戒煙與肺康復對慢阻肺患者發病機制及療效的研究

楊添文 李梅華

摘要：慢性阻塞性肺疾病是目前最常見的高發病率，高傷殘率，高死亡的一種疾病，發病機制比較復雜，同時吸煙在慢阻肺的危險因素中是最重要的一項，可以通過破壞支氣管，加重氣道炎癥和氣道重塑，通過氣道壁和肺實質產生炎癥作用，從而導致結構和功能的改變。戒煙可以有效預防慢阻肺患者早期死亡，是需要長期堅持預防的措施。肺康復治療能明顯改善患者的肺功能，在慢阻肺預防控制中起到非常重要的作用。本文主要通過介紹戒煙，早期肺康復的干預，肺康復的傳統以及現代模式等方面對肺康復的效果進行綜述。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;戒煙;肺康復

中圖分類號：R563.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.017

文章編號：1006-1959（2019）01-0050-03

Study on the Pathogenesis and Curative Effect of Smoking Cessation and Pulmonary Rehabilitation on Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANG Tian-wen，LI Mei-hua

（Department of Respiratory，Subject One，Nanyuan District，Ganmei Hospital，Kunming Medical University，

Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease is the most common high morbidity， high disability rate， and high death. The pathogenesis is complicated. Smoking is one of the most important risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. It can destroy the bronchus， aggravate airway inflammation and airway remodeling， and produce inflammation through the airway wall and lung parenchyma， leading to structural and functional changes. Quitting smoking can effectively prevent early death in patients with chronic obstructive pulmonary disease， and it is a measure that needs long-term prevention. Pulmonary rehabilitation can significantly improve the lung function of patients， and plays a very important role in the prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease. This article reviews the effects of lung rehabilitation on the aspects of smoking cessation， early lung rehabilitation intervention， lung rehabilitation tradition and modern model.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Smoking cessation;Pulmonary rehabilitation

在2002年發布的世界衛生組織報告中指出，吸煙在影響疾病、身體健康中的十大危險因素中，排名第4位。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統中的常見病和多發病，吸煙是導致慢阻肺的重要致病因素之一。慢阻肺發病率高，遠期預后差，且屬于非治愈性疾病，消耗大量的社會資源，給社會造成了極大的經濟負擔。本文主要綜述戒煙，早期肺康復的干預，肺康復的傳統以及現代模式等對肺康復的效果。

1 戒煙與慢阻肺

慢阻肺的病因和發病機制復雜，截止目前，仍然未能完全明確其全部病因，結合多中心、多數據研究成果，可以認定慢阻肺是一種內因、外因多因素聯合作用的結果[1]。慢阻肺初期出現咳嗽、咳痰、喘息不適，有肺功能降低等情況，隨著疾病的進展，患者可出現肺動脈高壓，運動受限，心肺功能減低，肢體肌肉活動功能障礙，營養不良性貧血等多處、全身性系統所累。慢阻肺診療規范提出，當前慢阻肺主要有藥物治療和非藥物治療兩種方法，其中肺康復是慢阻肺非藥物治療的重要手段之一[2]。吸煙是導致慢阻肺危險因素中最重要的一項[3]，從作用機制來說，吸煙可改變支氣管上皮纖毛，使其變短、不規則，纖毛運動功能發生障礙，可引起氣道炎癥和重塑的加重作用，通過引起氣道壁以及肺實質的慢性炎癥以及結構的改變起到破壞作用，導致局部抵抗力下降，降低滅菌作用，通過副交感神經亢進作用，引起支氣管平滑肌的痙攣收縮，氣道阻力增加，氣流受限[4，5]。

