醫(yī)保辦公室合理控制醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)踐分析

胥翰林

【摘 要】在醫(yī)院發(fā)展過程中，醫(yī)院醫(yī)保辦公室起到較為關(guān)鍵的作用，其在執(zhí)行相關(guān)工作期間，必須保證工作能夠與國家醫(yī)保政策相關(guān)法規(guī)相吻合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)保資金的有效應(yīng)用，使患者相關(guān)權(quán)益及醫(yī)療需求得到有效保證，使醫(yī)院、社保管理部門及患者的三方利益皆能得到有效維護(hù)。為保證醫(yī)保工作的順利開展，本文針對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)踐進(jìn)行分析，提出醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)合理控制的相關(guān)策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保辦公室；控制；醫(yī)療費(fèi)用；實(shí)踐

【中圖分類號】R248.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

醫(yī)保辦公室是醫(yī)院較為關(guān)鍵的組成部分，若想滿足醫(yī)療患者的相關(guān)需求，醫(yī)保相關(guān)人員必須及時針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行提高，不斷優(yōu)化醫(yī)保管理，如此才能使二者緊密相連，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的合理控制，使醫(yī)院能夠更好的為就醫(yī)患者提供服務(wù)。目前，我國醫(yī)保部門的工作效率及質(zhì)量已經(jīng)得到明顯提升，但醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)問題仍然存在，為此相關(guān)保險部門必須及時對各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，如此才能保證各醫(yī)院實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

1 融合檢查、協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作

若想保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利展開，相關(guān)部門必須及時對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理管控。醫(yī)保費(fèi)用所涉及到的內(nèi)容相對較多，如財務(wù)、信息、護(hù)理、醫(yī)療以及物價等方面，因此科室各部門在溝通方面較易出現(xiàn)問題，針對與此，各部門針對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行及時交流，以便于在發(fā)現(xiàn)問題期間能夠進(jìn)行合理解決。與此同時，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)及時設(shè)立評審機(jī)制，針對工作較為突出的科室及時給予相應(yīng)獎勵，并在評審結(jié)果統(tǒng)計后進(jìn)行發(fā)布，通過各科室對結(jié)果的反饋，對相關(guān)措施進(jìn)行整改，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的有效開展。通過此監(jiān)管模式，能夠使醫(yī)院各科室實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)工作，還能夠較大程度上提高患者用藥和診療的合理性，使醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用得到有效控制。

2 優(yōu)化醫(yī)保審核環(huán)節(jié)

2.1 熟悉醫(yī)保病歷審核流程 在患者就醫(yī)結(jié)束后，需在住院部進(jìn)行出院信息的核對，而后至醫(yī)保辦進(jìn)行相關(guān)審核。在實(shí)際的審核過程中，審核人員應(yīng)及時對醫(yī)保政策進(jìn)行了解，充分按照政策要求執(zhí)行，在核對結(jié)束后直接辦理出院報銷結(jié)算。隨著計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)如今小額住院費(fèi)用已經(jīng)能夠在網(wǎng)上進(jìn)行相關(guān)審核，無需在對病歷進(jìn)行詳細(xì)審閱。若在審核期間，患者對就醫(yī)費(fèi)用出現(xiàn)異議等情況，應(yīng)及時與相關(guān)科室人員進(jìn)行有效溝通，保證最終費(fèi)用存在合理性，最后在進(jìn)行相關(guān)結(jié)算。

2.2 明確醫(yī)保審核重點(diǎn) 醫(yī)保審核人員在進(jìn)行實(shí)際工作過程中，應(yīng)及時對疾病診斷信息及參保人員詳細(xì)信息進(jìn)行核對，保證信息的準(zhǔn)確性及完整性，同時觀察用藥與醫(yī)保藥品目錄是否相吻合，保證自費(fèi)協(xié)議書能夠具備合理性及科學(xué)性。

