例，男30例，女26例，平均年齡（64.32±5.18）歲;非ALI組56例，男31例，女25例，平均年齡（62.25±7.08）歲。兩組間吸煙史、高血壓患病比例比較差異無統計學意義（P>0.05）;ALI組糖尿病高于非ALI組，差異有統計學意義（P<0.05）;入組時兩組間GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床結果比較

治療后ALI組與非ALI組退熱時間、機械通氣時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）;ALI組的ARDS發病率高于非ALI組（19.6% vs 5.4%，P<0.05），差異有統計學意義;兩組間30 d病死率比較差異無統計學意義（10.7% vs 5.4%，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組肺功能比較

ALI組入組時肺功能指標（PaO2、SaO2、PaO2/FiO2）均低于非ALI組，差異有統計學意義（P<0.05）。經治療后兩組肺功能均得到不同程度的改善，ALI組改善幅度更大，入組第3天兩組肺功能指標的差距縮小，但組間差異有統計學意義（P<0.05），到入組第7天，兩組肺功能指標基本接近，差異無統計學意義（P>0.05）。入院時ALI組PaCO2水平低于非ALI組，差異有統計學意義（P<0.05），第3天、第7天兩組PaCO2水平基本接近，兩組均未出現高碳酸血癥病例。ALI組第1次氣管鏡治療后PaO2、PaO2/FiO2改善幅度明顯高于第2次治療后，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性腦卒中后超過三分之一的患者由于昏迷、吞咽功能障礙以及咳嗽反射減弱甚至消失等原因，引發一系列的肺部并發癥[7]，ALI是嚴重的并發癥之一。近年來研究發現交感神經激活、免疫反應也參與其中，導致肺泡/毛細血管屏障損傷、富含蛋白質的水腫液在肺泡聚集、肺泡出血和肺不張[8，9]。本研究兩組患者性別分布無顯著差異，提示AICS是否并發ALI與性別無關。兩組患者年齡分布也無顯著性差異，這與部分文獻報道不一致[10]。但是在ALI組11例（19.6%）進展為ARDS的患者中，有8例年齡在75歲以上（平均年齡78歲），并且最終死亡的6例全部來自這8例高齡的患者。因此年齡是影響AICS并發ALI并影響其預后的危險因素，除此之外的危險因素還有腦卒中發生的部位、梗死范圍、患者意識狀況以及肺部基礎疾病等。

ALI組患者初始PaO2、SaO2、PaO2/FiO2顯著低于非ALI組。在床旁支氣管鏡灌洗治療后，兩組肺功能均有改善。但ALI組肺功能改善更加明顯，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2改善值明顯高于未經肺泡灌洗的非ALI組;ALI組所有患者均未出現PaCO2升高。盡管在疾病初期ALI組肺損傷比較明顯，兩組患者的機械通氣時間卻無明顯差異;本研究將所有ALI患者肺泡灌洗液送檢革蘭氏染色及微生物學培養，指導調整抗菌藥，最終兩組患者的退熱時間無明顯差異。在急性肺損傷的早期，由于肺泡內水腫、毛細血管充血和間質擴張，肺泡腔內充滿纖維素性滲出、出血及炎癥因子[11]，床旁支氣管鏡可以很好地清除氣道內炎性物質，改善引流，保持氣道通暢，減輕肺損傷，促進肺康復[12]，同時還可以獲取病變部位的微生物標本，作為抗菌藥使用的病原學依據[13，14]，減少抗菌藥使用，縮短病程并且降低住院費用。本研究在嚴密監測下進行床旁支氣管鏡灌洗，最多見的并發癥有缺氧、氣道黏膜滲血、心動過速，未出現嚴重的不良反應，因此對于AICS并發ALI的患者，床旁支氣管鏡灌洗是一種安全有效的治療方法[14-17]。