研究表明[6]，吸煙因素對慢阻肺患者的發病率具有累積效果，不吸煙人群慢阻肺的患病率只有7.8%，長期吸煙的患者，慢阻肺的發病率高達35.5%。早期吸煙，不良接觸的協同作用下對肺功能造成影響，認識慢阻肺的各項危險因素，可以有效幫助采取預防干預措施，防止慢阻肺的發生。2018年GOLD指南指出，英國一項研究顯示，觀察成年吸煙是否與生命早期不良接觸史（嬰兒期呼吸道感染、父親從事體力勞動、生命早期家庭居住環境擁擠、大氣污染）協同影響肺功能下降[7]。早期戒煙行為，是預防慢阻肺患者早期死亡的重要原因，減少癌癥、心血管系統疾病以及呼吸系統疾病的發病率。研究表明，全球成人煙草相關死亡高達12%[8]。

長期堅持慢阻肺病因的預防措施（如戒煙），對慢阻肺患者的預后、生活質量、生存期是有關鍵作用的[10]。戒煙方式比較復雜，多變，趙憲等提出戒煙藥物干預之間差異很大，在戒煙建議、提供干預、藥物治療的戒煙方面，指導思路幾乎普遍一致[11]。

2 肺康復

隨診慢阻肺患者發病率的提高，遠期并發癥，經濟社會負擔等因素，慢阻肺患者的肺康復在國內醫療界受到的重視越來越多。各國在不同時間段提出了相應的肺康復指南，在2018年GOLD全球指南中提到，肺康復可以在多種場合進行。對于慢阻肺長期穩定患者，家庭康復比門診康復更便捷，更優。隨著疾病時間的發展，慢阻肺作為不可逆性呼吸系統疾病，肺康復的臨床獲益逐漸減少。研究表明，肺康復患者隨訪期間，在初次制定了肺康復計劃后，需要長期維持肺康復質量，從而獲得持續受益。針對我國的現實需要，國家需藥建立慢阻肺患者肺康復過程中，全程干預策略的研究，開展不同階段進行，輕度到極重度，穩定期到急性加重期，從醫院到家庭康復模式的一系列研究[12]。

李娜等提出，針對慢阻肺患者急性期預后影響因素研究進展，慢阻肺作為一種可防治的不可逆性呼吸系統疾病，特征是長期持續性存在的氣流受限疾病，同時也是呼吸系統最常見住院原因之一[13]。劉汝建等提出，在慢阻肺患者肺康復治療中，康復治療可以明顯改善肺功能、血氣分析，對疾病的改善具有明顯優越性，提高疾病的治療效果[14]。

2.1現代肺康復常用方法? 現階段，國內外的常見肺康復辦法中，2013年美國美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）給出肺康復的定義：肺康復是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預措施，包括但不限于運動訓練、教育行為改變，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態，并促使患者長期堅持以促進健康的活動。如改善肺部通氣肺康復技術：①縮唇呼吸鍛煉法;②膈肌呼吸鍛煉法;③胸部擴張運動訓練;④吸氣肌阻力訓練（IMT）。吸氣肌（主要是膈肌）進行足夠反復負荷力量的訓練，逐漸提高吸氣肌的強度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和減少呼吸阻力，改善呼吸勞累感。促進肺部清潔的肺康復技術：①體位引流;②咳嗽訓練[15]。

2.2中國傳統肺康復方法? 有研究證實慢阻肺患者在出現癥狀之前就已有骨骼肌尤其是呼吸肌萎縮，所以吸氣肌群功能康復在肺康復中非常重要。郭繼彩等提出，傳統健身功法八段錦促進慢阻肺穩定期患者肺康復的療效確切，八段錦是一種良好的健身手段，作為健身氣功，奠定了其在我國健身術中的重要地位。傳統健身功法有效改善了慢阻肺患者的呼吸康復情況[16]。潘怡等提出24式簡化太極拳肺康復對慢阻肺穩定期患者來說是一項有效的運動康復手段[17]。

全球COPD控制策略中將呼吸康復治療列為中重度慢阻肺患者的主要措施之一，肺康復雖然不能改善肺功能，但能緩解呼吸困難的癥狀，提高運動耐量和日常活動能力，改善生活質量，減少就醫和住院。針對指南，童佳兵等提出必須有效利用國家社區衛生服務資源，加強專業人才隊伍培養，加強科學研究，強化醫療保險政策支持，建立一套完整的中西醫結合肺康復治療方案，促進中西醫結合肺康復在國內的推廣和應用，使更多的COPD患者從中受益[18]。李紅等提出不同運動策略對穩定期慢阻肺患者造成影響，康復訓練中功率自行車訓練在短期內具有一定的優勢[19]。

