批判性思維視野下醫學史教育的兩個視域及其課程實現

史偉

摘 要 批判性思維是全球醫學教育改革強調醫學衛生人才應具有的核心能力之一。醫學史教育是培養批判性思維重要的途徑和方式，其存在兩個相互聯系又相互區別的視域：醫學科技史與醫學社會史。辯證處理兩者關系對培養醫學生批判性思維至關重要。當前我國醫學院校普遍開設的“醫學史”課程偏重醫學科技史，注重醫學科學及醫療技術的發展變化。但科技發明并非產生于“社會真空”，其總要受到當時醫療制度、醫學思想、醫療習俗乃至整個時代社會環境等因素的影響。這些“醫學社會史”的內容在當前我國醫學院校受到較為普遍的輕視甚至忽視，課程規劃亟待落實，這是培養醫學生批判性思維的必要途徑。

關鍵詞 批判性思維 科技史 社會史 醫學史教育 課程實現

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.01.019

Abstract Critical thinking is one of the core competencies of medical and health professionals in the global medical education reform. Medical history education is an important way and way to train critical thinking. There are two interrelated and different perspectives： the history of medical science and technology and the history of medical society. Dialectical treatment of the relationship between the two is very important to cultivate medical students' critical thinking. Currently， the course of "medical history" in medical colleges and universities in China lays particular stress on the history of medical science and technology， and pays attention to the development and changes of medical science and technology. However， scientific and technological inventions are not produced in the "social vacuum"， and they are always affected by the medical system， medical thought， medical customs and even the social environment of the whole time. The contents of these "medical social history" are generally ignored or ignored in the medical colleges and universities of our country at present. The curriculum planning needs to be implemented urgently. This is a necessary way to train the critical thinking of medical students.

Keywords critical thinking； history of science and technology； social history； medical history education； curriculum realization

醫學模式從“生物”轉向“生物心理社會”后，推動醫學人文教育逐漸得到各國醫學教育界的重視。作為醫學人文教育的重要內容，醫學史在歐美國家得到普遍重視，[1]在醫學生人文素質過程中起到了重要作用。但作為兼具自然與人文社會雙重屬性的科學，醫學史在我國當前醫學院校課程講授中并未呈現完整面貌，其實際上是醫學科技史，即科技史意義上的醫學史。隨著全球醫學教育改革的深入，偏重醫學科技的醫學史教育愈加難以滿足未來醫學衛生人才批判性思維培養的要求。作為未來醫學衛生人才的核心能力之一，批判性思維要求醫學衛生人才不僅能從技術角度，也能從社會的角度對面臨的醫療衛生問題進行全面的思考和評價，從而對醫療行為的豐富內涵和多重意義具有全面認識。因此，如何從科技與社會兩個視域講授醫學史課程是當前醫學史教育迫切需要反思與改變的地方。

1 批判性思維視野下當前醫學史教育的偏頗及不適

批判性思維是全球醫學教育改革提倡未來醫學衛生人才必備的核心能力之一，被賦予了重要的社會價值：“大學和其他高等教育機構應當培育批判性思維的風氣。這將有助于發動群眾、尊重科學、推崇道德，開啟真正的社會變革。”從思維品質看，批判性思維應當具有清晰、精確、邏輯嚴謹等特征；從思維層次看，批判性思維不僅應是理性思考，亦應當價值判斷；從思維內容看，批判性思維既包括思維技能，也應當包括思維傾向。結合醫學衛生人才培養，批判性思維要求醫學衛生人才不僅能從技術上分析醫療問題，也應能對醫療問題進行價值判斷，進而尋求解決問題的合適途徑。

