髖部骨折術后并發應激性潰瘍并出血的危險因素分析

李儒琳，陳業平，羅逸林

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，嚴重影響患者髖關節功能[1]。手術是治療髖骨骨折的主要方法，但是手術難度較大，手術時間較長。重大手術是應激性潰瘍（SU）的危險因素之一[2]，因此，SU也成為髖部骨折術后常見的并發癥，并且增加了患者的病死率[3]。目前有關髖部骨折術后并發SU并出血的危險因素報道較少。自2016年以來醫院收治髖部骨折患者328例，其中術后并發SU并出血52例，現將髖部骨折術后并發SU并出血的危險因素分析如下，為該類患者術后SU的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2016年1月～2018年3月醫院骨科手術治療髖骨骨折患者328例為觀察對象，其中男性 185例，女性 143例，年齡 48～92（78.6±10.2）歲。所有患者均由經驗豐富的骨科醫師進行髖骨骨折手術治療，術后住院期間并發SU并出血52例。術后SU并出血的診斷根據嘔血、黑便等臨床表現及胃鏡檢查確診，診斷標準符合文獻[2]中SU并出血的診斷標準。

1.2 資料收集 從2016年1月～2018年3月出院病例中，以“髖部骨折”為主要診斷名稱進行病例資料收集，納入標準：（1）髖部骨折診斷及骨折原因、部位、類型明確；（2）經手術治療，并且手術方式、手術及麻醉時間記錄完整；（3）病歷資料完整。排除標準：（1）術中或術后 24 h 內死亡者；（2）雖出現嘔血或黑便臨床表現，但未經胃鏡證實SU并出血者；（3）除髖部骨折外，合并嚴重顱腦損傷或其他致命性損傷者。

1.3 觀察指標 查閱患者病歷資料，觀察以下指標：（1）年齡（＜65 歲、≥65 歲）；（2）性別（男性、女性）；（3）伴發疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死）；（4）是否應用阿司匹林、抗凝劑或非甾體抗炎藥；（5）既往是否有消化性潰瘍病史；（6）骨折部位（股骨頸、股骨粗隆間）；（7）骨折原因（碰摔、交通傷、墜落傷）；（8）手術方式（髖關節置換、內固定）；（9）手術麻醉時間（＜2 h、≥2 h）；（10）是否合并急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙；（11）機械通氣≥48 h。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件分析，以是否發生SU并出血為因變量（是=1，否=0），各危險因素為自變量進行統計學分析。單因素下患者術后SU并出血的發生率比較采用χ2檢驗，進行單因素分析。經單因素分析篩選出有意義的變量納入多因素回歸模型，進行逐步Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析發現，年齡≥65歲、長期應用阿司匹林/抗凝劑或非甾體抗炎藥、既往有消化性潰瘍、交通傷、手術麻醉時間≥2 h、合并急性腎功能衰竭/肝功能衰竭/急性呼吸窘迫綜合征/凝血功能障礙以及機械通氣≥48 h是髖部骨折術后并發SU并出血的危險因素（P＜0.05，表1）。

2.2 多因素分析 將經單因素分析篩選出有統計學意義的變量納入多因素回歸模型，進行二分類逐步回歸分析,結果發現，合并急性腎功能衰竭/肝功能衰竭/急性呼吸窘迫綜合征/凝血功能障礙、長期應用阿司匹林/抗凝劑或非甾體抗炎藥、既往消化性潰瘍病史、機械通氣≥48 h為術后并發SU的危險因素（表 2）。

3 討論

SU是機體在各種急性應激狀態下出現的胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可出現消化道出血或穿孔等[2]。骨折術后并發SU的發生率目前尚無確切統計，孫世娟[4]報道了256例骨折患者術后并發SU 12例，發生率為4.69%。本研究中，髖部骨折術后并發SU并出血的發生率為15.89%，高于上述文獻報道，這可能是由于髖部骨折多見于老年人，并且手術難度較大，從而SU并出血的發生率較高[1，3]。

表1 髖部骨折術后并發SU的危險因素單因素分析

表2 多因素回歸分析結果

文獻報道，合并急性肝腎肺功能衰竭、凝血機制障礙、長期大量服用非甾體類抗炎藥、機械通氣超過24 h、有消化性潰瘍病史及器官移植是SU合并出血的危險因素[2]。本研究除了除了考慮上述因素外，還增加了患者年齡、性別、合并基礎病以及髖部骨折的類型、原因、手術方式及時間等因素。單因素結果分析，除了文獻報道的SU危險因素外[2]，年齡≥65歲也是髖部骨折患者術后并發SU的危險因素。這可能是由于老年患者基礎病較多，并且消化道黏膜防御功能減弱[5]。另外，單因素分析還發現，不同骨折原因中，交通傷患者術后SU的發生率較高。這可能是由于交通傷造成的傷害更加嚴重，對患者應激的影響更加明顯。此外，手術麻醉時間≥2 h也是髖部骨折術后并發SU的危險因素，因為手術和麻醉本身可增加患者的應激反應。多因素分析發現，合并急性腎功能衰竭/肝功能衰竭/急性呼吸窘迫綜合征/凝血功能障礙、長期應用阿司匹林/抗凝劑或非甾體抗炎藥、既往消化性潰瘍病史、機械通氣≥48 h是髖部骨折術后并發SU的獨立危險因素，與魏俊吉等[6]研究結果相似。

綜上所述，髖部骨折術后并發SU并出血的危險因素較多，對含有上述危險因素的髖骨骨折患者應重視術后SU的預防，術后應嚴密觀察有無嘔血、黑便等表現，及早應用質子泵抑制劑預防SU的發生。