2.3醫院-社區-家庭? 譚海梅提出，在醫院-社區-家庭延續性護理模式中，可以有效的改善患者的肺功能，對于患者的生活質量以及護理滿意度均具有良好的提升作用[20]。振動正壓呼氣排痰可有效改善慢阻肺急性加重患者肺康復的臨床療效[21]。在長期家庭氧療結合肺康復訓練用于治療慢阻肺合并呼吸衰竭患者過程中，患者肺功能、炎癥因子水平、動脈血氣分析、生活質量評分和6 min步行距離均具有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。長期家庭氧療結合肺康復訓練用于治療慢阻肺合并呼吸衰竭具有良好效果[22]。

2.4中醫康復方面? 胡健等[23]提出中醫特色肺康復技術對慢阻肺患者來說，有成本低廉、實施方便、患者依從性高且個體化等優勢。在目前的康復背景下，中醫特色肺康復將成為慢阻肺穩定期患者治療的主要內容之一。中醫肺康復可有效改善患者的臨床癥狀以及運動耐力。但是，張鏵[25]等提出，中西醫治療中，各有所長，中西醫更好地結合，避免治療方案及治療措施的簡單堆砌，杜絕醫療資源的浪費，并制定出一套系統的、多維度的、全方位的診療體系，仍然是后學者探索的方向。

2.5早期肺康復? 在危重癥患者肺康復中，早期康復訓練可以有效延緩或降低神經肌肉減退的速度，為全身救治患者贏得時機。鄭則廣等[26]提出慢阻肺急性加重患者，早期進行康復鍛煉是安全有效的，維持康復有利于延長強化康復效果的持續時間。瑜伽呼吸、穴位經皮神經電刺激和營養成分補充具有康復治療意義，居家康復和綜合康復是提高呼吸康復依從性方法[26]。黃斐斐等提出，在住院患者中早期即開展肺康復治療，可以有效減輕患者癥狀，改善生活質量 [27]。肺康復是一種多學科，個體化的治療方案[28]。在肺康復過程中，各個年齡階段、各個時期的慢阻肺患者均可進行肺康復治療，在訓練中獲益。

慢阻肺患者老年多，多伴隨基礎疾病，對其綜合評估尤為必要，綜合評估是多維度跨學科的診斷過程，用以確定老年脆弱群體的醫學、社會心理學及功能狀況等方面存在的問題，以便為患者制定一個綜合性的治療、康復、照護計劃和長期隨訪計劃[29]。在2014年歐洲呼吸病學會首次提出了慢阻肺代謝表型和營養風險分層評估的概念，指導臨床醫師進行研究設計及制定個體化營養干預方案。多個指南推薦應用肺康復訓練聯合營養劑補充改善慢阻肺患者營養不良狀態[30]。反自然式呼吸鍛煉法也是我們推薦的方法之一，可以促進支氣管動脈供血的， 對改善氣道營養很有好處。

綜上所述，對慢阻肺患者施行肺康復治療，能提升運動耐力， 優化肺功能。肺康復方案包括對患者進行評估、運動訓練、健康教育和社會心理支持等。綜合性肺康復療法可改善老年慢阻肺穩定期合并肺部感染患者運動能力和生存質量。

參考文獻：

[1]刁祥玉.延續性護理對改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能、提高其戒煙率的作用[J].中外醫學研究，2015，13（10）：83-84.

[2]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary Disease （Revised 2015） [EB/OL].[2016-3-18].http.//www.goldcopd.com.

[3]Martins-Green M，Adhami N，Frankos M，et al.Cigarette smoke toxins deposited on surfaces：implications for human health[J].PLo S One，2014，9（1）：e86391.

[4]Zuo L，He F，Sergakis GG，et al.Interrelated role of cigarette smoking， oxidative stress， and immune response in COPD and corresponding treatments[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2014，307（3）：L205-L218 .