批判性思維培養對醫學人文教育提出了更好的要求。作為醫學人文教育的重要構成，醫學史教育是醫學衛生人才批判性思維培養的一條重要途徑。正如1948年阿克奈特所言：“在預科學生培養過程中，醫學史價值無法高估，但醫學史是目前少數具有如下功能的人文學科之一：這些學科能夠平衡二十多年來教育的物化傾向，能中和那種使學生將人視為動物的學習方法。”[2]因此，醫學史教育不僅需要為醫學生提供清晰完整的醫學科技發展的歷史圖景，也需為醫學生展現在漫長的歷史發展過程中，醫學與社會、醫學與文化、醫學與倫理等之間始終存在的互動關系，以及人（醫者、患者）在這種互動情境中的心態。技術、社會、人共同參與構成的多維多層的歷史圖景才是醫學史教育應提供給醫學生的完整醫學史。醫學生從這樣的醫學史中不僅能了解和掌握醫學知識的積累史和臨床技能的演進史，也能感受歷史中的人類面對疾病的威脅時表現出來的惶恐與無助，也能看到每一次醫學進步帶給人類社會的希望和光明，當然也有困惑和迷惘。在醫學史提供這樣的完整歷史圖景中，醫學生能夠學習到冷靜、客觀、理性、全面地分析醫學問題、辨析醫學現象、探討醫學發展的意義。但當前我國中西醫學史教育依然圍繞古代的名醫、病理、藥理、臨床診案及醫藥文獻整理來進行，一般很少涉及社會史、政治史、文化史、思想史，即便涉及，也是論述社會、政治、文化、思想等對醫學發展的影響。這雖然有利于醫學生加強對專業知識及相關專業的背景知識的理解，適合專家型醫學衛生人才的培養，但就培養具有批判性思維的適應未來全球衛生形勢的醫學衛生人才而言，這些顯然是不夠的，難以滿足未來全球衛生形勢的需求，難以達到全球醫學教育改革提出的醫學衛生人才培養要求。

2 從科技到社會：醫學史教育應當展現的兩個視域及其特征

完整的醫學史教育應當具有兩個基本視域。一是作為科技史的醫學史，其應為醫學生展現醫學科學發展的歷史圖景及其所受社會因素的影響；二是作為社會史的醫學史，其應重視醫學發展與社會變遷的互現及互動，進而展現在這種互現與互動中人的掙扎與選擇，以此充分了解社會與人性的復雜性。因此，從科技史視域中的醫學史到社會史視域中的醫學史，從簡到繁，從點到面，從技術到社會，逐步展開醫學發展歷程中紛繁復雜的層次及面向，將有助于醫學生不同的立場、多角度地了解和探討醫學發展的價值和意義。

2.1 作為科技史的醫學史：科技進步與醫學發展的技術上限

醫學以病人及疾病為主要研究對象，而身體則是兩者共同的載體。了解身體遂成為醫療及醫學研究的基礎。回溯中外醫學發展史，可知東方與西方開辟了兩條完全不同的醫療及醫學路徑。中國因為一支獨大的文化傳統根深蒂固，身體承載著眾多的政治、文化、社會意義，這導致重分析的解剖學在中醫學中沒有地位，更遑論發展；整體論指引下的中醫因之受到古代科技影響甚微。[3]在醫學理論既定不變的前提下，中醫千年的發展則是實踐經驗的不斷積累，極為豐富，這亦是人類醫學史上的寶貴遺產。此外，中國傳統醫學始終保留巫醫不分的特征，其甚至出現在中國歷史上第一次官方正式成立的醫學教育分科體系中。唐代醫學教育承繼南北朝醫學教育發展之成果，第一次將其系統化制度化，正式設立湯藥、針灸、咒禁、導引等四科，以此作為培養醫學生的學科體系。其中湯藥、針灸當屬中醫科學范疇，導引類似今日之氣功，但咒禁以今日眼光來看，無疑屬于“封建迷信”，但考慮到傳統社會的認知水平等客觀因素，其也應視為一種被社會接受的醫療手段。這使中國傳統社會官方認可的醫學教育分科體系體現出巫醫不分的特征。唐代著名藥學家孫思邈《千金翼方》中也有關于湯藥、針灸、咒禁、導引和符印的記載，多出的“符印”則更增加了巫醫在傳統醫學中的作用。由此，中國傳統醫學或可稱之為“文化醫學”，其始終與中國傳統文化高度融合，科技理性因此難入其中。也因此，中國傳統文化的高度決定了中國傳統醫學的高度。