2.3 合理控制費(fèi)用增長，及時解析醫(yī)保費(fèi)用 醫(yī)保辦公室相關(guān)人員必須對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真解析，保證費(fèi)用的增長情況能夠與實(shí)際情況相符，若核對期間存在任何不合理情況，應(yīng)及時針對此情況查找原因，從而保證醫(yī)保費(fèi)用能夠與實(shí)際相符。如部分患者為了使自身術(shù)后的痛苦能夠得到減少，采用營養(yǎng)液及鎮(zhèn)痛泵等藥品，但此藥品項(xiàng)目并未在醫(yī)保范圍內(nèi)，故導(dǎo)致該患者的自費(fèi)費(fèi)用明顯比其他患者高，針對此類情況，科室之間應(yīng)積極溝通，加強(qiáng)對患者的宣傳，使患者能夠明確醫(yī)保費(fèi)用的詳細(xì)目錄，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降低自費(fèi)比例的目的。

2.4 定期處理信息反饋 醫(yī)保辦公室相關(guān)人員在進(jìn)行病歷查閱時，應(yīng)針對患者實(shí)際情況及病歷內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)核對，與此同時，在信息核對結(jié)束后及時進(jìn)行答復(fù)。若核對期間，病歷與患者實(shí)際情況皆較為復(fù)雜，那么相關(guān)人員應(yīng)及時將醫(yī)療文書送往醫(yī)保中心，保證支付環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行。若患者存在拒付的醫(yī)保費(fèi)用，相關(guān)人員應(yīng)及時與醫(yī)生談?wù)搶?dǎo)致此現(xiàn)象的主要原因，保證醫(yī)生能夠?qū)︶t(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行充分了解，進(jìn)而避免在實(shí)際費(fèi)用計算過程中產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用等風(fēng)險。

3 規(guī)范醫(yī)療行為

相關(guān)人員在進(jìn)行醫(yī)保核對期間，應(yīng)對患者身份進(jìn)行及時核對，保證患者身份能夠與醫(yī)保信息相符，避免出現(xiàn)冒名頂替等現(xiàn)象。患者在實(shí)際的就醫(yī)期間，較易出現(xiàn)不合理使用藥物的情況，引發(fā)此情況的主要原因主要為以下幾點(diǎn)，首先醫(yī)生對抗生素的濫用，無論患者就醫(yī)期間是否對此藥物具有相關(guān)需求。其次為藥物與疾病診斷信息的嚴(yán)重不符，再次為醫(yī)生與患者家屬達(dá)成自費(fèi)協(xié)議后，便對患者使用自費(fèi)藥物。以上皆為導(dǎo)致醫(yī)保出現(xiàn)費(fèi)用拒付的主要原因，此原因若無法得到及時解決，將一定程度上增加患者與醫(yī)院的壓力，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。針對與此，相關(guān)人員必須及時對核對環(huán)節(jié)進(jìn)行完善，保證醫(yī)保費(fèi)用能夠與實(shí)際費(fèi)用相符，同時加大對患者的宣傳，使患者能夠及時明確自費(fèi)及醫(yī)保費(fèi)用的相關(guān)項(xiàng)目，并且優(yōu)化醫(yī)生工作環(huán)節(jié)，使其在使用自費(fèi)藥物前與患者形成良好的溝通，使醫(yī)患產(chǎn)生的問題從根本上得到解決。如此不但能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制，還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對患者服務(wù)質(zhì)量的提升。

結(jié)語：綜上所述，醫(yī)保辦公室為醫(yī)院中較為關(guān)鍵的部門，其不但能夠有效保證患者的自身權(quán)益，還能保證醫(yī)院各環(huán)節(jié)的穩(wěn)定運(yùn)行，因此相關(guān)部門應(yīng)不斷針對工作質(zhì)量及效率進(jìn)行提高，細(xì)化費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，使其能夠滿足患者需求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保費(fèi)用涉及內(nèi)容相對較多，同時患者在就醫(yī)期間也較易出現(xiàn)各類情況，針對于此，相關(guān)人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通，使其能夠明確自費(fèi)及醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)目錄，并且嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制要求，保證患者身份能夠與醫(yī)保信息相符，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。

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