[5]徐劍.吸煙對肺氣腫患者肺功能和氣道炎癥反應的影響研究[J].中國實驗診斷學，2016，20（8）：1302-1304.

[6]蔡永紅.延續性護理在慢性阻塞性肺疾病患者戒煙中的應用效果[J].醫療裝備，2016，29（12）：177-178.

[7]Allinson JP，Hardy R，Donaldson GC，et al.Combined Impact of Smoking and Early-Life Exposures on Adult Lung Function Trajectories[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，196（8）：1021-1030.

[8]U.S departmant of health and human services Public Health Service Office of the Surgeon General.Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults：A Report of the Surgeon General， 2012 [EB/OL].2012.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22876391.

[9]WHO Global Report：Mortality Attributable to Tobac co.WHO global report：mortality attributable totobacco [EB/OL].2012.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22753947.

[10]陳珊珊，陳平.慢性阻塞性肺疾病急性加重的預防對策[J].中南大學學報（醫學版），2014，39（8）：861-867.

[11]趙憲，楊焱，王繼江.多國戒煙指南的比較與分析[J].智慧健康，2018，4（12）：44-45.

[12]Global initiative for chronic obstructive lung disease.Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2018 report[EB/OL]. （2017-12） [2017-12-05].http：//www.goldcopd.org.

[13]李娜，霍建民.AECOPD預后影響因素研究進展[J].臨床肺科雜志，2018，23（07）：1329-1333.

[14]劉汝建.肺康復治療在慢阻肺治療中的應用及優越性分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（37）：65-66.

[15]Spruit MA， Singh SJ，Garvey C，et al.ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement： key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med， 2013，188（8）：e13-e64.

[16]郭繼彩.傳統健身功法八段錦促進COPD穩定期患者肺康復的療效分析[J].山東醫學高等專科學校學報，2016，38（3）：171-174.

[17]潘怡，王振興，閔婕，等.24式簡化太極拳在慢性阻塞性肺疾病穩定期肺康復中的療效評價[J].中國康復醫學雜志，2018，33（06）：681-686.

[18]童佳兵，楊程，王婕瓊，等.慢阻肺穩定期患者中西醫結合肺康復研究思考[J].世界中西醫結合雜志，2015，10（08）：1164-1166.

[19]李紅，劉燕，唐健濱，等.不同運動策略對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響[J].中國呼吸與危重監護雜志，2018，17（04）：407-410.

[20]譚海梅.醫院-社區-家庭延續性護理模式在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復中的應用研究[J].心電圖雜志（電子版），2018，7（02）：273-275.

[21]楊娟，陳敏，朱慕云.振動正壓呼氣排痰對慢阻肺急性加重患者肺康復影響的臨床研究[J].中國現代醫藥雜志，2018，20（05）：46-49.

[22]劉曉麗，蔣延文，張捷，等.長期家庭氧療聯合肺康復訓練對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：850-853.

[23]胡健，李澤庚，童佳兵，等.中醫特色肺康復技術對COPD穩定期的療效研究進展[J].亞太傳統醫藥，2018（08）：104-107.

[24]趙東凱，楊桂仙.中醫肺康復療法對慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的影響[J].中國衛生標準管理，2018，9（09）：99-100.

[25]張鏵，徐祉君，何詠.慢性阻塞性肺疾病的中西醫研究進展[J].國醫論壇，2018，33（04）：64-67.

[26]鄭則廣，胡杰英，劉妮.呼吸康復治療研究進展2017[J].中國實用內科雜志，2018，38（05）：393-396.

[27]黃斐斐，張雯，陳蓮，等.肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用進展[J].中國全科醫學，2017，20（18）：2176-2182.

[28]孫德俊.慢性阻塞性肺疾病的康復治療[J].中國實用內科雜志，2018，38（05）：414-416.

[29]宋岳濤 老年綜合評估[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2012：1-2.

[30]王和，居陽，李燕明.關注慢性阻塞性肺疾病患者營養不良狀態：代謝表型與肺康復[J].中國實用內科雜志，2018，38（05）：401-404.