與之相反，西方醫學盡管也曾因宗教等文化因素影響而視身體為禁臠，但跨越歐亞非的地中海世界文明能夠多元交融，其對醫學的影響則是人體解剖逐漸被社會所接受，由此極大促進了醫學研究及醫療水平的提升。如13世紀人體解剖便在意大利薩勒諾成功進入大學醫學教學，而當時的記載也幾乎沒有教會反對人體解剖的內容。16世紀的維薩里極大地推動了解剖學的發展，17世紀威廉·哈維的血液循環理論推動了人體生理學發展。上述醫學領域的新成就推動了醫學成為科學。值得注意的是，西方醫學與自然科學聯系密切，這一特征使得物理、化學、生物學等自然科學的巨大進步成為醫學成為科學的知識動力。

物理學大發展使同時代的醫學家深信人體也可視為一架精確的機械，化學在醫學研究中運用則讓醫學家認為“化學就是生命的關鍵”。18世紀以來的近現代科技進步則對醫學科學發展有著更為深遠的影響。1881年微生物學家巴斯德發明了人類歷史上第一支疫苗，拉開了人類用各種疫苗預防和控制傳染病的序幕。十九世紀化學藥物大都誕生于德國，這與當時德國化學研究的一枝獨秀是分不開的。1895年，倫琴發現X射線，為20世紀的醫學發展奠定了基礎，英國著名外科醫生托馬斯·亨利將之稱為“診斷史上的一個最大的里程碑”。除X光外，二十世紀發明的CT、核磁共振等醫療技術的出現極大提高了醫療檢驗和診斷的準確性，青霉素等抗生素藥物的發明則為治愈急性傳染病提供了有效的治療手段，維生素的發現則為營養缺乏病的防治提供了保障。可以說，時至今日，醫學科學在臨床與實驗兩個層面都因科學技術的巨大進步而得到飛速發展。縱觀西醫發展歷程，科學技術對西醫進步至關重要；與此相應，科學技術發展的高度就決定了西醫發展的高度。

2.2 作為社會史的醫學史：在崇高責任和卑微地位中躑躅的傳統醫者

在科技史視域中，科技水平無疑決定了醫學發展的可能和技術上限，醫學科技的發展歷程是核心內容。在社會史視域中，醫學史的重心則應放在醫者及其身處的社會。

無論中外，在科技與醫學聯系遠不如今日密切的古代社會，醫療診斷帶有較大的偶然性和不確定性，加上巫術、咒禁等一些超自然手段也別視為醫療手段，這導致傳統醫者的社會聲譽比較底下。這使古代社會在生命的可貴與滯后的醫療之間表現出了某種程度上的分裂，即對醫者的態度為“重其事但輕其人”。在中國傳統社會，醫者位居百工之列，社會地位十分低下，雖有個別醫術高超、醫德高尚的醫者，如扁鵲、華佗、孫思邈、李時珍等得到時人及后人的贊譽，但仍然難以扭轉傳統醫者的社會地位。兼之中國傳統醫學始終具有巫醫不分的特征，更使世人對其評價不高。即使以醫術水平較高御醫而言，嚴格限制的官階遷轉和品階提升上限的設定，都是傳統社會對醫者社會地位的歧視。但唐宋已降出現的儒醫現象，卻又讓我們看到古人對醫藥事業的重視，畢竟醫療關系生命。這也讓我們看到了傳統醫者身上體現出來的以等級為特征的傳統社會的分裂。而隨著醫學的發展，敉平這種分裂的過程將體現傳統社會向近代社會轉變的程度。