動物實驗研究證實肺部病理性損傷可在急性缺血性腦損傷后數小時發生[18]，脂多糖（LPS）誘導小鼠ALI后4周仍可觀察到肺泡炎和明顯的肺間質纖維化[19]。肺損傷長時間持續進一步加重腦組織缺血缺氧，形成惡性循環，明顯延長住院時間、增加病死率。ALI患者接受床旁支氣管鏡灌洗后肺功能明顯提高，并且初次灌洗后肺功能改善的幅度高于第2次治療后提高的幅度。因此我們認為AICS并發ALI時盡早接受床旁支氣管鏡灌洗治療可以獲得更好的治療效果[20]，降低患者的病死率，但是尚無文獻提出合適的灌洗治療頻率。本研究中床旁支氣管鏡治療并沒有降低ALI組的ARDS發病率，這可能與并發ARDS的這部分患者年齡偏高有關，確切的原因需要更多樣本的進一步研究。

[參考文獻]

[1] Russotto V，Bellani G，Foti G. Respiratory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Ann Transl Med，2018，6（19）：382.

[2] Bellani G，Laffey JG，Pham T，et al. Epidemiology，patterns of care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries[J]. JAMA，2016，315（8）：788-800.

[3] Thompson BT，Chambers RC，Liu KD. Acute respiratory distrese syndrome[J]. N Engl J Med，2017，337（6）：562-572.

[4] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246.

[5] 中華醫學會重癥醫學分會. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J].中國危重病急救醫學，2006，18（12）：706-710.

[6] Kornbluth J，Bhardwaj A. Evaluation of coma：A critical appraisal of popular scoringsystems[J]. Neurocritical Care，2011，14（1）：134-143.

[7] Schwarz M，Coccetti A，Murdoch A. The impact of aspiration pneumonia and nasogastric feeding on clinical outcomes instrokepatients：A retrospective cohort study[J]. J Clin Nurs，2018，27（1-2）：e235-e241.

[8] Pawel J Winklewski，Marek Radkowski，Urszula Demkow. Cross-talk between the inflammatory response，sympathetic activation and pulmonary infection in the ischemic stroke[J]. J Neuroinflammation，2014，11：213.

[9] Santos Samary C，Pelosi P，Leme Silva P. Immunomodulation after ischemic stroke：Potential mechanisms and implications for therapy[J]. Crit Care，2016，20（1）：391.

[10] Yousdf H，Bashar H，Venkatasuba RP，et al. Stroke-associated pneumonia：Major advances and obstacles[J]. Cerebrovascular Diseases，2013，35（5）：430-443.

[11] Hughes KT，Beasley MB. Pulmonary manifestations of acute lung injury：More than just diffuse alveolar damage[J].Arch Pathol Lab Med，2017，141（7）：916-922.

[12] 許惠娟，方雪映. 老年人吸人性肺炎早期支氣管鏡吸痰對改善急性呼吸衰竭的療效分析[J].現代診斷與治療，2016，27（24）：475.

[13] 悅云.纖維支氣管鏡對機械通氣治療COPD并呼吸衰竭的效果及并發癥的影響[J].中囯急救醫學，2015，35（4）：355-358.

[14] Mohanka Manish R，Mehta Atul C，Budev Marie M，et al. Impact of bedside bronchoscopy in critically Ill lung transplant recipients[J]. Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology，2014，21（3）：199-207.

[15] Haga T，Cho K，Nakagawa A. Complications of fiberoptic bronchoscopy in very elderly adults[J]. J Am Geriatr Soc，2016，64（3）：676-677.

[16] McLaughlin CW，Skabelund AJ，Easterling ER.The safety and utility of fiberoptic bronchoscopy in the very elderly[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2018，25（4）：300-304.

[17] Ergan B，Nava S. The use of bronchoscopy in critically ill patients：Considerations and complications[J]. Expert Review of Respiratory Medicine，2018，12（8）：651-663.

[18] Samary CS，Ramos AB，Maia LA，et al. Focal ischemic stroke leads to lung injury and reduces alveolar macrophage phagocytic capability in rats[J]. Crit Care，2018， 22（1）：249.

[19] 黃旭晴，徐長青，童岳陽. SU5416對小鼠急性肺損傷后肺纖維化的影響研[J]. 浙江醫學，2017，39（2）：85-88.

[20] Lee HW，Min J，Park J. Clinical impact of early bronchoscopy in mechanically ventilated patients with aspiration pneumonia[J]. Respirology，2015，20（7）：1115-1122.

（收稿日期：2019-07-03）