顱內動脈瘤術中破裂的危險因素及應對措施

姜曉輝 王聰

【摘要】 目的 研究分析顱內動脈瘤在手術過程中發生破裂的危險因素及相關預防措施。方法 選取顱內動脈瘤患者50例， 對其臨床資料進行回顧性分析， 并分析顱內動脈瘤術中破裂危險因素及預防措施。結果 術后出現動眼神經麻痹患者12例（24.0%）， 出現肢體運動障礙患者10例（20.0%）， 對側肢體完全癱瘓3例（6.0%）， 不全性失語患者5例（10.0%）。根據格拉斯哥預后評分（GOS評分）評估， 預后良好患者38例（76.0%）， 重度殘疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。術后對患者進行6個月隨訪， 重度殘疾6例患者中有1例患者因肺部并發癥死亡。結論 顱內動脈瘤術中發生破裂時應根據不同破裂原因、破裂時期采取相應的處理方式， 積極搶救患者改善患者預后。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤;術中破裂;危險因素;預防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.016

顱內動脈瘤是神經外科中較常見的急癥， 是因局部血管發生異常， 腦血管發生瘤樣改變。在腦血管意外中顱內動脈瘤的發生率僅低于高血壓腦出血和腦血栓[1]。動脈瘤應在患者術前進行全方位評估， 制定詳細的術中策略， 并聯合術后康復護理等多方面努力， 為患者達到最好的治療效果。顱內動脈瘤的主要治療方式為外科手術治療， 包括血管內介入術和開顱動脈瘤夾閉術， 在開顱手術中動脈瘤破裂是手術高風險因素[2]。動脈瘤術中破裂的相關預防措施及危險因素成為臨床中討論的熱點領域， 為了降低術中顱內動脈瘤的破裂， 改善患者術后生活質量本次研究對本院治療病例資料進行回顧性分析， 現將顱內動脈瘤術中破裂危險因素及預防措施報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2017年10月收治的顱內動脈瘤患者50例， 其中男24例， 女26例;年齡27～73歲， 平均年齡43.2歲;未破裂動脈瘤10例， 破裂動脈瘤40例。所有患者首發癥狀為自發性蛛網膜下腔出血， 根據Hunt-Hess分級標準對患者進行分級：Ⅰ級患者13例， Ⅱ級患者12例， Ⅲ級患者10例， Ⅳ級患者15例。動脈瘤直徑<10 mm的患者34例， 動脈瘤直徑在10～15 mm的16例。動脈瘤位置分布：前交通動脈瘤19例、頸內動脈瘤8例、后交通動脈瘤9例、大腦中動脈瘤9例、基地動脈瘤5例。動脈瘤形狀分布：囊狀動脈瘤22例、不規則動脈瘤9例、分葉動脈瘤19例。

1. 2 手術方法 50例患者均采用改良翼點入路手術方法治療[3]， 在顯微鏡觀察下將動脈瘤進行分離并夾閉。在術前對患者進行血管造影仔細評估患者CT血管造影（CTA）結果， 對動脈瘤的位置、角度、大小進行測量， 采用手術入路方式對動脈瘤形態進行觀察， 判斷瘤頂與周圍血管關系， 為手術提供參考數據。術中置入腰大池引流管對腦池腦脊液進行釋放， 用血壓控制和調節麻醉深度等方式降低患者顱內壓。術中動脈瘤破裂后， 收縮壓70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 對頸內動脈進行壓迫臨時阻斷瘤動脈的出血速度， 利用雙吸引器清理手術視野的血液， 對動脈瘤進行分離并夾閉， 可進行電凝破口處理， 采用部分夾閉或不全夾閉再瘤動脈方式搶救患者。

1. 3 觀察指標 觀察分析患者的臨床療效。術后對患者進行6個月隨訪， 根據GOS評分對患者療效進行預后評價[4]， 分為預后良好、重度殘疾、死亡3個等級。

2 結果

術后出現動眼神經麻痹患者12例（24.0%）， 出現肢體運動障礙患者10例（20.0%）， 對側肢體完全癱瘓3例（6.0%）， 不全性失語患者5例（10.0%）。根據GOS評分評估， 預后良好患者38例（76.0%）， 重度殘疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。術后對患者進行6個月隨訪， 重度殘疾6例患者中有1例患者因肺部并發癥死亡。