與中國傳統醫學對社會緩慢而微弱的影響相比，西方醫學發展卻對社會有著越來越重要的影響。除了科技進步為醫學發展及其影響增強提高動力外，促進醫療（學）組織的出現則是將這種可能性轉變為現實性的制度因素。這正如蒸汽原理早在羅馬帝國時期就已被人知曉，但蒸汽機帶來的動力革命卻遲至千年之后的17世紀才發生。科學革命雖然極大地促進了醫學發展，但沒有組織化的推動則這些進步難以促成醫學成為科學。醫學成為科學的關鍵是醫療（學）組織的產生、發展及壯大。

一般意義上，科學指發現、積累并公認的普遍真理或普遍定理的運用，已系統化和公式化了的知識。因此，醫學要成為科學必須要將積累的醫學知識系統化、規范化，形成普遍適用的知識體系。在此過程中，一些著名的醫學人物無疑起到了甚為關鍵的作用。如聽診器的發明者雷奈克、建立法國醫院診療標準的路易等法國醫學科學家。但科學基金會與各國醫院等科研組織在推動西方醫學發展成為科學過程中的作用卻容易被人忽視。事實上，沒有這些組織機構的有效運作，我們很難想象上述著名醫學人物能為醫學成為科學做出如此杰出的貢獻。

3 從科技史到社會史：完整視域下的醫學史教育及其教學設計

醫學史教育，首先需要明確兩個理論與歷史視域中的醫學史，即醫學科技史與醫學社會史。根據高等教育規律和我國醫學教育特殊性，醫學史教育教學設計可秉持如下原則：在低年級醫學生教育中可以科技史視域中的醫學史為主，在高年級學生中則以社會史視域中的醫學史為主；需要特別注意的是，要保證醫學史課程的連續性及與醫學倫理、醫學社會學等其他醫學人文學科的關聯性。具體而言，批判性思維視野下的醫學史教育可從內容與形式兩個方向進行重構。

（1）醫學史教育的內容重構。醫學史內容重構亦可分為宏觀和微觀兩個層面。宏觀層面，醫學史的內容編排需要進行結構重構，將醫學科技史與醫學社會史進行有機整合，全面反映醫學科技進步的同時，注重醫學發展對社會變遷的影響。微觀層面，則是對疾病史與醫學科技進行的人文反思，如急性傳染病的此起彼伏引起人們思考人與自然的關系，疾病譜系的變化帶給人們對現代生活方式的思考，科學技術的突飛猛進帶給醫學的倫理倫理困境等。這些內容都可以不同形式編入醫學史教育內容中。

（2）醫學史教育的形式重構。與內容重構相適應，當前醫學史教育的形式也需進行重構。以往以醫學進步為主線的編排形式缺乏對醫學進步的社會環境及其變遷的介紹。特別是近現代醫學的發展離不開近現代科學技術的巨大進步，但另一個重要的問題則是找到兩者結合的動力機制以及其中人的價值。醫學史教育形式重構的目的不僅是有邏輯地展現醫學科學技術的發展史，更重要的則是讓學生知道為何能如此，即其發展過程中制度環境及人文因素的推動作用。

醫學史教育是醫學人文教育的基本構成，是培養未來醫學衛生人才批判性思維的重要途徑。因此，針對當前醫學史教育偏重醫學科技史的偏頗，從內容增加醫療社會史的比重，從形式上合理構建醫學科技史與醫療社會史的結構和比例，是完善醫學史教育體系，發揮醫學史教育在批判性思維培養中的重要作用的當務之急和必由之路。

參考文獻

[1] 劉春雨.中美醫學人文課程比較研究.2012年碩士論文，第25頁.

[2] Jackson M. Medical humanities in medical education，Medical Education，1996（30）：395-396.

[3] 李約瑟.中國科學技術史（第六卷）.生物學及相關技術.北京：科學出版社，2013：127.