3 討論

顱內動脈瘤在進行夾閉術中容易發生破裂， 顱內動脈瘤位置不同、解剖結構復雜、瘤體方向等均是發生破裂的原因。術中顱內動脈瘤的破裂為顯微外科手術帶來了難度， 相關報道稱在術中顱內動脈瘤破裂發生率在20%左右。顱內動脈瘤是神經外科中較常見的急癥， 是因局部血管發生異常， 腦血管發生瘤樣改變。顱內動脈瘤夾閉手術對于手術醫生的技術有較高要求， 年手術例數較少的醫院術中難度和風險也隨之增加[5]。動脈瘤應在患者術前進行全方位評估， 制定詳細的術中策略， 并聯合術后康復護理等多方面努力， 為患者達到最好的治療效果。動脈瘤術中破裂的相關預防措施及危險因素成為臨床中討論的熱點領域， 為了降低術中顱內動脈瘤的破裂， 動脈瘤夾閉手術的風險與動脈瘤形態和手術角度有關。術前采用CTA重建顱內動脈瘤三維情況十分必要， 可通過多角度多方位觀察動脈瘤及周圍血管關系， 并通過反復模擬入路觀察動脈瘤。術前常規全腦血管造影所提供的動脈瘤正位和側位影像， 在開顱時會因頭位旋轉原因導致動脈瘤與相鄰血管關系發生變化。在術前可根據3D全腦血管造影圖像模擬手術入路， 對原始數據進行整合， 判斷動脈瘤在手術視野中的方向及周圍血管關系， 有效減少動脈瘤破裂的發生幾率[6]。顱內動脈瘤手術時機也是關系顱內動脈瘤術中破裂的危險因素。美國卒中協會指南推薦應盡早對動脈瘤進行血管內栓塞或夾閉手術， 降低發生破裂出血的危險， 拖延手術時間會為手術增加難度， 并且隨著水腫的消退顱內動脈瘤發生再次出血的風險也會隨之增加。研究顯示， 動脈瘤手術應早發現早治療， 對于術中顱內壓過高患者， 可采用多腦池釋放腦脊液來降低患者顱內壓， 換取更多的手術空間。也可通過穿刺顳角和腦室釋放腦脊液降低顱內壓， 如術中操作不熟練可在術前在腰大池留置管， 術前釋放腦脊液。但在顱內壓未降低時不推薦強行暴露動脈瘤， 顱內高壓會增加動脈瘤破裂的可能。本次研究患者為本院2016年1月～2017年10月收治的顱內動脈瘤患者50例， 對患者臨床資料進行回顧性分析， 分析顱內動脈瘤術中破裂危險因素及預防措施。研究結果顯示， 術后預后良好患者38例（76.0%）， 重度殘疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。顱內壓降低不但能夠換取手術空間， 還能降低手術難度， 對動脈瘤充分暴露， 減少牽拉等動脈瘤破裂的可能性。動脈瘤發生破裂后會直接影響患者預后和生存， 應盡量避免術中動脈瘤破裂[7-10]。術中對患者血壓進行控制可有效預防動脈瘤的破裂， 一般血壓控制在60～120 mm Hg為佳。顱內動脈瘤術中破裂后分為3個階段較為關鍵：分離動脈瘤前、分離動脈瘤中、夾閉動脈瘤。術中處理動脈瘤與術者的心理素質和臨床經驗有關， 操作難度較大， 遇到動脈瘤破裂情況， 應采取降低血壓或在動脈瘤破裂出血減少進行夾閉， 可減少因腦出血產生的術后并發癥。綜上所述， 顱內動脈瘤術中發生破裂時應根據不同破裂原因、破裂時期采取相應的處理方式， 積極搶救患者改善患者預后。

參考文獻

[1] 謝萬福， 王佳， 李傳坤， 等， 顱內動脈瘤術中破裂的危險因素及預防措施， 臨床神經外科雜志， 2014， 11（3）：181-182.

[2] 毛希宏， 唐太昆， 李建輝， 等. 顯微夾閉術中顱內前循環動脈瘤破裂的預防與處理. 中華神經外科疾病研究雜志， 2011， 10（3）：256-259.

[3] 姜斯超， 王勇. 顱內動脈瘤術中破裂的危險因素及防治策略. 中國腦血管病雜志， 2011， 8（3）：155-159.

[4] 龍霄翱， 陳兵， 陳立一， 等. 破裂性顱內動脈瘤介入術中再破裂的危險因素分析及應急處理. 中華神經醫學雜志， 2011， 10（2）：169-174.

[5] 姜興明， 李永利. 動脈瘤外科治療的臨床研究. 中華神經醫學雜志， 2010， 9（10）：984-986.

[6] 官衛， 楊常春， 周建軍， 等. 急診手術治療大腦中動脈動脈瘤破裂合并腦內血腫. 臨床神經外科雜志， 2011， 8（6）：307-308.

[7] 廖興勝， 肖紹文， 張超元， 等. 腦前循環動脈瘤破裂早期的顯微外科手術治療. 中華神經醫學雜志， 2010， 9（10）：978-980.

[8] 潘奇， 劉建民， 許奕， 等. 顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血危險因素分析. 介入放射學雜志， 2010， 19（2）：95-100.

[9] 王立君. 顱內動脈瘤術中破裂的危險因素分析. 中國腦血管病雜志， 2006， 3（8）：369-372.

[10] 李衛， 李宗正， 王峰， 等. 顱內動脈瘤術中破裂危險因素分析. 中華神經外科雜志， 2009， 25（6）：545-548.

[收稿日期：2018-09-28]